胃鏡操作心得-2009.doc

此文檔收集于網絡，如有侵權，請聯系網站刪除胃鏡操作心得（2009-2-21）鐘德金（一） 進鏡方法1、 持鏡：左手置于胸前，左手持內鏡的操作部，保持操作部直立狀態(tài)，以虎口及腕部的力量撐住內鏡，僅以左手無名指及小指持握內鏡操作部，不要抓持過緊，抓持過緊會影響操作的靈活性；以左手的拇指和中指及無名指調節(jié)大小旋鈕，兩指配合保持旋鈕的穩(wěn)定性，以防止圖像晃動而影響觀察（調整小旋鈕時視野的晃動幅度很大，可以用旋轉鏡身替代）；左手中指用來控制給水、給氣，左手食指控制吸引按鈕，同時控制凍結圖像以及解除凍結；為了防止過度送氣，可以僅僅用食指控制兩個按鈕，將食指放在吸引按鈕上。右手持軟管部，控制內鏡的進退，同時可以輔助旋轉鏡身，當左手旋轉操作部時，右手不可握持過緊，否則鏡身前端無法旋轉；當右旋鏡身時左手無法再向右旋轉時，可以用右手向左推鏡身在體外的軟管部或者右旋鏡身的軟管部，在一定程度上可以輔助右旋；同樣手柄放平或者無法左旋時，可以用右手向右上拉鏡身在體外的軟管部或者左旋鏡身的軟管部，可在一定程度上以輔助左旋；如果要向左右方向旋轉，也可暫時用右手旋轉。 右手抓持鏡身應不小于15cm，以2030cm為宜；其優(yōu)點有二，首先，胃鏡插入食管前，握持胃鏡軟管部的右手不必更換位置；抓持過短會導致內鏡剛剛進入食道時，右手已經抵住口墊，不得不倒手換鏡，這樣會使剛剛進入食道的胃鏡先端部脫出來；握持較長的軟管部的另一個優(yōu)點是，即使在口腔或咽部存在未能預料的抵抗，因為內鏡自身具有彎曲度和彈性，也能防止給被檢者帶來痛苦和危險的發(fā)生。我們在動旋鈕之前，一定要明白自己的鏡身的位置：是否發(fā)生過旋轉以及旋轉了多少度，旋鈕的上下左右是指鏡身處于正常狀態(tài)沒有發(fā)生任何旋轉或者翻轉時的運動方向。發(fā)生了旋轉或者翻轉后的情況就要具體問題具體分析了。當然，對于圖像而言up的時候都由上方向下移動，鏡身先端部上彎曲；Left時候圖像由左向右移動。鏡身先端部向左彎曲。循腔進鏡有2個技巧：A、盡可能沿小彎側前進，痛苦小，到達幽門鏡身短；B、前進時右手把鏡身輕微向舌面方向推壓，減少鏡身與咽后壁的會厭和懸雍垂的接觸，患者不適反應小。2、 咽部到食管入口的操作：胃鏡通過舌根后即可看到會厭軟骨，偶爾可見聲帶，食管入口通常處于關閉狀態(tài)（食管開口位于杓狀會厭襞中的兩個小角軟骨之間的后方，參見下圖），因為患者一般取左側臥位，內鏡先端部多數自然從下咽部左側進入，應以左側梨狀隱窩為目標推動內鏡前進，從左側楔狀結節(jié)的背側間隙開始向中央(順時針方向)邊旋轉邊輕輕插入，很容易進入食管入口。插入食管入口的過程中，手下會感知到輕微阻力，通過食管入口的時候，可以看到直行的毛細血管，這些血管的走行方向就是我們的進鏡方向，內鏡先端部通過食管入口后術者會有“落空感”。 以下四幅圖片就是內鏡從口腔到咽部所看到的示意圖，c圖箭頭所指為會厭，d圖線條所指由上至下依次為：聲帶、聲襞，梨狀窩、楔結節(jié)。 注意：我們以左側梨狀隱窩為進鏡方向，但是并不是真正的進入梨狀窩，只是內鏡稍向杓狀會厭襞的左側緣傾斜即可( 指向杓狀會厭襞中的小角軟骨與楔狀軟骨之間的楔結節(jié))，內鏡先端部最終抵住的部位是楔結節(jié)，然后稍稍右旋的同時推進內鏡就可以很容易的進入食管了；如果內鏡真的進入梨狀窩就會沒有視野，而且有一定的風險，梨狀窩和食管下段的穿孔（多見于側視鏡操作）占全部穿孔的50%；因此內鏡通過咽部時不可過度用力，直接向前推進內鏡也是危險的，且不易成功，應該在推進內鏡的同時輕輕的向右旋轉（左手操作手柄順時針旋轉），右旋之前可以輕輕down。有的操作者習慣通過咽部的時候抬高左手，實際上這樣的操作和右旋的結果是一樣的，都是使內鏡的先端部輕微右旋?？偨Y起來就是：左手先慢慢up，看到梨狀窩后（多取左側），左手輕輕down，鏡身前端抵住楔結節(jié)，并有略微右旋的動作（在右側進鏡時稍左旋即可進入），同時右手輕輕推送鏡子。推論對于通過由于病變引起的狹窄的食管的時候，也可以用此方法，將鏡身先端部指向管腔，向前推進的過程中遇到有阻力的時候可以一邊旋轉鏡身一邊向前推進內鏡，往往可以順利的通過狹窄部，而且比較安全。因為簡單的向前推進的過程中，受力部位僅僅是一個點，而旋轉推進的時候可以將原來集中于一點的力量分散開來，因此比較安全，而且旋轉推進的力量也比簡單推進的力量大，而且可以使鏡身的先端部自己尋找最容易擴張的進鏡方向。氣管梨狀窩聲帶梨狀窩狀窩食管開口 小角軟骨 3、 何時讓患者吞咽；一般情況下可以不用讓患者做吞咽動作，直視下插入即可；食管開口位于杓狀會厭襞兩小角軟骨的后方，正常處于關閉狀態(tài)，插入困難時，要等到內鏡前端頂在咽部的楔結節(jié)的時候，右手推送內鏡使內鏡前端有一定的阻力后再讓患者做吞咽動作，待咽部張開時順勢送內鏡入食管 ；因為吞咽動作引起下咽部肌肉收縮，內鏡會被自然的導向正確的方向，同時吞咽時食管入口部瞬間開啟，咽部抵抗感消失，內鏡像被吸入一樣進入頸部食管。 注意：從內鏡的先端部抵住食管入口到通過食管入口（食管第一狹窄）前的時候，經常會有一瞬間我們無法看到明確的明確的腔，這時候如何判斷我們 的進鏡方向是否正確是非常重要的，這時，我們可以以我們視野中的直行的小血管作為我們的進鏡方向，只要看到直行血管就可以確定鏡身是在食管中了；如果視野中看到的是無規(guī)則的網狀毛細血管，那么鏡身一定是抵在梨狀窩里面了，還有一種可能就是進到了食管上段的憩室里面了，最好退鏡重新進；如果視野中看到一片蒼白或者灰白的環(huán)狀結構，那就是進到氣管里面了，必須馬上退鏡。4、 通過食管：內鏡插入食管后（距門齒15cm后），即可邊注氣，觀察食管腔有無狹窄及其它病變后，邊通過胃鏡，一般在距門齒40cm左右（38cm42cm）可見賁門及上方的齒狀線，在賁門開放狀態(tài)下將胃鏡插入胃體，注意：在尚未確定沒有食管靜脈曲張前絕對不可以吸引食管內的粘液，乙肝陽性病人尤其應該注意。有關食管的幾個數值：成人食管平均長度約2025厘米,平均約直徑2厘米，食管有三個生理性狹窄區(qū)：第一生理性狹窄區(qū)為食管入口處（相當于C6水平），距門齒距離約16-17厘米；第二狹窄為主A弓及左主支氣管橫跨食管前壁處，距門齒約26-27厘米；第三狹窄為食管穿過膈肌裂孔處（相當于T11水平），距門齒約40-45厘米 ；心臟引起食管壓迫一般距門齒35厘米，相當于右心房部位，食管調搏也將電極插至此處。另外，上部胸部食管被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。5、 進入胃后繼續(xù)注氣，將胃體張開后，在胃體上部可見一弧跡，（反轉時較易于觀察）其右上方為胃底穹窿部，左下方為胃體部。此時不宜過分充氣，否則進入幽門會比較困難。6、 通過賁門、胃底、進入胃體：胃鏡通過賁門的時候，要循腔進鏡，此時腔在視野的左下方（如前兩幅圖片），調節(jié)彎角鈕向左（左旋鏡身）、向下（Down）即可使內鏡進入胃體；可以循大彎側的縱行皺襞為向導，但是以大彎皺襞為向導時，一般要經過粘液湖，切要走行的距離也比較遠，應該盡可能沿小彎側前進，這樣鏡身接觸胃壁幾率小，患者痛苦小，而且到達幽門時鏡身短。具體的操作方法是大鈕向前推（Down），隨后小鈕向下打（Left），打旋鈕具體的時機和程度要以看清楚腔為標準。當然這樣的操作動作幅度比較小，姿勢比較優(yōu)美，但是實際操作中的難度比較大。比較簡單常用的做法一般都是左旋操作手柄同時加上Up大鈕，這樣的操作比較簡單，容易掌握，同時抬高握持鏡身軟管部的右手，以彌補左旋不足。劉老師的觀點：左旋的同時使操作手柄放平，可以使大小兩個旋鈕同時向操作者自己的方向打，即大拇指下壓兩旋鈕，這樣比較省力。我的理解：我們剛剛進入胃體的時候，腔一般都是在視野的左下方，我們的目的是要使鏡身前端向左下方動，所以要左旋鏡身向下（down），這肯定沒有問題，劉老師的做法是：左手放平（相當于鏡身左旋90度），這時候up變成了向左，下壓小旋鈕（L）就變成了向下，最后的結果還是鏡身前端轉向左下方。我覺得左旋操作部或者down，不如up或者放平鏡身容易。 我們還是看著圖來講比較方便一些，看清賁門結構（上圖1），稍稍推進內鏡我們就會看到上圖2，這時候可以看到胃腔在左下方，循腔進鏡，左旋加up的目的是通過賁門（否則鏡身的先端部就會頂在賁門小彎，上圖3、4），通過賁門后立刻右旋（如下圖1），這時候就可以看到胃腔在右上方，胃鏡就已經進入到了胃體（下圖2、3、4）。通過賁門后如果沒有及時的右旋復位，就會轉到胃底腔里面去了，那樣最好稍稍后退，然后再從新進鏡。 7、 通過胃體：進入胃體后，循腔進鏡，此時腔位于視野的右上方（如上圖后兩幅），最好循大彎側的縱行皺襞為向導，向右旋轉鏡身，使內鏡恢復常態(tài)，手柄變?yōu)橹绷⑽淮怪庇诓∪碎L軸，至胃體下部后調大鈕向上（up），胃鏡在粘液湖上方沿胃體小彎側通過，盡量不要浸入粘液湖，使胃鏡進入胃竇部。注意1：若在進鏡中看到黑色鏡身，表示胃鏡已經在胃底反轉，此時可退鏡至賁門下方，調整方向后再插入，不可在胃底過多反轉，造成病人不適；注意2：避免出現視野發(fā)紅，出現視野發(fā)紅說明內鏡的先端部抵住胃粘膜，這時患者的惡心、不適感會加重，處理的方法只有退鏡或者送氣，看清楚后在進行下面的操作，不可盲目操作。注意3：看到胃體內有較深的潰瘍的時候，就要盡量少送氣，通過的時候避免碰到潰瘍上面的血痂。注意4：懷疑出血的病人，進入胃內后一定要先拍一張粘液湖的照片。8、 胃竇部的通過：牛角胃的胃竇與胃體幾乎是直線，進鏡十分容易；鉤狀胃的胃竇和胃體幾乎平行，必須強力調節(jié)大鈕向上，推送胃鏡才可以進入胃竇（進鏡時有可能會看到幽門逐漸遠離視野，但是繼續(xù)進鏡就可以進入幽門）；進入胃竇后要使幽門口始終保持在視野的中央，以便推進內鏡進入球部。10、幽門與十二指腸的通過：要領：跟住幽門利用調整旋鈕和旋轉鏡身，使幽門始終保持在視野的中央。在幽門口處于開啟狀態(tài)及胃竇部蠕動正常的情況下，只要對準幽門口進鏡，就可以通過幽門；若幽門緊閉，胃竇蠕動又較劇烈時則進入球部較困難，此時囑病人平靜呼吸，調整角鈕使胃鏡端部正面對準幽門口，并盡量向幽門靠近，只要幽門無病變，在緊貼幽門口同時幽門會自然開啟。在幽門開放情況下，通過幽門時，術者會有“落空感”。劉老師語錄：1、進入幽門的小技巧：進入幽門困難的時候，可以先稍微退鏡后先盡量吸氣（因為胃內的氣體越多，通過幽門就越困難），然后，對準幽門推進內鏡，若幽門在向前推進的過程中發(fā)生了偏移，我們一定要記住幽門偏移的方向，然后再次后退鏡身，再次向前推進鏡身的時候，要在推進的過程中適當的向幽門偏移的方向旋鏡或者打小旋鈕，目的就是跟住幽門，這樣做的成功率就會大大提高。2、敲門法：進入幽門困難者可用敲門法在幽門前反復進退胃鏡幾次，刺激其植物神經使其以為有食物到來而舒張幽門，則可乘機推進胃鏡通過幽門。通過幽門后若無視野，提示胃鏡緊貼球部前壁，可稍稍向后退鏡并注氣或注水，（右手握住鏡身，保持右手與口墊之間的距離不變，鏡身垂直于病人縱軸防止鏡身前端滑出球腔）即可看到十二指腸球腔四壁。視野正前方為前壁，是十二指腸球部最容易觀察的部位，也是潰瘍的好發(fā)部位；視野的上方是小彎（球內若有液體存留則會存留于小彎側），視野的下方是大彎，顯示不清的時候可以輕微調節(jié)旋鈕（down/up），一般向上調整大鈕（up）可以觀察小彎側，向下調大旋鈕（down）可以觀察大彎側；后壁位于視野的右方，顯示不清的時候稍后退并且右旋可觀察后壁，或者可以在退出時觀察后壁，后壁也是潰瘍的好發(fā)部位，觀察一定要仔細，但是，退鏡觀察時，稍有不慎就會脫出，還得二次進鏡。 如上圖第一副所示，對準幽門，我們看到的圖像就是第二幅圖了，這時候如第三幅圖片所示；向前推送胃鏡，如果進的剛剛好的話，我們就可以進入球部的前壁，也就是第四幅圖片了。如果你推進的過多的話，就如下圖第一副所示，胃鏡的先端部就會頂在十二指腸的前壁，你就會看到下圖的第二幅圖片了視野一片紅色（類似而已，這幅圖片僅僅是考得比較近，還沒有頂到前壁）；這時候我們只要稍稍向后退鏡，如下圖3所示，就可以清楚地看到圖4所示的前壁。下列都是是球部的圖片，箭頭所指為十二指腸上角。 11、通過十二指腸上角進入十二指腸降段：胃鏡進入球部后，看清十二指腸上角后，此時腔一般在視野的右上方，向右旋轉鏡身（順時針轉向，一定要充分但是不要過分），并調節(jié)角鈕向右（左手充分右旋可代替角鈕右旋，而且右旋要比打小旋鈕容易）及向上（緩慢up到底并保持固定不變），在此過程中看到光亮就說明已經成功了通過十二指腸上角，進入十二指腸降段。旋轉的時機：向前進鏡至十二指腸上角在視野的右側將要消失的時候，就可以充分右旋加up了，看到光亮處即到。進入降段后繼續(xù)前進的方法：劉老師語錄：通過十二指腸上角后，保持旋鈕位置 ，充氣的同時向后提拉，取直鏡身，胃鏡在胃內拉直的時候就會自動進入降部遠端。乳頭的觀察：為了看清十二指腸乳頭，可以在通過將部后向前推進鏡身同時稍微左旋，就可以看到十二指腸乳頭，退鏡時候也可以觀察到乳頭，但是一般無法仔細觀察和拍照；懷疑乳頭病變，而前視鏡觀察不清的時候可以換十二指腸鏡觀察。注意：若在進入降段前發(fā)現有十二指腸球前壁有潰瘍，則不要勉強進入降段，因為操作不當，暴力操作時候極易引起穿孔，要迅速完成檢查，也不要過分充氣，以免引起穿孔，可于治療后復查時再觀察降部。 我們看著圖片來講解一下，胃鏡進入球部后，上圖1所示，看清十二指腸上角后，此時腔一般在視野的右上方（上圖2），稍稍向前推進鏡身（上圖3），至十二指腸上角在視野的右側將要消失的時候（上圖四），向右旋轉鏡身（下圖1），在此過程中看到光亮就說明通過十二指腸上角，進入十二指腸降段（下圖2）。通過十二指腸上角后，保持旋鈕位置 ，充氣的同時向后拉直鏡身，胃鏡在胃內拉直的時候就會自動進入降部遠端(下圖3，比較上圖3就更加一目了然了)。此時如果向前推送鏡身，鏡身頂在大彎側，不僅操作不方便，而且患者會難以忍受（下圖4）。 （二）觀察方法1、十二指腸降段：十二指腸粘膜為環(huán)形皺襞，呈典型的小腸管腔結構，但是比空腸的皺襞要寬大一些（畢羅II式手術的輸出段和輸入段就是典型的空腸結構），注意充分利用調整彎角鈕及注氣等方法，避免鏡面貼壁使視野不清。在常規(guī)情況下，上消化道內鏡檢查的終點為十二指腸降段，若疑有十二指腸乳頭病變，前視鏡亦可觀察乳頭的側面像，但若觀察不滿意，可更換用十二指腸鏡檢查。胃鏡由十二指腸降段退出的時候，要盡量邊調節(jié)旋鈕同時適度的旋轉鏡身，逐個皺襞進行仔細觀察，盡量避免一下子從降段里面脫出來。2、降段四壁的命名：以乳頭為定位標準，十二指腸乳頭及縱行皺襞所在的一側為內測壁，其對側外側壁，二者之間為前壁和后壁，順時針方向依次為：內測壁，前壁，外側壁，后壁。水平定位也是以十二指腸乳頭為標準，平乳頭、乳頭下（上）cm水平。下面的十二指腸降段的圖片的縱行皺壁均在右側。但是隨著鏡身的旋轉，其各壁在視野中的位置也可以隨之改變。 3、十二指腸球部：內鏡通過幽門即可觀察球部（參見進鏡部分），退鏡時當內鏡退至幽門緣，稍稍注氣后球部前壁即在視野中，視野的上方是小彎（球內若有液體存留則會存留于小彎側），視野的下方是大彎可在幽門口進行觀察，顯示不清的時候可以輕微調節(jié)旋鈕（down/up），一般向上調整大鈕（up）可以觀察小彎側，向下調大旋鈕（down）可以觀察大彎側；后壁位于視野的右方，顯示不清的時候稍后退并且右旋可觀察后壁。提示：防止鏡身自動“滑出”球腔的方法為：1、右手持鏡身固定，保持右手與口墊之間的距離不變。2、鏡身垂直患者身體縱軸以使鏡身無法滑出。 如下圖藍色箭頭所指為前壁，黑色箭頭所指為后壁，二者之間分別為前壁及后壁。4、球部四壁的命名：類似胃部，即前壁（視野左側）、后壁（視野右側）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）。5、胃竇的觀察：以幽門為中心，調節(jié)彎角鈕分別觀察胃竇四壁（視野的上、下、左、右分別為胃竇的小彎、大彎、前壁及后壁），即前壁（視野左側）、后壁（視野右側）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）；若小彎無法全部窺視（如下圖3），可將胃鏡沿大彎側作反轉觀察。方法：彎角鈕向上(Up)，推進胃鏡（進鏡與up同時進行）,即可清楚的觀察胃竇小彎側（如下圖4）。觀察胃竇及幽門時不僅要觀察各壁是否正常，還要觀察幽門啟閉運動及是否有十二指腸液反流等功能性改變。幽門方位變化少，較容易觀察，但小彎近胃角處有時要反轉觀察，前后壁的觀察可以調整小鈕向左或向右觀察，也可以靠旋轉鏡身來實現。6、胃角的觀察：胃角是由小彎折疊而成，前視鏡觀察較困難。在胃竇部可用低位反轉法（進鏡至胃竇體交界正對幽門盡量使彎角鈕向上，推進胃鏡即可，進鏡與up同時進行），可見兩個腔，上方為胃體腔（可見鏡身），下方為胃竇腔（可見幽門），交界的切跡即為胃角切跡（如前兩圖所示），視野的左側為前壁，右側為后壁，胃角處為小彎，胃角對側為大彎，前后壁間距成人為5cm左右；當胃鏡退至胃體中下部時，可對胃角作正面觀察，可見一拱形切跡即為胃角（后兩圖蘭色箭頭所指）。翻轉的技巧：鏡身先端部位于胃竇體交界處的時候（大彎側縱行皺襞消失的地方），左手拇指一邊向下打大鈕（Up），同時右手慢慢的向前推送內鏡，鏡身就會自然翻轉過來，就可以清楚地看到胃角了，在翻轉就可以看到黑色的鏡身和胃竇和胃體兩個腔了。注意1：Up與進鏡必須同時進行，否則無法實現翻轉。注意2：翻轉前應該充氣使胃腔充盈，充氣不良的胃腔也是很難反轉的，彌漫浸潤型胃癌（皮革胃）的病人往往充氣擴張不良，很難實現翻轉。 7、胃底、賁門部的觀察：要觀察胃底（穹隆部）需作反轉觀察，有兩種方法：1）、低位反轉法：即在胃竇反轉觀察胃角后（參見前面的操作），繼續(xù)推進胃鏡鏡面即轉向胃體腔，輕度右旋后遠遠可見賁門（右旋之前先左旋繞過胃角后再右旋），向后提拉胃鏡，最好看清胃體小彎側后再提拉胃鏡，胃鏡前端沿胃體小彎側提拉至胃底部，小彎側在視野的上方，大彎粘液湖在視野的下方，這樣胃鏡前端不會侵到粘液湖中，這樣一來比較安全，二來不會碰到胃壁，患者的反應會比較小甚至可以說沒有惡心反應，回拉鏡身使鏡面接近賁門處，即可觀察胃底及賁門；左右旋轉觀察，不要遺漏鏡身后賁門小彎側。觀察完胃竇，胃角后繼續(xù)向前推進胃鏡鏡，同時大旋鈕up鏡身的先端部即轉向胃體腔，輕度右旋后遠遠可見賁門和胃底結構，具體過程如下圖所示。 右旋的時機：視野中胃角呈1點7點位置時候就可以右旋，右旋之前先左旋繞過胃角后再右旋，此時，此時鏡身在胃體內旋轉，胃體腔空間大，不會碰到胃壁，患者的反應比較小，旋轉的時候視野呈逆時針方向旋轉，胃體小彎側轉至視野的上方；當然還可以在胃竇部翻轉鏡身后，左旋看清賁門后向后提拉鏡身，左旋不夠的時候還可以將左手操作部放平，同樣可以看清楚胃底和賁門，但是往往要經過粘液湖。注意1：反轉觀察時，左右旋轉時要使鏡身軟管部呈伸直狀態(tài)（所謂“直”并不是真正的一條直線，是鏡身盡可能保持伸直，重要的是鏡身的體外部分要在同一平面上），否則鏡身處于屈曲狀態(tài)時旋轉，扭矩被消耗在體外的袢曲上，會影響鏡身前端的旋轉而影響觀察；注意2：反轉觀察時，視野下方為小彎，上方為大彎，左側為后壁，右側為前壁，但是，反轉過程中往往會伴有內鏡的旋轉，因此四周方向會有所改變。下面四幅圖四幅圖為胃底穹窿，下方的弧形皺壁為底體分界其上方為穹窿部，其下為胃體上段的大彎側，鏡身處與小彎相連，左右分別與胃體的前后壁相連續(xù)。注意3：向后提拉胃鏡過程中，可以充分觀察胃底賁門即可，不可過分向后提拉，以免患者劇烈惡心時胃鏡脫入食管。就好像下面的x光片上的結果一樣，場面不好收拾。 注意4：旋轉時若感覺旋轉不到位而左手無法再進一步旋轉，可以改變兩手的相對高度（抬高右手、放低左手可輔助左旋，抬高左手、放低右手可輔助右旋），或者右手旋轉鏡身，也可以轉動身體以便于左手旋轉；另外，向左推鏡身的體外部分相當于右旋鏡身，向右推鏡身的體外部分相當于左旋鏡身。2）、高位反轉法：將胃鏡退至胃體上部時（實際操作是在圖片1的位置稍稍往上的位置翻轉），轉動鏡身向右同時調彎角鈕向上，繼續(xù)推送胃鏡，此時胃鏡緊貼賁門口處反轉，調整角鈕即可仔細觀察賁門，此法多用于活檢或者治療時的操作。 9、 胃體的觀察：觀察完胃底及賁門后，可以左右旋轉鏡身向前送鏡觀察胃體，看著胃體小彎向前送鏡，這時候是觀察胃體小彎側的最好時機，同時可以旋轉觀察胃體的大彎及前后壁，送鏡到達竇體交界的時候也就是看到胃角后，左手松開旋鈕，鏡身靠彈性自然復位，回復到伸直狀態(tài)，視野正是竇體交界，我們就可以邊退鏡邊觀察胃體了。一邊退鏡一邊充足氣可以充分觀察胃體大彎及前后壁，這樣胃體就毫無遺漏的觀察全了。胃體腔類似隧道，下方大彎側粘膜皺襞走行呈腦回狀，皺襞間的粘膜無法觀察清楚，必須充足氣體使其充分展開才可以觀察清楚，充足氣體的標準就是粘膜皺襞呈指狀分開就可以了，如果皺襞消失、大彎粘膜完全展開則是通氣過度的表現（過度通氣后患者腹脹難忍，惡心反應加重），胃體上方小彎為胃角的延續(xù)部（但是這時候小彎觀察不好，可是前面我們已經觀察過了），左右分別為胃體的前壁及后壁，可以調節(jié)小鈕觀察前后壁，也可以依靠旋轉鏡身來觀察前后壁。如下圖所示，大彎、后壁、前壁、小彎無一遺漏。 胃體較大可分為上、中、下部，中部又稱為垂直部，由于其后壁與胃鏡面呈切線關系，因而易遺漏病變，可調整彎角鈕向右觀察，但是有的時候這樣的效果并不是很好，我們的做法是一邊右旋鏡身，一邊up大鈕，使鏡身先端部略屈曲的狀態(tài)下，在底體交界底旋轉半周，這樣就可以仔細的觀察胃體后壁及竇體交界了，觀察結束后一邊左旋復位，同時使大鈕復位，旋轉過程中我們打旋鈕的幅度要以看清楚腔為目的，一定要看著腔保持清晰的視野的情況下旋轉和觀察，當然也可以左旋觀察，但是比較而言不是很方便，而且姿勢也不是很優(yōu)美。 旋轉時機：退鏡至底體交界時，當看到大彎皺襞逐漸遠離視野的時候（或者看到視野的右方后壁出現向右的急轉彎的時候）即可旋轉此時鏡身前端伸直幾乎垂直于大彎所在的平面。這時候輕輕的邊旋轉鏡身邊up，就可以將胃底體交界大彎及底體交界處的胃體前后壁都看清楚。第一副圖片為正常觀察時的圖像，后壁顯示不佳；下面八副圖片順次顯示了左旋過程的圖像變化過程，第八附圖底體交界后壁位于視野的左下方此時后壁可以充分顯示，倒鏡時候觀察不清的底體交屆大彎側亦可以清楚的觀察。注意：右旋時視野逆時針方向旋轉，左旋時視野順時針方向旋轉 ，與內鏡的旋轉方向相反。如果我們不這樣話，就很容易遺漏胃大彎底體交界還有前后壁的底體交界的病變，因為，單純的正鏡觀察或者倒鏡觀察都無法理想的顯示這個部位。9、食管、賁門的觀察：結束胃部觀察后，應吸凈胃內氣體，以減少腹脹（胃鏡處于胃體中吸氣），將胃鏡退至食管下方，正面觀察賁門口，并注意觀察賁門啟閉情況。食管全長約2025cm，等分為上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好發(fā)部位，應仔細觀察，白色齒狀線，成犬牙交錯狀，是胃部腺上皮與食管鱗狀上皮交接部位（SCJ）。關于胃食管交界的標志：a、胃粘膜皺壁消失處之上數毫米至1厘米為胃食管交界部(GEJ)的標志；b、在胃His角水平有一橫行的粘膜皺襞為胃食管交界在腔內的表現，也表示胃食管交界。下面四幅為食管下段圖，前兩圖示其粘膜血管為較密集的縱行排列，后兩圖可見齒狀線。注意：齒狀線與胃食管交界部二者不是同一個概念，二者部位比較相近，但是并不是同一結構，前者用于描述粘膜的交界，為食管粘膜鱗狀上皮與胃粘膜柱狀上皮的分界線，位置可變，可以因為疾病等原因（如Barrett食管）而發(fā)生改變；后者用來定義胃與食管的肌性連接，位置比較恒定。關于食管各壁的判定：由于食管為一直行管道，其定位與胃及十二指腸不同，視野的上方為右側壁，下方為左側壁，左側為前壁，右側為后壁，但是鏡身旋轉的時候會發(fā)生改變，難以判斷的時候可以依據食管內殘留的液體來判斷液體潴留側為左側壁；食管中段有左心房壓跡（左側壁），并可見搏動運動；亦可見支氣管壓跡（前壁：距門齒約26-27厘米）；上部胸部食管被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。中部是食管憩室的好發(fā)部位應予注意。本組的四張圖片為中段食管，血管呈樹枝狀并可見左主氣管壓跡（前壁），在食管的前壁由右上方走向左下走行。10、胃內圖像不變的規(guī)律：正鏡時小彎、后壁、大彎、前壁、小彎是按順時針排布，無論如何旋轉；反轉觀察時排列順序為小彎、前壁、大彎、后壁、小彎呈順時針排列，比如小彎在視野的上方時候，左側為后壁，右側為前壁；小彎在視野的下方時候，視野左側為前壁，視野右側為后壁，大彎的對側就是小彎；確定大彎、小彎中的一個后即可確定前壁和后壁（胃體腔以縱行皺襞定位大彎；胃竇腔以胃角定位小彎；胃底部鏡身后與小彎相連續(xù)，胃底穹窿部遠離鏡身處與胃體大彎側相連）?？梢赃@樣記憶：看到鏡身則前后對換。 12、黏液湖吸引時的注意問題：在左側臥位時，胃底與胃體上部交界處位于胃內最低部位，此時有胃液貯留，稱為黏液湖。要想看到黏液湖下面的胃粘膜，就要吸凈黏液湖，吸引黏液湖的時候，可以正鏡吸引也可以倒鏡吸引，應防止吸引的時候誤吸胃粘膜引起副損傷，正常吸引時，吸引器的聲音是連續(xù)的，視野中可以看到水在晃動的影像。在此有幾個需要注意的問題：問題1：吸引時候最好使鏡