乳腺癌診斷及規(guī)范化治療ppt.ppt

乳腺癌診斷及規(guī)范化治療 概述 乳腺癌為女性主要惡性腫瘤之一 近年來我國乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢 多發(fā)生于40 60歲絕經(jīng)期前后婦女 雌激素的作用 遺傳因素 生育 哺乳等因素可能參與乳腺癌的發(fā)生 僅約1 2 的乳腺患者是男性 目前認(rèn)為乳腺癌是一全身性疾病 需綜合治療 乳腺癌病理類型 1 非浸潤性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌 癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜 小葉原位癌 癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜 及乳頭濕疹樣乳腺癌 此型屬早期 預(yù)后較好 2 早期浸潤性癌包括早期浸潤性導(dǎo)管癌 癌細(xì)胞突破管壁基底膜 開始向間質(zhì)浸潤 早期浸潤性小葉癌 癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜 開始向間質(zhì)浸潤 但仍局限于小葉內(nèi) 此型仍屬早期 預(yù)后較好 3 浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌 髓樣癌 伴大量淋巴細(xì)胞浸潤 小管癌 高分化腺癌 腺樣囊性癌 粘液腺癌 大汗腺樣癌 鱗狀細(xì)胞癌等 此型分化一般較高 預(yù)后尚好 4 浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌 浸潤性導(dǎo)管癌 硬癌 髓樣癌 無大量淋巴細(xì)胞浸潤 單純癌 腺癌等 此型一般分化低 預(yù)后較上述類型差 且是乳腺癌中最常見的類型 占80 但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素 乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑 1 局部擴(kuò)展 癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延 繼而侵及Cooper韌帶和皮膚 2 淋巴轉(zhuǎn)移 1 癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 進(jìn)而侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)的癌細(xì)胞 又可經(jīng)胸導(dǎo)管 左 或右側(cè)淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2 癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié) 繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié) 之后可經(jīng)同樣途徑血行轉(zhuǎn)移 一般說來 有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 原發(fā)灶大多 80 在乳房的外側(cè)象限 有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 原發(fā)灶則大多 70 在乳房內(nèi)側(cè)象限 3 血液轉(zhuǎn)移 乳癌細(xì)胞經(jīng)血液向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者多發(fā)生在晚期 乳癌的血行轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生 其以微小癌灶的形式隱藏在體內(nèi) 癌細(xì)胞除可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈 也可直接侵入血液循環(huán) 最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺 骨 肝 所以乳腺癌不單純是乳房的局部病變 也應(yīng)視為全身性疾病 臨床表現(xiàn) 1 早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛 單發(fā)的小腫塊 常是病人無意中發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)的主要癥狀 腫塊質(zhì)硬 表面不光滑 與周圍組織分界不清楚 在乳房內(nèi)不易被推動(dòng) 2 乳腺外形改變 若癌腫累及CooPer韌帶 可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷 即所謂 酒窩 臨近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短 可把乳頭牽向癌腫一側(cè) 使乳頭扁平 回縮 凹陷 如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞 引起淋巴管回流障礙 出現(xiàn)真皮水腫 皮膚呈 橘皮樣 改變 臨床表現(xiàn) 3 乳頭溢液 對溢液呈血性 漿液血性時(shí)應(yīng)特別注意作進(jìn)一步檢查 乳頭狀瘤可能性大 屬于癌前病變 4 特殊類型乳腺癌臨床表現(xiàn) 乳頭濕疹樣乳腺癌 惡性程度低 發(fā)展慢 乳頭有瘙癢燒灼感 以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚粗糙 糜爛如濕疹樣 形成潰瘍 有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮 炎性乳腺癌 發(fā)展迅速 預(yù)后差 皮膚呈炎癥樣表現(xiàn) 皮膚發(fā)紅 水腫 增厚 表面溫度升高 酒窩征 橘皮征 乳腺癌特殊檢查 一 X線檢查 常用方法是鉬靶X線攝片 優(yōu)點(diǎn)是對鈣化點(diǎn)的分辨率高 乳腺癌的X線表現(xiàn)為密度增高腫塊影 邊界不規(guī)則 或呈毛刺征 可見鈣化點(diǎn) 呈沙粒樣鈣化 乳頭溢液行乳管造影檢查 二 乳腺超聲檢查 鑒別腫塊是囊性還是實(shí)性 進(jìn)行血供情況觀察 可進(jìn)行BI RADS分級 5級 1級 未見異常 常規(guī)體檢 2級 良性病變 6個(gè)月 1年復(fù)查 3級 良性可能性大 惡性率95 惡性可能 三 活組織病理檢查 1 乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查 2 細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查 3 切取組織活檢 4 術(shù)中冰凍 四 CT檢查 優(yōu)勢是對淋巴結(jié)增大及術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測意義大 五 核磁共振檢查 可發(fā)現(xiàn)0 3cm左右細(xì)小病變 對于評估乳腺癌保乳手術(shù)有重大意義 高密度腫塊 毛刺 分葉 沙粒樣鈣化 沙粒樣鈣化 長毛刺征 免疫組化指標(biāo)臨床意義 雌激素受體 ER 孕激素受體 PR 陽性為激素依賴性癌 陰性為激素非依賴性癌 表皮生長因子受體基因 HER 2 是否選擇應(yīng)用靶向藥物指標(biāo) 增埴細(xì)胞抗原 Ki 67 高表達(dá)Ki 67病人生存率明顯下降PS2 PS2蛋白與ER PR存在正相關(guān)關(guān)系 拓?fù)洚悩?gòu)酶II TOPOII 高表達(dá)提示腫瘤增值和惡性度高 預(yù)后不好 乳腺癌的治療 外科治療 化療內(nèi)分泌治療放射治療靶向治療免疫治療 外科治療 1 乳腺癌根治術(shù) 2 乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) 3 乳腺癌改良根治術(shù) 目前已成為常用的手術(shù)方式 適用于乳腺癌的 期或 期早期患者 4 全乳房切除術(shù) 該術(shù)式適宜于原位癌 微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者 5 保留乳房的乳腺癌切除術(shù) 適合于臨床I期 期的乳腺癌患者 且乳房有適當(dāng)體積 術(shù)后能保持外觀效果者 術(shù)后必須輔以放療 化療等 保乳手術(shù)適應(yīng)癥 1 腫瘤生物學(xué)行為低度惡性 2 腫瘤最大直徑 3cm 3 鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化 4 單發(fā)腫瘤 無皮膚和胸壁受累征象 5 腫瘤距乳暈 2cm 6 腫瘤 乳房比例適當(dāng) 估計(jì)保留乳房術(shù)后能保持較好外形 7 局部晚期癌治療后降至 期者 8 患者有保乳要求 保乳手術(shù)術(shù)中采取措施 1 術(shù)中冰凍切片檢查 應(yīng)對切下的包含瘤組織四周切面進(jìn)行快速組織檢查 確定切面無癌細(xì)胞殘留才算徹底 2 前哨淋巴結(jié)活檢 術(shù)前無化療者 前哨淋巴結(jié)陰性 不需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 前哨淋巴結(jié)陽性 需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 3 前哨淋巴結(jié) 跳躍性轉(zhuǎn)移 發(fā)生率為2 9 如避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 應(yīng)保乳聯(lián)合放化療 避免術(shù)后復(fù)發(fā) 保乳手術(shù)后治療 1 保乳術(shù)后 乳房也需要時(shí)間恢復(fù)自然形態(tài) 2 患者還應(yīng)經(jīng)常自查和到醫(yī)院復(fù)查 一般三個(gè)月一次 并注意切口周圍和整個(gè)乳房有無新結(jié)節(jié)出現(xiàn) 對易發(fā)生轉(zhuǎn)移的肺 肝 骨等部位也應(yīng)注意 有癥狀或必要時(shí)需行鉬靶 B超 核磁共振等檢查 以預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 3 保乳手術(shù)后需進(jìn)行進(jìn)一步的后續(xù)治療 以鞏固治療效果 降低保乳手術(shù)治療后的局部復(fù)發(fā)率 如放化療 內(nèi)分泌治療 靶向藥物治療等 4 保乳手術(shù)后 如一旦發(fā)生局部復(fù)發(fā) 可再做一次全乳切除的根治性手術(shù) 其遠(yuǎn)期療效仍和開始即做全乳切除的根治性手術(shù)相差不大 患者仍可保持較高的生活質(zhì)量 前哨淋巴結(jié) SLN 切除術(shù) 前哨淋巴結(jié)是指淋巴回流途徑上位于首站的單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)群 用示蹤劑使其顯影 切除行病理檢查其有無轉(zhuǎn)移 進(jìn)而決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳腺癌手術(shù)中 腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)是判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況最準(zhǔn)確的方法 但是術(shù)后造成上肢水腫 疼痛 感覺及功能障礙等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的主要原因 所以前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)避免了腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌中行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的目的 內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢及新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢臨床尚未達(dá)到共識 新輔助化療 新輔助化療 又稱術(shù)前化療 初始化療和誘導(dǎo)化療 是指在手術(shù)或加放療的局部治療前 以全身化療作為乳腺癌的第一步治療 然后再行局部治療 局部治療后繼續(xù)完成擬定的化療 新輔助化療適應(yīng)癥 不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌 LABC 和炎性乳腺癌 IBC 或臨床 A期 B期或T3N1M0期的保乳