安徽省感染性疾病科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(試行).doc

安徽省感染性疾病科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行）（100 分）項(xiàng)目質(zhì) 量標(biāo) 準(zhǔn)分值檢查方法評(píng)分細(xì)則存在問題及扣分一.基本要求（10 分）1.感染性疾病科獨(dú)立設(shè)置，遠(yuǎn)離普通病區(qū)、門診、兒科病房、重癥監(jiān)護(hù)病房和生活區(qū)等區(qū)域，與其他醫(yī)療用房的衛(wèi)生間距應(yīng)大于或等于20m,并設(shè)單獨(dú)出入口。2現(xiàn)場(chǎng)查看1. 感染性疾病科未獨(dú)立設(shè)置不得分；2. 區(qū)域未按要求設(shè)置不得分。2.醫(yī)院感染性疾病科門診應(yīng)獨(dú)立設(shè)置：掛號(hào)收費(fèi)室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。3.呼吸道發(fā)熱門診、呼吸道隔離病房的空調(diào)及通風(fēng)系統(tǒng)做到獨(dú)立設(shè)置；根據(jù)用房需求確定換氣次數(shù)， 設(shè)置空調(diào)和符合要求的通風(fēng)設(shè)施。2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。4.各級(jí)各類人員應(yīng)參加醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。41. 查看資料2. 現(xiàn)場(chǎng)考核1. 未培訓(xùn)或無資料不得分；2. 考核相關(guān)知識(shí)不知曉，一人次扣 1 分。二.組織制度（15 分）1.成立科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，明確崗位職責(zé)； 定期進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)及院感質(zhì)量督 查；病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人， 監(jiān)控醫(yī)師宜為主治醫(yī)師以上職稱，相對(duì)固定。51. 查看資料2. 現(xiàn)場(chǎng)考核1. 未成立質(zhì)控小組不得分；2. 未定期開展科內(nèi)培訓(xùn)或質(zhì)量督查不得分；3. 崗位職責(zé)及相關(guān)知識(shí)一人回答不出扣 2 分，回答不全扣分。2.應(yīng)建立健全各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)章制度及操作規(guī)程并落實(shí)。制度至少包括傳染病醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度、預(yù)檢分診制度、手衛(wèi)生管理制度，消毒隔離制度，多重耐藥菌管理制度、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)范，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度等。101. 查看資料2. 現(xiàn)場(chǎng)考核1. 無制度及操作規(guī)程不得分， 缺 1 項(xiàng)制度扣 1 分；2. 制度或操作規(guī)程無針對(duì)性或更新不及時(shí)扣 1 分；3. 對(duì)制度、流程不知曉，每人扣1 分；4制度未落實(shí)，1 項(xiàng)制度扣 1 分。三環(huán)境布局（15 分）1.感染性疾病科門診及病房平面布局應(yīng)潔污分區(qū)、潔污分流明確，互不穿插交叉，且應(yīng)標(biāo)識(shí)明確；呼吸道傳染病診療的門診和病房除上述要求外還應(yīng)設(shè)醫(yī)護(hù)人員相應(yīng)的緩沖區(qū)域，緩沖區(qū)設(shè)非手動(dòng)式流水洗手設(shè)施，必要時(shí)設(shè)負(fù)壓病房。4現(xiàn)場(chǎng)查看感染性疾病科布局分區(qū)和流程， 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。2.感染性疾病科住院病區(qū)不同種類傳染病人應(yīng)分區(qū)分室安置，同種疾病患者安置于同一病室，床間距應(yīng)1.1 米。4現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)設(shè)置、患者安置不符合要求一項(xiàng)扣 1 分，床間距不符合要求扣 1 分。3.保持空氣清新與流通，每日定時(shí)通風(fēng)，根據(jù)需要安裝空氣消毒裝置，消毒設(shè)施配備符合要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣 2 分。4.墻面和門窗表面清潔、無塵、無霉斑，病區(qū)環(huán)境無衛(wèi)生死角。4現(xiàn)場(chǎng)查看1. 環(huán)境不潔扣 2 分；2. 有浮塵霉斑等，一處扣 1 分。四消毒隔離（30 分）1.所有診療器具、物品必須一人一用一消毒或滅菌； 重復(fù)使用的器械或物品必須送至消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒滅菌。5現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。2.無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑在有效期內(nèi)使用和存放，存放環(huán)境均符合管理要求。4現(xiàn)場(chǎng)查看1. 存放、使用不符合要求扣 1 分，發(fā)現(xiàn)過期物品扣 2 分；2. 一次性醫(yī)療用品、消毒劑的索證不全一項(xiàng)扣 1 分。3.診療中使用的診療儀器如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板等，應(yīng)每天擦拭消毒,對(duì)精密儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時(shí)，應(yīng)參考儀器設(shè)備說明書。5現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。4.直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等， 應(yīng)一人一更換，患者住院期間應(yīng)每周更換；遇污染應(yīng)及時(shí)更換。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時(shí)進(jìn)行床單元終末消毒。甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者等使用后的被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等上述物品應(yīng)進(jìn)行終末消毒或一次性使用，復(fù)用的醫(yī)用織物應(yīng)單獨(dú)消毒后清洗，不得與其他醫(yī)用織物混洗。3現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。5.病區(qū)環(huán)境表面每天進(jìn)行清潔、消毒，遇明顯污染隨時(shí)去污與消毒。地面清潔采用可拆卸式拖把并分區(qū)使用,抹布一床一用，用后的拖布、抹布集中清洗5現(xiàn)場(chǎng)查看1. 一項(xiàng)不符合要求扣 2 分；2. 拖布、抹布使用集中機(jī)械清洗、消毒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加 2 分。消毒,干燥備用。6.配備符合要求的非手觸式水龍頭、干手紙巾、洗手液、速干手消毒液、手衛(wèi)生圖示等手衛(wèi)生設(shè)施， 工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5現(xiàn)場(chǎng)查看1. 手衛(wèi)生設(shè)施一處不符合要求扣 2 分；2. 工作人員 1 人未執(zhí)行手衛(wèi)生扣 2 分；3. 速干手消毒液等消耗量不滿足實(shí)際工作需求扣 2 分。7.醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求進(jìn)行分類、收集、處置。3現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。五重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（20 分）1.制訂醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃并及時(shí)更新，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉本科室風(fēng)險(xiǎn)因素及防控措施并落實(shí)。51. 查看資料2. 現(xiàn)場(chǎng)考核1. 無風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃扣 5 分；2. 醫(yī)務(wù)人員不知曉一人扣 2 分，回答不正確一人扣 1 分。2.根據(jù)感染病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離標(biāo)識(shí)明確，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。51. 現(xiàn)場(chǎng)查看2. 現(xiàn)場(chǎng)考核1. 未配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品不得分；隔離措施，防護(hù)措施 1處不落實(shí)扣 1 分；2. 現(xiàn)場(chǎng)考核 1 人回答不全扣 1 分。3.工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，發(fā)生職業(yè)暴露，及時(shí)處理，并填寫職業(yè)暴露登記表立即報(bào)告，對(duì)暴露危害進(jìn)行評(píng)價(jià)及追蹤。41. 查看資料2. 現(xiàn)場(chǎng)考核無處置及隨訪登記扣 1 分；現(xiàn)場(chǎng)考核，回答不全 1 人扣 1 分。4.高致病性傳染病、呼吸道傳染病及不明原因發(fā)熱病人，應(yīng)嚴(yán)格限制陪護(hù)及探視，如需陪護(hù)探視應(yīng)采取有效的隔離保護(hù)及預(yù)防傳播措施等，并落實(shí)到位。31. 查看資料2. 現(xiàn)場(chǎng)考核一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。5.醫(yī)務(wù)人員掌握多重耐藥菌感染或定植的患者隔離措施并嚴(yán)格執(zhí)行。31. 查看資料2. 現(xiàn)場(chǎng)考核一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。六質(zhì)量監(jiān)測(cè)（10 分）1.對(duì)住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)率達(dá) 100%，醫(yī)院感染病例 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理部門，疑似暴發(fā) 2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理部門。31. 查看資料2. 現(xiàn)場(chǎng)考核一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。2. 限制級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物病原微生物送檢率符合要求。31. 查看資料2. 查看病歷1 例限制級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物病原微生物未送檢扣 2 分。3.根