肩凝癥臨床路徑.doc

.針灸一科2016年2月質(zhì)控會議記錄會議時間：2016.02.18會議地點：醫(yī)師辦公室主持人：參加人員：會議主題：全科培訓(xùn)肩凝癥臨床路徑、制定落實方案會議內(nèi)容：1、 肩凝癥（肩關(guān)節(jié)周圍炎）路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD 編碼：BNV262） 西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 編碼：M75.011）（二）診斷依據(jù)。1疾病診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 肩周炎，全稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎， 發(fā)病年齡大多40歲以上，女性發(fā)病率略高于男性，且多見于體力勞動者。由于50歲左右的人易患此病，所以本病又稱為五十肩。肩周炎祖國醫(yī)學(xué)稱之為“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“五十肩”、“肩凝證”等，是以肩關(guān)節(jié)疼痛為主，先呈陣發(fā)性酸痛，繼之發(fā)生運動障礙的一種常見病、多發(fā)病。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致。(2)好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病。(3)肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙。(4)肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的扛肩現(xiàn)象。(5)線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長，病程一般在1年以內(nèi)，較長者可達到1-2年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩部疼痛：起初時肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢(特別是肘部)擴散。(2)肩關(guān)節(jié)活動受限：肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯。(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。(4)壓痛：多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。(5)肌肉痙攣與萎縮：三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀。(6)X線及化驗室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。實驗室檢查多正常。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。2疾病分期（1）粘連前期：肩周部疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。（2）粘連期：肩痛較輕，酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴重。（3）恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動改善。3證候診斷 肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床常見證候： 風(fēng)寒濕痹證: 肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀證：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。 氣血虧虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。（三）治療方案的選擇 1診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時間為14 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合肩凝證（TCD 編碼為：BNV262）和肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 編碼為：M75.011）。2疾病分期屬于粘連前期、粘連期者。3患者同時具有其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4肩部骨折未愈合者，不進入本路徑。（六）檢查項目1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝腎功能、血脂、血糖、風(fēng)濕（3）胸片、心電圖（4）肩關(guān)節(jié) X 線檢查2可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如肩關(guān)節(jié)MRI等。（七）治療方法1針灸療法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷。配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：（1）溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用23個腧穴實施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。（2）電針刺激：選用華佗牌SDZ-電子針療儀。得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強度52mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低），留針至30分鐘。（3）拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐1-3只，留罐10-15分鐘。若瘀滯嚴重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔罐1-2只，留罐10-15分鐘。（4）穴位注射：選取以上穴位1-3個，用香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一療程。（5）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（6）還可采用針刀療法、腹針療法、火針療法等。2、傳統(tǒng)推拿手法治療：（1）初期取坐位，立其患側(cè)，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌袞法或一指禪法推施于肩關(guān)節(jié)周圍，約5分鐘。取坐位，家人用拇指端點按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩貞、天宗穴各1分鐘，以有酸脹感為度。（2）粘連期除使用上述兩法外，再選擇下列按摩療法：取坐位，用雙手抱托其肘部作內(nèi)收、外展、上舉、后伸等被動動作，反復(fù)進行2分鐘。取坐位，站其患側(cè)，外展其上肢，以其肩關(guān)節(jié)為軸作環(huán)狀旋轉(zhuǎn)運動，順時針、逆時針各30次，幅度逐漸加大。取坐位，立于患肢側(cè)，略下蹲，將患肢伸直搭于自己肩上，雙手抱病肩，兩手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，來回旋轉(zhuǎn)揉動三角肌、腋下諸肌、大圓肌、胸大肌、胸小肌外側(cè)端，并慢慢上抬患臂，每次3分鐘。患者粘連明顯，經(jīng)治療無明顯改善者，可送手術(shù)室局麻下行肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)。3辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）、風(fēng)寒濕痹證主癥：肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感，得溫減輕，夜間及受寒后疼痛明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。治則：驅(qū)風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)方用烏頭湯加減，藥物如下：羌活12麻黃10桂心6秦艽12當(dāng)歸10川芎12炙甘草5海風(fēng)藤30桑枝15白芍20烏頭6黃芪20用法：每日一劑，溫服，可加服大活絡(luò)丸一粒中成藥針劑使用：予血塞通0.4g或燈盞花素40mg加入0.9%NS中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天。（2）、氣滯血瘀證：主癥：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，肩關(guān)節(jié)活動受限，肩關(guān)節(jié)間隙廣泛壓痛，肩關(guān)節(jié)外展上舉、外旋、后伸、后背上抬動作受限，嚴重者不能做脫衣、梳頭、洗臉等動作舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。治則：活血化瘀，行氣止痛方用桃紅四物湯加減，藥物如下：桃仁15 紅花6 川芎10 當(dāng)歸10赤芍15 乳香10 沒藥12 五靈脂15香附10 制草烏10 郁金10 三七粉6雞血藤30 用法：每日1-2劑，水煎溫服。中成藥針劑使用：予血塞通0.4g或疏血通4ml加入0.9%NS或5%GS250ml中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天。（3）、氣血虧虛證主證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉發(fā)僵或拘攣，并可有肩背部酸痛，上肢無力，屈伸不靈，神疲乏力，嚴重見全身發(fā)緊或肌塊麻木等，伴頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒?，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。治則：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛方用黃芪桂枝五物湯加減，藥物如下：黃芪15、生姜15克、桂枝9、當(dāng)歸9、川芎9、白芍9、白術(shù)9、細辛5克、秦艽9克、防風(fēng)9克、炙甘草6克。中成藥針劑使用：予血塞通0.4g或疏血通4ml加入0.9%NS或5%GS250ml中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天。4康復(fù)療法(1)急性期或早期最好對病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾懸吊，并對病肩做熱敷、理療或封閉等治療。 (2)慢性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。這時以功能鍛煉和按摩為主，配合理療進行治療。肩周炎康復(fù)治療的方法主要是醫(yī)療體操: 體操練習(xí)：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復(fù)用力向上舉，盡量向頭后部延伸；在體后，雙手握棒，用力向上舉。 手指爬墻練習(xí)：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中指貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運動。 患側(cè)手臂上舉，反復(fù)摸后腦勺；病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果患側(cè)手臂活動不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。5、其他療法：采用電腦中頻、激光治療、微波治療、超短波、直流電中藥離子導(dǎo)入等、紅外線治療、小針刀治療（八）療效評價標(biāo)準(zhǔn)治愈：肩部疼痛活動受限癥狀消失或大部消失，對日常生活無明顯影響。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及活動受限部分消失，對大部分日常生活無影響。 無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重者（九）有無變異及原因分析1治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。2因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。針灸一科2016年2月質(zhì)控會議記錄會議時間：2016.02.25會議地點：醫(yī)師辦公室主持人：馬良志參加人員：會議主題：學(xué)習(xí)2016年1月督辦單并提出整改措施會議內(nèi)容：一、2016年1月督辦單內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)問題：1.郭兮艾，342343，對輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)缺少分析2.高艷華，342871，現(xiàn)病史缺少與鑒別有意義的陰性癥狀3.劉軍臣，342616，主訴與現(xiàn)病史描述不一致4.于會龍，342132，“糖尿病”“高血壓”診斷欠規(guī)范臨床路徑實施情況：科室實施臨床路徑病種病人總數(shù)為69例，入組人數(shù)23例，入組率為33.33%。藥物使用情況：全科輔助用藥藥占比52.87%，中藥飲片使用率96.84%,非藥物療法使用率為100%。門診醫(yī)技組檢查情況：門診：門診醫(yī)師：馬良志門診號：10171941無用法用量，應(yīng)寫明具體的用法用量。二、整改措施1.規(guī)范病歷書寫1.1加強現(xiàn)病史書寫，掌握優(yōu)勢病種及臨床路徑病種的鑒別，并體現(xiàn)在現(xiàn)病史中。1.2寫病歷要求細心、認真、嚴謹，與病情一致，前后一致。1.3病程書寫及時、完善，對輔助檢查異常進行分析。1.4學(xué)習(xí)并規(guī)范“糖尿病、高血壓病、冠心病”等內(nèi)科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2. 規(guī)范用藥2.1依據(jù)優(yōu)勢病種診療方案及臨床路徑實施方案規(guī)范用藥，病種外用藥規(guī)范會診，及時記錄并補充診斷。2.2輔助用藥占比指標(biāo)為53%，上月為52.8