急性心肌梗死指南解讀課件.ppt

急性心肌梗死指南解讀 北京大學第三醫(yī)院郭靜萱 北京朝陽醫(yī)院會議2005 12 05 急診治療 心電圖 胸部不適或提示STEMI的其他癥狀 到達急診室后10分鐘內(nèi)行12導ECG檢查最初ECG不能診斷 仍有癥狀 每隔5 10分鐘連續(xù)進行ECG檢查或連續(xù)12導ST段監(jiān)測 以檢出可能發(fā)生的ST段抬高下壁STEMI的病人中 采用右側(cè)ECG導聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高 實驗室檢查 實驗室檢查應該作為STEMI病人處理的一部分而進行 但不能延誤再灌注治療的實施肌鈣蛋白是最佳生物學標志物對于12導ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人 應該盡快開始再灌注治療 而不要等待生物學標志物的檢測結(jié)果 成像檢查 在胸痛病人到達急診室時 可以采用便攜式超聲心動圖檢查來證明STEMI診斷并進行危險分層 尤其是在左束支傳導阻滯或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前導聯(lián)ST段壓低而影響STEMI診斷時 治療 硝酸甘油 治療指征 收縮壓低于90mmHg或較基線下降 30mmHg 嚴重心動過緩 50次 分 心動過速 100次 分 或疑及右心室梗死的病人 不能使用硝酸酯 治療 鎮(zhèn)痛劑 硫酸嗎啡 靜脈注射2 4mg 每5 15分鐘遞增2 8mg 是治療STEMI相關疼痛的首選藥物 治療 阿司匹林 沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林 首次劑量應為162mg至325mg 治療 受體阻滯劑 沒有禁忌證的病人 無論是否同時行纖溶治療或直接PCI 都要立即給予口服 受體阻滯劑治療沒有禁忌證的STEMI病人 尤其是有心動過速或高血壓的病人 可以迅速給予靜脈注射 受體阻滯劑治療 治療 再灌注治療 所有STEMI病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療 并且在接診后迅速實施之在STEMI病人中 迅速恢復阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素到醫(yī)院至血管穿刺給藥 纖溶治療 的間隔時間必須在30分鐘內(nèi) 到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療 PCI 的間隔時間必須在90分鐘內(nèi)時間目標不是 理想 時間 而是可接受的最長時間 鼓勵爭取更短的時間 原則 如果開始PCI治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上 那么PCI治療可能并不能降低死亡率及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要 纖溶治療的適應證 無禁忌證 癥狀 12小時并且至少2個相鄰胸前導聯(lián)或至少2個鄰近肢體導聯(lián)的ST段抬高超過0 1mv的STEMI病人 給予纖溶治療無禁忌證 癥狀 12小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的STEMI病人 給予纖溶治療無禁忌證 癥狀 12小時并且ECG結(jié)果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人 給予纖溶治療無禁忌證 持續(xù)缺血性癥狀在12 24小時內(nèi) 并且至少2個相鄰胸前導聯(lián)或至少2個鄰近肢體導聯(lián)的ST段抬高超過0 1mv的STEMI病人 給予纖溶治療 纖溶治療還是有創(chuàng)性治療 如果在發(fā)病后3小時內(nèi)就診 并且能及時行有創(chuàng)性治療 則兩種治療都可 首選纖溶治療 早期就診 出現(xiàn)癥狀 3小時 不能選擇有創(chuàng)性治療導管室被占 沒有導管室難以建立血管通路不能到達有經(jīng)驗的導管室 不能及時行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運時間長病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間 60分鐘醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間 90分鐘 首選有創(chuàng)性治療 有經(jīng)驗豐富的導管室及手術隊伍 醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間 90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間 60分鐘 STEMI所致高危因素心原性休克Killp分類 3 纖溶禁忌證 包括出血和顱內(nèi)出血危險增加 就診晚 出現(xiàn)癥狀時間超過3小時 STEMI的診斷可疑 住院治療 受體阻滯劑 在STEMI最初24小時內(nèi)接受 受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應的病人 必須在STEMI恢復期早期繼續(xù)接受該類藥物治療在STEMI后最初24小時內(nèi)沒有接受 受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人 必須在STEMI恢復期早期開始使用該類藥物治療在STEMI后最初24小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人 必須再次評估是否適合使用 受體阻滯劑治療 硝酸甘油 可以在STEMI后最初48小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血 充血性心力衰竭或高血壓靜脈滴注 口服或外用硝酸酯 如果其使用不妨礙 受體阻滯劑或ACE抑制劑的治療 則在STEMI后最初48小時后繼續(xù)使用對治療復發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處 抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 能耐受ACE抑制劑的病人必須在STEMI恢復期口服使用該類藥物 并且要長期堅持使用不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學表現(xiàn)或左室射血分數(shù)低于0 40的STEMI病人 必須使用ARB已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療 左室射血分數(shù) 0 40 有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人 如果沒有明顯腎功能不全 肌酐必須 2 5mg dl 男性 或 2 0mg dl 女 或高血鉀 鉀必須 5 0mEq L 則接受長期醛固酮阻斷劑治療 抗血小板治療 在STEMI第一天必須給予阿司匹林162 325mg 此后 如果沒有禁忌證 則必須繼續(xù)無限期使用 每天劑量為75 162mg由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人 必須使用噻吩吡啶類治療 首選氯吡格雷 計劃行CABG并正在服用氯吡格雷的病人 如果有可能 應停用該藥至少5天 最好為7天 除非緊急血運重建的益處超過出血的危險接受了診斷性心臟導管和計劃行PCI的病人 必須開始使用氯吡格雷治療 在裸支架置入后 繼續(xù)服藥至少1個月 在藥物洗脫支架置入后 繼續(xù)服藥至少幾個月 置入西羅莫司支架者3個月 置入紫杉醇支架者6個月 出血危險不高的病人應繼續(xù)服藥12個月 抗凝治療 全身血栓栓塞危險高的STEMI后病人 大面積心?；蚯氨谛墓?房顫 既往栓塞史 已知有左室血栓或心原性休克 必須靜脈滴注肝素 靜脈推注60 kg 最大4000 首劑靜脈滴注12 kg 小時 最大1000 小時 或低分子量肝素治療 低血壓 沒有容量超負荷臨床證據(jù)的病人 必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負荷必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導異常其他干預措施療效不好的病人須行主動脈內(nèi)氣囊反搏 除非進一步支持治療無益 緣于病人的愿望 或不適合進一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證 補充血容量后低血壓不緩解的病人須給予升壓支持采用超聲心動圖檢查評估機械性并發(fā)癥 肺充血 1 建議病人吸氧 使SaO2 90 肺充血病人必須使用硫酸嗎啡除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達30mmHg以上 肺充血病人都要使用ACE抑制劑治療 以小劑量開始 逐漸增加劑量 肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和 或主動脈內(nèi)氣囊反搏進行循環(huán)支持 緩解肺充血 維持充足灌注除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達30mmHg以上 肺充血病人使用硝酸酯治療如果有容量超負荷 則必須使用利尿劑治療 肺充血 2 對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人 必須開始小劑量 受體阻滯劑治療 并在門診逐漸增加劑量對于已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療 左室射血分數(shù) 0 40 有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人 如果沒有明顯腎功能不全 肌酐必須 2 5mg dl 男性 或 2 0mg dl 女性 或高血鉀 鉀必須 5 0mEq L 則應給予長期醛固酮阻斷治療緊急行超聲心動圖檢查來評估左心室功能和右心室功能并排除機械性并發(fā)癥 心原性休克 STEMI病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時 建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏年齡 75歲 有ST段抬高或左束支傳導阻滯 在心梗后36小時內(nèi)發(fā)生休克 適合血運重建的病人 如果能在休克后18小時內(nèi)行血運重建 則行PCI或CABG的早期血運重建發(fā)生了心原性休克 不適合進一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的STEMI病人 應該行纖溶治療采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥 心包炎 建議采用阿司匹林治療STEMI后的心包炎 可能需要的治療為劑量650mg 口服 每4 6小時1次如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加 則必須立即停止抗凝治療對于STEMI后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎 可以采用下述 種或多種治療 秋水仙堿0 6mg 每12小時口服1次 對乙酰氨基酚500mg 每6小時口服1次 復發(fā)性缺血 梗死 再灌注治療后復發(fā)缺血型胸部不適的病人 必須升級硝酸酯和 受體阻滯劑的藥物治療 以減少心肌耗氧量和減輕缺血 如果還未達到該目標 則應開始進行靜脈抗凝治療復發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn) 左心功能差或有大面積心梗危險的病人 除了升級藥物治療之外 還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟導管檢查 如果需要應行血運重建適合血運重建的復發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影 根據(jù)冠狀動脈解剖情況行PCI或CABG復發(fā)ST段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運重建或不能迅速對其行冠脈造影和PCI 理想情況下 從復發(fā)不適癥狀開始在60分鐘以內(nèi) 的病人 可以 再次 給予纖溶治療 二級預防 STEMI急性期后生存的病人必須制定二級預防治療計劃 降脂治療 低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療 飽和脂肪占總熱量的7 以下和膽固醇低于200mg 天 入院24小時內(nèi)最好在病人空腹后檢測所有STEMI病人的血脂 STEMI后的目標低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于100mg dl 低密度脂蛋白膽固醇 100mg dl的病人必須在出院時給予處方用藥 首選他汀類藥物 低密度脂蛋白膽固醇 100mg dl或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病人必須在出院時處方使用他汀類藥物治療非高密度脂蛋白膽固醇水平低于130mg dl而高密度脂蛋白膽固醇水平低于40mg dl的病人 必須強調(diào)非藥物治療 例如運動 減輕體重和戒煙 以增加高密度脂蛋白膽固醇 抗血小板治療 STEMI康復中病人要無限期口服阿司匹林治療 每天劑量75 162mg存在阿司匹林過敏 則首選氯吡格雷 口服75mg 天 或次選噻氯匹定 口服250mg 2次 天 如果病人年齡 75歲 出血危險低 能充分監(jiān)測并調(diào)整劑量使INR維持在目標范圍內(nèi) 確實存在阿司匹林過敏 則目標INR為2 5 3 5的華法林治療是除氯吡格雷外可選擇的治療 抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 所有STEMI后病人 如果沒有使用ACE抑制劑的禁忌證 則在出院時都要處方使用這類藥物已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療 左室射血分數(shù) 0 40 有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人 如果無明顯腎功能不全 肌酐必須 2 5mg dl 男 或 2 0mg dl 女 或高血鉀 鉀必須 5 0mEq L 則應給予長期醛固酮阻斷治療不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學表現(xiàn)或左室射血分數(shù) 0 40的STEMI病人 必須在出院時處方使用ARB 受體阻滯劑 除了低危病人 心室功能正?；蚪咏?再灌注成功 無明顯室性心律失常 和有禁忌證的病人之外 所有STEMI病人都要接受 受體阻滯劑治療 如果在事件發(fā)生后沒有立即開始治療 則必須在幾天內(nèi)開始治療 并且給予無限期持續(xù)治療有中度或重度左心功能衰竭的病人必須接受劑量逐漸增加的