醫(yī)師醫(yī)療行為規(guī)范.doc

新樂(lè)市醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范（醫(yī)療線(xiàn)）醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范第一條：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及我院的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守職業(yè)道德，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)院榮譽(yù)，全心全意為患者服務(wù)。第二條：醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)完成與自己職務(wù)、職稱(chēng)相適應(yīng)的醫(yī)療、醫(yī)技、衛(wèi)生保健、疾病防治、醫(yī)療行政等各項(xiàng)工作。醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)完成援助性醫(yī)療工作及緊急情況下須承擔(dān)的醫(yī)療工作。第三條：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在自己的專(zhuān)業(yè)職權(quán)范圍內(nèi)從事醫(yī)療工作，遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及操作規(guī)程。第四條：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中所使用的醫(yī)療器械、儀器、一次性物品必須是醫(yī)院批準(zhǔn)、提供的物品，不得擅自使用未經(jīng)批準(zhǔn)的上述物品。第五條：醫(yī)務(wù)人員在工作中使用的計(jì)量器具必須符合國(guó)家規(guī)定的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)管理部門(mén)審驗(yàn)合格，不得使用不合規(guī)定的計(jì)量器具。第六條：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中向患者提供的藥品必須是醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)貨的藥品，不得向患者提供未經(jīng)醫(yī)院同意使用的藥品。第七條：醫(yī)務(wù)人員不得在院內(nèi)私自出售各種與醫(yī)療有關(guān)的物品，不得私自向患者及家屬出售各種物品。第八條：醫(yī)務(wù)人員不得利用醫(yī)療工作之便向病人及家屬索取錢(qián)物，不得在醫(yī)療儀器、設(shè)備、藥品等的流通購(gòu)置過(guò)程中收取個(gè)人提成、回扣。第九條：醫(yī)務(wù)人員在下列情況下有向醫(yī)院有關(guān)行政部門(mén)報(bào)告的義務(wù)：1.遇各種危重?fù)尵龋?.須進(jìn)行重大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)及重大技術(shù)變革的新技術(shù)；3.特殊人物就診；4.發(fā)現(xiàn)傳染病疫情；5.發(fā)現(xiàn)重大安全隱患；6.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，可能造成重大醫(yī)療事故的事件；7.發(fā)生重大政治、治安、刑事案件；8.一切有必要向上級(jí)報(bào)告的情況。第十條：遵守醫(yī)院的作息時(shí)問(wèn)，在規(guī)定的工作時(shí)間內(nèi)完成應(yīng)完成的工作，對(duì)擅自離崗造成的相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在自己的工作時(shí)間內(nèi)行使職權(quán)并承擔(dān)責(zé)任。工作時(shí)間指醫(yī)院規(guī)定的正常工作時(shí)間、排班表排出的值班時(shí)間、臨時(shí)指派或被邀請(qǐng)參加的工作時(shí)間、其他章節(jié)規(guī)定的相關(guān)人員必須在場(chǎng)的工作時(shí)間。第十一條：醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接班應(yīng)以書(shū)面交接為主，交班人員應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)交班記錄并向接班人員加以說(shuō)明，經(jīng)接班人員檢查無(wú)誤后簽字，完成責(zé)任轉(zhuǎn)移。第十二條：常規(guī)時(shí)間工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將自己工作中須值班人員解決的特殊問(wèn)題，以書(shū)面形式向值班人員交班，并提出處理意見(jiàn)。第十三條：值班人員在工作遇特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)值班人員請(qǐng)示、匯報(bào)。第十四條：醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)接受繼續(xù)教育，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，使其與自身的職務(wù)、職稱(chēng)相適應(yīng)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在盡可能的情況下支持醫(yī)務(wù)人員提高業(yè)務(wù)及學(xué)術(shù)水平。第十五條：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)化解醫(yī)療糾紛，避免糾紛激化，其上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任協(xié)助解決糾紛，并不留隱患。已激化的糾紛及可能的事故應(yīng)立即向上級(jí)行政主管部門(mén)匯報(bào)。第十六條：醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)偽造、修改各種醫(yī)療文書(shū)，要保持醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)有效性，不得丟失、銷(xiāo)毀醫(yī)療文書(shū)，保持其完整性。電子病歷嚴(yán)禁拷貝、提前書(shū)寫(xiě)、編造及隨意更改書(shū)寫(xiě)時(shí)間。第十七條：醫(yī)療文書(shū)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定實(shí)施，遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷(xiāo)毀病歷，保證其合理性，即病史、體征、輔助檢查與診斷的符合性，檢查結(jié)果與結(jié)論的一致性，診斷與治療的一致性。診斷與治療在時(shí)效上應(yīng)有其及時(shí)性、合理性。第十八條：醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章、制度，出具與患者病情、診療有關(guān)的醫(yī)學(xué)證明材料，醫(yī)師須保證這些證明的真實(shí)、準(zhǔn)確。不得出具與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的醫(yī)學(xué)證明。第十九條：醫(yī)務(wù)人員有向患者解釋病情的義務(wù)，解釋范圍包括：1.患者目前的病情，已確定的診斷及各種檢查結(jié)果；2.患者所患疾病可能帶來(lái)的后果；3.擬向患者實(shí)施的治療措施，實(shí)施這些措施可能帶來(lái)的不利影響及危險(xiǎn)性。第二十條：醫(yī)務(wù)人員在向患者及家屬解釋病情時(shí)，應(yīng)注意其客觀性、準(zhǔn)確性、全面性。避免患者產(chǎn)生不同于醫(yī)師本意的錯(cuò)誤理解，并記錄在案，必要時(shí)請(qǐng)患者簽字以證明其告知義務(wù)的完成。第二十一條：醫(yī)務(wù)人員解釋病情不應(yīng)包括下列內(nèi)容：1.對(duì)患者疾病病因缺乏依據(jù)的推論；2.對(duì)既往醫(yī)療行為仍存在學(xué)術(shù)分歧的評(píng)論；3.單一、武斷的轉(zhuǎn)歸結(jié)果預(yù)測(cè)。第二十二條：不得因熟人等特殊原因而簡(jiǎn)化醫(yī)療程序。第二十三條：需進(jìn)行侵入性檢查或治療、存在潛在危險(xiǎn)的檢查或治療、使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)物品時(shí)，須提前向患者及家屬說(shuō)明并填寫(xiě)知情同意書(shū)，記錄在案并簽字。第二十四條：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好各類(lèi)傳染病卡的填報(bào)及患者轉(zhuǎn)診工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記表。第二十五條：醫(yī)務(wù)人員在臨床醫(yī)療工作中應(yīng)認(rèn)真遵守抗菌素的使用原則。第二十六條：對(duì)需進(jìn)行手術(shù)、侵入性檢查或治療、輸血或血液制品的患者，應(yīng)提前做HIV、梅毒、肝功等相關(guān)檢查。第二十七條：診療初診各項(xiàng)檢查治療完成后需要進(jìn)一步確定診斷的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行可能檢查并將檢查結(jié)果記錄在案。第二十八條：病歷討論、個(gè)人診療意見(jiàn)的發(fā)表、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的指導(dǎo)應(yīng)僅限在醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部進(jìn)行，以免引起患者及家屬的誤解，造成醫(yī)療糾紛。如因各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不慎而造成此類(lèi)糾紛，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。第二十九條：在患者及其家屬面前，禁止醫(yī)務(wù)人員相互指責(zé)、詆毀或進(jìn)行帶有貶低他人、抬高自己的評(píng)論；禁止醫(yī)務(wù)人員發(fā)表有可能造成患者誤解的煽動(dòng)性言論。由此而造成醫(yī)患糾紛、患者診療延誤或影響正常醫(yī)療工作進(jìn)行的，當(dāng)事人應(yīng)對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。第三十條：醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間、科室之間的意見(jiàn)、分歧應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部在有關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)參與下通過(guò)討論、協(xié)商解決，不應(yīng)影響正常的醫(yī)療工作，由此造成患者診療延誤或患者投訴的，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。第三十一條：醫(yī)務(wù)人員要愛(ài)護(hù)醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備、物品、材料，禁止將其帶離醫(yī)院，借用時(shí)應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)。設(shè)施、設(shè)備應(yīng)按其說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用方法使用，損壞時(shí)應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行維修。固定設(shè)備不得搬動(dòng)。物品、材料應(yīng)各盡其用，注意節(jié)約，不得將固定使用的物品、材料挪做它用。第三十二條：禁止隨意改動(dòng)醫(yī)院的各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施，包括電路、水暖、氧氣、負(fù)壓、空調(diào)、電話(huà)、計(jì)算機(jī)等，須改動(dòng)時(shí)應(yīng)提出申請(qǐng)，由專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施。第三十三條：醫(yī)務(wù)人員要保護(hù)自然環(huán)境，愛(ài)護(hù)醫(yī)院的花草樹(shù)木，不得隨意丟棄廢物，特別是損害自然環(huán)境的有害物品。第三十四條：注意防火安全，禁止在防火通道內(nèi)堆放物品，嚴(yán)格管理易燃、易爆物品。 臨床醫(yī)師行為規(guī)范第三十五條：醫(yī)師的責(zé)任1.主管醫(yī)師對(duì)患者的醫(yī)療診治負(fù)有主要責(zé)任，主管醫(yī)師為病房主治醫(yī)師、手術(shù)患者的主刀手術(shù)醫(yī)師、主管麻醉醫(yī)師、門(mén)診接診醫(yī)師、急診醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師、二線(xiàn)值班醫(yī)師及科內(nèi)指派的患者臨時(shí)責(zé)任醫(yī)師。2.主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的全部診療過(guò)程負(fù)責(zé)，有權(quán)監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療活動(dòng)，因下級(jí)醫(yī)師未執(zhí)行主管醫(yī)師指示而造成的醫(yī)療后果由下級(jí)醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任；主管醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示的醫(yī)療行為其后果由上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任。3.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師對(duì)自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，包括：醫(yī)囑、對(duì)下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示、下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示后經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療行為、擔(dān)任術(shù)者的手術(shù)及主要操作者的醫(yī)療操作。對(duì)病歷討論中發(fā)表的觀點(diǎn)不承擔(dān)責(zé)任。4.住院醫(yī)師對(duì)獨(dú)立完成的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。5.進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任由其上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)，未經(jīng)請(qǐng)示的違規(guī)醫(yī)療行為構(gòu)成嚴(yán)重后果的由本人承擔(dān)責(zé)任。 第三十六條：醫(yī)師的基本準(zhǔn)則1.患者病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄并采取相應(yīng)措施。特別須注明其發(fā)生時(shí)間及處理時(shí)間，并追蹤處理后的病情變化。2.為明確診斷，醫(yī)師應(yīng)為患者開(kāi)具必要的檢查申請(qǐng)單，申請(qǐng)檢查項(xiàng)目應(yīng)對(duì)診斷具有必要性、針對(duì)性，以避免漏診。同時(shí)避免重復(fù)的、與診斷無(wú)關(guān)的檢查，堅(jiān)持因病施治。3.醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)各項(xiàng)輔助檢查申請(qǐng)單，將單上所列項(xiàng)目逐一填寫(xiě)清楚并向患者講明檢查的必要性及對(duì)身體可能產(chǎn)生的影響。4.使用有可能出現(xiàn)嚴(yán)重副作用或加重病情的藥物、自費(fèi)藥物、特殊藥物及治療時(shí)，應(yīng)提前向患者說(shuō)明情況，包括：使用必要性、可能發(fā)生的后果、費(fèi)用情況等，將上述內(nèi)容記錄在案、患者簽字。5.患者拒絕接受醫(yī)師提出的檢查和治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)再次向患者講清此檢查和治療的必要性及可能發(fā)生的后果。將上述內(nèi)容記錄于病歷并請(qǐng)患者或家屬簽字。6.患者同時(shí)患多種疾病，因治療其中一種疾病的需要，可能對(duì)其他疾病產(chǎn)生不良后果的，或因多種疾病而不能實(shí)施某一治療的，應(yīng)提前向患者說(shuō)明情況，包括使用的必要性、可能發(fā)生的后果、費(fèi)用情況等，將上述內(nèi)容記錄在案、患者簽字。7.病歷借閱、復(fù)印應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦完手續(xù)后進(jìn)行，并應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。因醫(yī)、教、研等需要借閱病歷的，要填寫(xiě)借閱申請(qǐng)，三日內(nèi)歸還。8.因醫(yī)療及其他原因需封存病歷時(shí)，醫(yī)師應(yīng)帶領(lǐng)患者家屬到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后，在雙方當(dāng)事人及醫(yī)療行政人員在場(chǎng)的情況下按法定程序封存。9.由于很多疾病發(fā)展的不可預(yù)測(cè)性，禁止醫(yī)師對(duì)下一次診療進(jìn)行不負(fù)責(zé)任的武斷性指導(dǎo)或承諾。第三十七條：醫(yī)師有義務(wù)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)章制度出具與患者病情、診療有關(guān)的醫(yī)學(xué)證明材料，醫(yī)師須保證這些證明的真實(shí)、準(zhǔn)確。這些證明材料包括：1.涉及司法程序的醫(yī)療證明材料、病情階段性醫(yī)療鑒定；2.其他診斷證明書(shū)(如出院診斷證明書(shū))、病假建議書(shū)、各種檢查報(bào)告單、病歷摘要等；3.第一類(lèi)證明應(yīng)由申請(qǐng)人持有關(guān)部門(mén)介紹信由住院醫(yī)師以上人員出具，第二類(lèi)證明應(yīng)由住院醫(yī)師以上各級(jí)醫(yī)師出具。第三十八條：轉(zhuǎn)診1.向外院轉(zhuǎn)診僅限于我院技術(shù)力量或醫(yī)療設(shè)備不足，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行有效的檢查、診斷、治療的患者。轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)認(rèn)真審定患者病情是否允許轉(zhuǎn)診并經(jīng)與有關(guān)方面聯(lián)系后方可轉(zhuǎn)診。2.危重及特殊患者轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同，轉(zhuǎn)診前應(yīng)向患者家屬講明轉(zhuǎn)診中可能發(fā)生的危險(xiǎn)并記錄。3.門(mén)診患者轉(zhuǎn)診應(yīng)由科主任或經(jīng)科主任簽字方可開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，注明疾病或可疑疾病、檢查或治療項(xiàng)目，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)簽字后執(zhí)行。第三十九條：醫(yī)囑1.醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午查房后一小時(shí)開(kāi)出，醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚，不得涂改，需更改、撤消時(shí)應(yīng)注明并簽字。2.醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)出并簽字，開(kāi)出后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)師核對(duì)方可執(zhí)行。除搶救或緊急手術(shù)外，不得有口頭醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑須經(jīng)護(hù)士復(fù)讀、經(jīng)醫(yī)師證實(shí)后執(zhí)行。醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)口頭醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一項(xiàng)內(nèi)容。第四十條：門(mén)診工作1.門(mén)診辦公室負(fù)責(zé)日常門(mén)診管理工作，檢查門(mén)診工作中存在的問(wèn)題，傳達(dá)上級(jí)指示，解決門(mén)診醫(yī)療投訴。2.各科門(mén)診要選派主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師以上醫(yī)師出診，從事本專(zhuān)業(yè)兩年以?xún)?nèi)的醫(yī)師不得獨(dú)立出診。3.各科可根據(jù)本科具體情況設(shè)立專(zhuān)科或?qū)２￠T(mén)診，經(jīng)審批后開(kāi)診。4.患者完全不屬本科疾病時(shí)，應(yīng)耐心向患者說(shuō)明情況，將患者轉(zhuǎn)往相關(guān)科室。第四十一條：門(mén)診病歷1. 門(mén)診病歷應(yīng)書(shū)寫(xiě)日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及主要陰性體征、輔助檢查、診斷、治療建議、復(fù)診醫(yī)囑、簽字。初診病歷還應(yīng)包括既往史、家族史。2. 門(mén)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的物理檢查，及時(shí)開(kāi)具輔助檢查申請(qǐng)單，并向患者說(shuō)明檢查的必要性及可能對(duì)患者造成的危害，將上述內(nèi)容記錄于病歷中。醫(yī)療保險(xiǎn)及公費(fèi)醫(yī)療要求填寫(xiě)申請(qǐng)單的檢查項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)。3. 各種檢查報(bào)告單回報(bào)后，應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施并在病歷中記錄。4. 患者初診不能確診的病例，醫(yī)師應(yīng)為患者再次就診時(shí)進(jìn)行必要的檢查。二次就診仍不能確診的病例，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或請(qǐng)其他科室會(huì)診以明確診斷。第四十二條：處方要求1.處方應(yīng)用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡應(yīng)清楚，不得涂改并全名簽字、蓋章。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按有關(guān)規(guī)定權(quán)限開(kāi)具處方。2.處方應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。保證用藥的準(zhǔn)確性、合理性、安全性。3.急診處方當(dāng)日有效，門(mén)診處方3日內(nèi)有效，超時(shí)限處方應(yīng)由醫(yī)師更改日期，重新簽字。4.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)章制度，依據(jù)患者病情合理使用藥物，禁止超范圍、超權(quán)限用藥。5.使用毒麻藥、精神藥物應(yīng)在有關(guān)規(guī)定的權(quán)限范圍內(nèi)，嚴(yán)格按規(guī)定使用，使用此類(lèi)藥物應(yīng)使用專(zhuān)用處方，并注明診斷及患者住址或工作單位。6.兒童慎用有明顯毒副作用的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)向患兒家長(zhǎng)說(shuō)明情況征得同意并簽字后方可使用。第四十三條：專(zhuān)家門(mén)診1.專(zhuān)家門(mén)診出診人員應(yīng)具備副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)，按有關(guān)規(guī)定經(jīng)申報(bào)審批后出診。2.專(zhuān)家門(mén)診應(yīng)按時(shí)開(kāi)診。遇緊急情況不能到位時(shí)，應(yīng)及時(shí)與患者協(xié)調(diào)，征得同意后由同級(jí)醫(yī)師出診。3.專(zhuān)家因故需停診時(shí)，由本人在停診前2日提出申請(qǐng)，門(mén)診辦公室同意后通知停診。4. 專(zhuān)家門(mén)診應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量，不能保證其工作質(zhì)量的專(zhuān)家將被暫停出診資格。第四十四條：急診工作1.急診病歷應(yīng)包括詳細(xì)的病情、各種病因、檢查項(xiàng)目、診斷、查房記錄、會(huì)診記錄、搶救經(jīng)過(guò)、治療措施、交接班記錄等。2.急診醫(yī)師接診后，要準(zhǔn)確記錄患者的就診時(shí)間、病史、檢查情況、處理經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)歸、離院醫(yī)囑等。3.急診首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面負(fù)責(zé)，不得隨意推諉患者。如需會(huì)診時(shí)應(yīng)首先檢查、記錄患者病情并提出會(huì)診目的，向患者講明會(huì)診的意義。可能發(fā)生意外的患者應(yīng)由首診醫(yī)師陪同前往或請(qǐng)相關(guān)科室到床邊會(huì)診，并向會(huì)診醫(yī)師介紹病情。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在仔細(xì)檢查患者后，做出是否屬于本科疾病的判斷，決定是否接收此患者住院并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.凡復(fù)合傷或病情與多科室有關(guān)的患者應(yīng)由主要病情責(zé)任科室負(fù)責(zé)診治，其他相關(guān)科室協(xié)助處理并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，不得相互推諉，遇有主要病情難以確定時(shí)由醫(yī)療行政部門(mén)指定負(fù)責(zé)科室。在此過(guò)程中首診科室負(fù)責(zé)患者搶救及相關(guān)治療。第四十五條：搶救及觀察情況1.遇有疑難、復(fù)雜病例、急診搶救病例時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)立即請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助診治，必要時(shí)請(qǐng)各科主任到場(chǎng)指導(dǎo)搶救，但不得因請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師而延誤搶救，對(duì)不宜搬動(dòng)的患者要就地?fù)尵取?.搶救過(guò)程中，應(yīng)有醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，搶救記錄包括：病史、病情變化、搶救治療經(jīng)過(guò)、病重病危通知及家屬簽字等。3.搶救中，醫(yī)師應(yīng)在患者床旁交接班并在搶救病歷上簽字。4.遇有多科聯(lián)合搶救時(shí)，應(yīng)以主要病情責(zé)任科室為主，相關(guān)科室均應(yīng)派人參加搶救。5.凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發(fā)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，涉嫌司法程序的病例應(yīng)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。6.自動(dòng)離院的急診觀察患者，主管醫(yī)師應(yīng)向其說(shuō)明離院后可能發(fā)生的后果，將其記錄在案、患者簽字。7.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需觀察的患者由急診值班醫(yī)師決定留院觀察，凡涉及搶救又一時(shí)無(wú)法收入院的患者可留院觀察，慢性、惡性疾病病情惡化可暫留院觀察。8.留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)3天，特殊情況可延至7天。9.急診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視留觀患者，遇病情變化時(shí)隨叫隨到，及時(shí)處理。第四十六條：病歷書(shū)寫(xiě)1.住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院病歷的書(shū)寫(xiě)，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診首次病程記錄應(yīng)即刻完成。2.病歷記錄力求通順、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)平行劃在錯(cuò)字字體上，每篇幅出現(xiàn)2次包括2次雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上的應(yīng)立即重新書(shū)寫(xiě)。不得涂改、倒填、剪貼，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名。3.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。4.畢業(yè)不滿(mǎn)一年的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷，畢業(yè)一年后的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄，上述文書(shū)均須按醫(yī)院規(guī)定的統(tǒng)一格式、要求書(shū)寫(xiě)。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審查并簽字。5.病歷中的主要診斷不得缺少，參照病案管理制度和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行單項(xiàng)否決。6.病程記錄，危重及病情變化患者的病程記錄應(yīng)隨時(shí)完成，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少1天記錄一次病程記錄；對(duì)慢性病及病情平穩(wěn)患者至少3天記錄一次病程記錄；每月記錄一次階段小結(jié)。病程記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師檢查提出修改意見(jiàn)并簽字。病程記錄包括：患者的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及簽字等。特殊處理要記錄實(shí)施目的、實(shí)施過(guò)程、實(shí)施時(shí)間、實(shí)施后患者病情變化情況。7.新住院病人要有住院后連續(xù)3天的病程記錄。外科系統(tǒng)患者要有手術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄，各科重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化。8.各種檢查報(bào)告單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼于粘貼單上，未回報(bào)的檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)查找，遺失的結(jié)果應(yīng)及時(shí)查補(bǔ)。出院后回報(bào)的檢查單應(yīng)及時(shí)歸檔入病歷。9.住院醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師一起或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下承擔(dān)對(duì)患者及家屬的告知義務(wù)。病房告知包括：(1)患者病情狀況及疾病診斷；(2)將實(shí)施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方法；(3)治療過(guò)程中可能對(duì)患者帶來(lái)的不利影響；(4)患者可能的預(yù)后結(jié)果；(5)病情變化及危重?fù)尵龋?6)患者可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；(7)需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療；(8)自費(fèi)檢查和自費(fèi)治療項(xiàng)目的費(fèi)用和必要性；(9)血液及血液制品的使用及必要性；(10)住院治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外情況；(11)一切應(yīng)向患者說(shuō)明的情況。上述各項(xiàng)中需填寫(xiě)知情同意書(shū)的，應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)并簽字。第四十七條：病例討論1.下列情況應(yīng)組織病例討論：疑難病例、急危重癥病例、重大手術(shù)病例、具有學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值的病例、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)病例(可能引起醫(yī)療糾紛或可能成為醫(yī)療事故的病例)、死亡病例及其他需要討論的病例。2.院級(jí)病例討論包括全院或多科參加的病例討論，由醫(yī)務(wù)科決定。醫(yī)務(wù)科應(yīng)確定討論病例、討論時(shí)間、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等，提前通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備。院級(jí)病例討論的結(jié)論由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。3.科間病例討論是指由兩科或兩科以上參加的病例討論。由提出病例討論的科室負(fù)責(zé)組織工作，確定討論病例、討論時(shí)間、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等?？崎g病例討論的結(jié)論由參加科室共同負(fù)責(zé)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，科間病例討論可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。4.緊急病例討論是指在急診或緊急情況下，由主管科室提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并組織，有一個(gè)或多個(gè)科室參加的病例討論。相關(guān)科室在接到通知后應(yīng)立即派出本科最高一級(jí)的醫(yī)師出席參加病例討論。緊急病例討論的結(jié)論由參加科室承擔(dān)相關(guān)責(zé)任并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師有權(quán)決定是否需要全科或?qū)I(yè)組病例討論，主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師準(zhǔn)備好與討論病例有關(guān)的資料，討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷并提出要點(diǎn)及需解決的疑問(wèn)、住院診斷及診斷依據(jù)、初步治療方案，主治醫(yī)師提出診斷，各級(jí)醫(yī)師自下至上依次發(fā)表意見(jiàn)，最后上級(jí)醫(yī)師做總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。全科病例討論的醫(yī)療責(zé)任由科室負(fù)責(zé)。6.病例討論應(yīng)有詳細(xì)記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者基本情況、每個(gè)人的發(fā)言記錄、最后結(jié)論。討論內(nèi)容應(yīng)記入病歷。第四十八條：病房查房1.住院醫(yī)師對(duì)普通病人每日查房二次，及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者病情變化，危重患者隨時(shí)注意病情變化并采取相應(yīng)措施，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，為上級(jí)醫(yī)師查房準(zhǔn)備好有關(guān)資料，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師要準(zhǔn)確匯報(bào)病歷、提出診療方案、需要上級(jí)醫(yī)師解決的問(wèn)題并匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。2.主治醫(yī)師每日查房一次，查房時(shí)，要認(rèn)真聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師的匯報(bào)，檢查、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，糾正下級(jí)醫(yī)師出現(xiàn)的問(wèn)題，檢查病歷質(zhì)量，確定診斷及治療原則，決定會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院等事項(xiàng)，遇有重大及疑難病例時(shí)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示。3.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房1-2次，查房時(shí)，認(rèn)真聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師的匯報(bào)、檢查醫(yī)療工作中的重點(diǎn)問(wèn)題、檢查病歷質(zhì)量、確定診斷及治療原則、決定重大手術(shù)，并向下級(jí)醫(yī)師講解國(guó)內(nèi)外本學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)及新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，回答下級(jí)醫(yī)師的提問(wèn)。第四十九條：值班、交接班1.值班醫(yī)師在開(kāi)始值班前，接受各級(jí)醫(yī)師移交的醫(yī)療工作，同時(shí)共同巡視病房，了解危重患者情況并床前交班。2.主管醫(yī)師應(yīng)在下班前將需要交班的患者的病情及處理事項(xiàng)記入交班本，危重患者床前交班后由值班醫(yī)師簽字交接。次日早晨值班醫(yī)師將值班情況向主管醫(yī)師交班，值班醫(yī)師應(yīng)做好病程記錄及值班記錄。3.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作及患者臨時(shí)病情變化的處理，值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4.值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位，不得擅自離崗，護(hù)理人員呼叫時(shí)應(yīng)立即前往巡視處理，因公需離開(kāi)時(shí)，應(yīng)留下去向及聯(lián)系方式，遇搶救時(shí)應(yīng)立即趕回。第五十條：搶救1.搶救是指緊急危險(xiǎn)情況下進(jìn)行的醫(yī)療行為?；颊卟∏樵谳^短時(shí)間內(nèi)重要生命器官或重要生命指標(biāo)急劇惡化直接威脅到病人的生命時(shí)，在此情況下醫(yī)師應(yīng)在可能的條件下，盡全力搶救患者的生命。2.危重癥搶救除一線(xiàn)醫(yī)師外，應(yīng)有主治以上醫(yī)師在場(chǎng)指揮搶救，必要時(shí)科主任臨場(chǎng)指揮，搶救時(shí)患者家屬不應(yīng)在場(chǎng)，但應(yīng)隨時(shí)與患者家屬交待病情并記錄在案、簽字。3.對(duì)危重癥搶救患者及死亡患者應(yīng)有詳細(xì)搶救記錄，注明病情變化情況，搶救時(shí)間及參加搶救人員，死亡患者應(yīng)注明死亡時(shí)間及死亡原因。未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，死亡患者應(yīng)立即書(shū)寫(xiě)搶救記錄。4.拒絕搶救的患者，應(yīng)有患者的直系親屬簽字證明。5.搶救時(shí)應(yīng)如實(shí)向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見(jiàn)，發(fā)出病危通知書(shū)，完成告知義務(wù)。6.搶救過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄，包括檢查和治療時(shí)間、病情變化經(jīng)過(guò)、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況、參加搶救人員等。7.搶救過(guò)程中需其他科室參加的，應(yīng)立即邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救，被請(qǐng)科室在接到邀請(qǐng)后，須立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無(wú)副主任醫(yī)師以上人員在場(chǎng)時(shí)，科內(nèi)最高職稱(chēng)醫(yī)師應(yīng)參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，拒絕參加搶救的醫(yī)師將對(duì)其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)全部責(zé)任。8.搶救過(guò)程中遇特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。9.搶救過(guò)程中醫(yī)技科室相關(guān)人員應(yīng)全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。10.急、危、重癥患者入院檢查或進(jìn)入手術(shù)室途中，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同。第五十一條：會(huì)診1.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在醫(yī)囑、病歷會(huì)診單上注明普通會(huì)診或急會(huì)診及申請(qǐng)時(shí)間，急會(huì)診可用電話(huà)方式通知被邀會(huì)診科室。2.對(duì)疑難危重或診斷不清的患者應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診。3.會(huì)診醫(yī)師在接到會(huì)診單后應(yīng)在當(dāng)天內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師由副主任醫(yī)師以上人員承擔(dān)，無(wú)高級(jí)職稱(chēng)人員的科室，由主治醫(yī)師承擔(dān)。4.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，認(rèn)真檢查患者，提出會(huì)診意見(jiàn)，開(kāi)出具體醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。5.會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見(jiàn)，自簽署時(shí)起，患者的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)。但因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，應(yīng)確?；颊卟话l(fā)生診療延誤，搶救及危重患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入，確有困難時(shí)應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。第五十二條：手術(shù)1.手術(shù)應(yīng)由相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師決定并做好術(shù)前準(zhǔn)備，重大手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)進(jìn)行病例討論并有病程記錄。2.手術(shù)科室應(yīng)于手術(shù)前一天上午10時(shí)前，將手術(shù)通知單送至手術(shù)室，并通知患者家屬來(lái)院等候麻醉簽字。3.手術(shù)前應(yīng)由術(shù)者親自向患者及直系親屬交代病情及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，同時(shí)填寫(xiě)手術(shù)同意書(shū)。禁止在患者及家屬不理解或不知情的情況下強(qiáng)行手術(shù)。4.手術(shù)前應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，丙類(lèi)以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。5.中等以上手術(shù)及危重患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)。術(shù)者應(yīng)在手術(shù)患者返回病房后檢查患者并進(jìn)行相應(yīng)處理。6.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案或決定術(shù)前未確定的臟器切除時(shí)，應(yīng)再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。術(shù)中切除的病理標(biāo)本應(yīng)向患者或家屬展示并記錄在案。7.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由術(shù)者本人書(shū)寫(xiě)。邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家實(shí)施的手術(shù)，應(yīng)由第一助手書(shū)寫(xiě)，術(shù)后記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。8.手術(shù)中發(fā)生意外情況時(shí)，手術(shù)醫(yī)