用藥差錯和用藥差錯報告.doc

用藥差錯和用藥差錯報告寫在課前的話用藥差錯（Medication error，ME)是指在醫(yī)務人員、患者或消費者用藥的過程中，任何可能導致用藥不當或對患者造成傷害的、可以避免的事件。用藥差錯事件涉及醫(yī)療實踐、衛(wèi)生保健產品、工作流程及系統(tǒng).包括：處方；醫(yī)囑傳達；產品標簽，預包裝及命名；混合；配藥；發(fā)藥；給藥；教育；監(jiān)測及使用。本課件詳細介紹了用藥差錯報告的目的，原則和內容，旨在為臨床起一定的指導作用。一、相關術語用藥差錯（ Medication error ， ME) 是指 在醫(yī)務人員、患者或消費者用藥的過程中，任何可能導致用藥不當或對患者造成傷害的、可以避免的事件。與藥物不良反應不同，藥物的不良反應是藥品本身的屬性，在很大程度上往往是不可避免的。而用藥差錯實際上是可以避免的事件。用藥差錯事件涉及醫(yī)療實踐、衛(wèi)生保健產品、工作流程及系統(tǒng) . 包括：處方；醫(yī)囑傳達；產品標簽，預包裝及命名；混合；配藥；發(fā)藥；給藥；教育；監(jiān)測及使用。差錯隱患是指潛在的用藥差錯 （ Near misses ），具體是指 在處方、配藥或準備用藥的過程中，在實際給藥之前，由其他醫(yī)務人員或患者查出并糾正的錯誤。用藥差錯（ME）和藥物不良反應（ADR)有哪些區(qū)別？二、用藥差錯（ME）和藥物不良反應（ADR) 的區(qū)別用藥差錯（ME）和藥物不良反應（ADR) 之間的區(qū)別如下。從危害程度上來說他們倆的危害程度都是可以很輕，也可以非常嚴重，甚至導致患者死亡。從隱匿程度來說，不良反應的隱匿程度跟用藥差錯相比相對比較低。很多不良反應說明書上，或有文件報道，當患者出現異常狀況根據說明書的信息或文獻報導，可以大致判斷與藥物的相關性，用藥差錯隱匿程度相對較高，這與文化差異或醫(yī)院環(huán)境設施有關系，發(fā)生差錯的當事人往往不愿意承認發(fā)生錯誤。從發(fā)生頻率上來說那藥物不良反應相對較高，特別是一般常見的不良反應。如消化道的，皮膚較為常見。用藥差錯發(fā)生頻率如在制度較嚴格，工作流程，人員分配較合理的機構里發(fā)生頻率低，但這與醫(yī)院環(huán)境相關的，但到底應該低到什么程度，不同醫(yī)療機構發(fā)生頻率有什么差別，實際還是不清楚，這種數據，也非常難以得到。責任關聯(lián)方面，藥品不良反應是藥品本身的自然屬性，與醫(yī)務人員關聯(lián)不大，而用藥差錯是一個可以避免的不良事件，與某些個人的責任關系就會較密切。跟文化的關系，不良反應與醫(yī)院里面用藥安全文化沒有太大關系，而用藥差錯與醫(yī)院用藥安全文化關聯(lián)性就非常高，醫(yī)院要想建立一個好的用藥差錯報告系統(tǒng)，必須要有一個好的用藥安全文化，用藥差錯不是某個人的問題，也不是某個環(huán)節(jié)問題，而是整個用藥系統(tǒng)的問題。我們要形成整個醫(yī)院文化氛圍。藥物不良反應報告是有制度保障的，我們國家有藥品不良反報告和管理應辦法，而用藥差錯目前他的報告是沒有制度保障的。藥品不良反應 ADR 整個系統(tǒng)建立較早，報告系統(tǒng)相對完善，而用藥差錯報告系統(tǒng)在我國家尚未建立，其他一些發(fā)達國家有差錯報告系統(tǒng)。2009 年衛(wèi)生部中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標里提出了 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的規(guī)定，這其中 包括用藥差錯事件。2009 年患者安全目標具體規(guī)定如下： 目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；目標二、提高用藥安全；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度；目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。三、用藥安全理念戴維德 U 先生提到， 舊的用藥安全理念認為醫(yī)療工作者被認為是完美的；只有當人們做錯事時才會有壞的結果；人或機構出現失敗是不好的；責備和懲罰足以促使人更謹慎；只要我們更加努力地工作，事情就會變好。而新的用藥安全理念認為在一個復雜的系統(tǒng)里，錯誤的風險是其固有的；風險總是在不斷地出現；不是所有的危險都是可預知的；人總是容易犯錯誤的，無論他們多么努力地去避免錯誤；系統(tǒng)也是容易犯錯誤的；更重視改變系統(tǒng)而不是改變個人。用藥差錯（ME）會發(fā)生在哪些環(huán)節(jié)？四、用藥差錯發(fā)生的環(huán)節(jié)用藥差錯實際上在開處方到調配處方到用藥整個過程當中都可能會發(fā)生。 開具處方這個環(huán)節(jié)占用藥差錯的 39% ，其中 48% 可以避免。轉錄處方占用藥差錯的 12% ，其中 33% 可以避免。調配處方占用藥差錯的 11% ，其中 34% 可以避免。給藥占用藥差錯的 38% ，其中僅有 2% 可以避免。 可以看到越早越上流的環(huán)節(jié)，可以避免的差錯越多。五、用藥差錯的種類包括處方差錯；給藥時間差錯；劑量差錯；藥品制備差錯；給藥技術差錯；監(jiān)測差錯；依從性差錯。處方差錯是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或其他合法的處方者在開處方時藥物選擇錯誤（根據適應證、禁忌證、已知過敏反應、現有的藥物治療及其它因素），錯誤的劑量，錯誤的劑型，錯誤的給藥量，錯誤的給藥途徑，錯誤的濃度，錯誤的給藥速率，或指導用藥錯誤，難于辨認的處方或醫(yī)囑單等導致用藥差錯，累及患者。如患者上感病毒感染，醫(yī)生處方抗菌藥，這是錯誤選擇。患者本身是血小板減少患者，處方用藥卻為相對較容易引起血小板減少的藥物，說明書血小板減少癥對該藥物是禁忌癥。哮喘的患者，用非甾體抗炎藥誘發(fā)哮喘等均屬于此類錯誤。遺漏差錯是指在按計劃給予患者下一個劑量之前，遺漏此次給藥劑量。給藥時間差錯是指根據給藥方案，沒有在事先預定好的給藥間隔給藥。如 8 小時吃一次的藥，沒有按照 8 小時一次給。劑量差錯是指在根據處方劑量給藥時，給予患者過低或過高的劑量，或重復給藥。例如：給予患者的藥物劑量之外，又多給一次或多次藥。藥品制備差錯是指給藥前，沒有正確的制備藥品。如一些兒童用藥需制成粉末，但如藥本來是跨控釋制劑，磨碎了就屬于藥品制備差錯。給藥技術差錯是指給藥程序或技術不正確，例如：錯誤的給藥途徑 / 部位或給藥速率。監(jiān)測差錯是指沒有對處方給藥方案的合理性進行審核，沒有及時檢查到其中的問題，或沒有運用正確的臨床或實驗室指標對藥物治療的反應進行評估。 我們在用藥過程中應對患者的療效和不良反應進行監(jiān)測。如患者可能因為藥物導致肝功能受損，就應該定期監(jiān)測肝功能，如沒有這樣作，就屬于監(jiān)測差錯。依從性差錯是指患者沒有依照處方進行用藥。六、用藥差錯分級差錯分級 是根據美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，用藥差錯按患者機體受損害程度而分為 9 級 (AI) ，其中 A 級無損害， B H 級有損害， I 級死亡。A 級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。B 級差錯：差錯未累及患者。C 級差錯：未使患者受損。D 級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。E 級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預。F 級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時問。G 級差錯：造成患者永久損害。H 級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。I 級差錯：造成患者死亡。環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生屬于（）A. A 級差錯B. B 級差錯C. C 級差錯D. D 級差錯正確答案：A解析：A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。B級差錯：差錯未累及患者。C級差錯：未使患者受損。D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。七、報告用藥差錯的原因圖1圖 1 所示為 一個叫瑞士奶酪模型。這個模型最早由航空領域提出來，用來防范航空風險。黃色有洞的地方是一塊一塊黃色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用藥風險從奶酪洞里穿過，恰好每一塊奶酪洞都沒有擋住用藥差錯，最后就會造成一些不良后果。這個模型也代表我們非常復雜的醫(yī)療系統(tǒng)，任何系統(tǒng)不會是完美的，可能存在著這樣那樣的漏洞，如果這些漏洞恰好在某一個時期某一個節(jié)點都吻合到一起，就會導致用藥差錯不可避免的發(fā)生。通過報告用藥差錯和差錯隱患，即使發(fā)現用藥系統(tǒng)中存在的漏洞，及時加以糾正和改進，以避免類似的錯誤再次發(fā)生，保證用藥安全。八、用藥差錯報告系統(tǒng)的特點一個好的用藥差錯報告系統(tǒng)應該有三個特點。第一，信任。讓報告者能充分的信任這個系統(tǒng)。 第二，保密。要對報告者的信息進行保密。第三，簡單明了，如果系統(tǒng)過于復雜，可能會出現不愿意報的情況。1 、信任用藥差錯報告系統(tǒng)必須贏得報告者的信任，并且證明該系統(tǒng)可以消除報告者的顧慮。這個系統(tǒng)需要一種文化，在這種文化中，報告人應感到有安全的保障，不必擔心發(fā)生差錯后被不公平的評判或處罰。2 、保密系統(tǒng)必須對報告者的身份、差錯涉及的人員以及事件的地點保密，以保護報告者的利益，避免受到不當的困擾。3 、簡單明了接到報告的人必須注意報告的格式和長度；對事件的敘述性描述應當把重點放在事件的細節(jié)，應當簡要而真實，不非難，不責備。此外差錯報告系統(tǒng)還有一個特點是反饋。對報告者來說，最大的回饋是他們所報告的事件引起了有效的行動，加強了患者和工作人員的安全。系統(tǒng)必須對報告做出積極、快速、有效的反饋，應讓報告者知道，他們的報告提醒了更多的醫(yī)務人員，正被用于改善制度和流程。九、用藥差錯報告系統(tǒng)的責任與義務強調報告的責任。系統(tǒng)必須建立機制，輔導新員工關于差錯報告流程的知識。另外，應當通過在所有的職位描述和績效評估中提出對于報告的明確義務，向全體員工強調報告危害和差錯的重要性。十、用藥差錯報告內容藥差錯報告的內容包括差錯情況；問題調查；藥品情況以及患者情況。1 、差錯情況對差錯進行描述，包括是哪一級差錯；事件發(fā)生的順序；所涉及人員；所涉及工作環(huán)境。2 、問題調查包括患者是否已用藥；最初的差錯由哪類醫(yī)務人員所致；差錯導致了什么后果 ( 例如死亡、損害類型、不良反應 ) ；采用了何種干預使患者未發(fā)生用藥差錯；誰發(fā)現了差錯；差錯發(fā)生于何時和如何被發(fā)現；差錯發(fā)生在什么場所；差錯是否涉及其他工作人員；是否向患者提供了咨詢。3 、藥品情況包括藥品的通用名與商品名；制藥公司；藥品劑型；含量或濃度；包裝形式與大小。4 、患者情況患者的情況包括：年齡、性別、診斷等。下面通過幾個實例來看一下 用藥差錯報告的具體內容 。這是美國 ismp 用藥差錯報告系統(tǒng)，首先會有一個提示語，當報告差錯時應該包括如下內容：包括差錯發(fā)生的時間，患者結果等等。之后網頁上會出現填寫差錯報告的對話框，要提交報告者信息，之后對差錯情況進行描述，差錯報告系統(tǒng)沒有限定，可以根據自己的情況去填，一些較復雜的情況可以用自己的話描述更清楚。如圖 2 所示。ISMP Medication Errors Reporting Program (MERP) ： When reporting errors, please include the following:Describe the error or preventable adverse drug reaction. What went wrong? Was this an actual medication error (reached the patient) or are you expressing concern about a potential error or writing about an error that was discovered before it reached the patient? Patient outcome. Type of practice site (hospital, private office, retail pharmacy, drug company, long-term care facility, etc). The generic name ( INN or official name) of all products involved. The brand name of all products involved. The dosage form, concentration or strength, etc. How was the error discovered/intercepted? Please state your recommendations for error prevention.圖 2圖3圖 3 為加拿大 ismp 差錯報告。差錯報告分成一個一個的選項卡，第一是差錯描述、差錯的情況，第二是差錯的結果，第三是藥物，第四點是隨訪情況，第五是患者情況，第六是報告者情況，第七點是相關危險因素。第一點事件里面描述是怎么發(fā)現，而且要填寫事件是在用藥的哪一個過程當中發(fā)現的，是處方過程中，轉路過程中，調配藥品過程，用藥過程，監(jiān)測過程，還是其他過程發(fā)現的。也包括差錯類型，在哪一個科發(fā)現的。圖4圖 4 為填用藥的部分?？梢伤幤房赡懿恢挂环N，可能有兩種或者更多。填寫內容有藥品的名稱、計量、給藥途徑、廠家、批號。藥品的名稱或包裝或者這個標簽是不是容易混，特別容易混的內容它要求最好能提供圖片。圖5圖 5 為中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會網站上所提供的一個用藥差錯報告表。表的上半部分包括差錯發(fā)生的日期，發(fā)現的日期，差錯的內容。差錯藥品是否發(fā)