慢性腸炎病歷模板.doc

患者李明，男性，43歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴：間斷性腹瀉，腹痛22年，加重伴乏力，納差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性腸炎”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者自述于入院22年前因飲食不慎出現(xiàn)腹痛，腹瀉，大便一日3-5次，呈稀水樣便，伴惡心，無(wú)嘔吐，食欲差，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)發(fā)燒、頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽，咳痰，無(wú)心慌氣短、呼吸困難，即在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所診治（具體用藥用量不詳）后，腹痛腹瀉好轉(zhuǎn)，大便一日一次或隔日一次，量少，但出現(xiàn)腹部脹滿不適，時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)食后明顯加重，肛門排氣或噯氣后減輕，伴食欲不佳，進(jìn)食量少，疲乏無(wú)力，一直清淡飲食，口服中藥等對(duì)癥治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上癥狀加重，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治（具體診斷及用藥用量不祥），療效不佳，今來(lái)我院就診，準(zhǔn)備進(jìn)一步檢查治療，門診既以“慢性腸炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神差，飲食差，睡眠欠佳，小便正常，體重明顯減輕。2.查體：T 36.3 P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜有黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊，全身表淺淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官端正，無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。乳突區(qū)無(wú)壓痛，耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻中隔居中，鼻通氣良好，無(wú)膿性分泌物，口唇無(wú)明顯發(fā)紺，咽無(wú)充血水腫，扁桃體不腫大，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈不怒張，動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增減，雙肺呼吸音清，叩呈清音，未聞及干濕性鑼音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心前區(qū)無(wú)震顫及抬舉感，心界不大，心率60次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，腹肌軟，莫菲氏征陰性，劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，腸鳴音3-4次/分，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門及外生殖器發(fā)育正常，無(wú)肛裂及外痔。脊柱呈生理性彎曲，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，甲床略蒼白，無(wú)發(fā)紺，無(wú)水沖脈，槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴賓斯基征陰性，戈登征陰性。3.?？魄闆r：T 36.3 P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，全身皮膚粘膜有黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，未見胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，腹肌軟，莫菲氏征陰性，劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，腸鳴音3-4次/分，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。4.輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞18.0*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率82.5%，中性細(xì)胞比率13.8%，紅細(xì)胞5.5*10*12/L，血紅蛋白178.0g/L,血小板計(jì)數(shù)110*10*9/L.2.尿常規(guī)示：URO+2，BIL+2，PRO+-。3.心電圖示：竇性心律58次/分，大致正常心電圖。3.空腹血糖6.9mmol/L。4.肝腎功示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶965U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶213U/L，AST/ALT為0.2，總蛋白69g/L,白蛋白34g/L，球蛋白35.0，白球比1.0總膽紅素248.3U/L，直接膽紅素164.9U/L，間接膽紅素83.4U/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶83U/L，堿性磷酸酶141U/L膽堿酯酶3916.6U/L，總膽汁酸219.0U/L，尿素氮3.0mmol/L，尿酸163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。二、擬診討論：1.初步診斷： 1.慢性腸炎 2.膽汁郁積性黃疸2.診斷依據(jù)：(1) 患者李明，男性，43歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴：間斷性腹瀉，腹痛22年，加重伴乏力，納差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性腸炎”收住入院。(2)體查：T 36.3 P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，全身皮膚粘膜有黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，未見胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，腹肌軟，莫菲氏征陰性，劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，腸鳴音3-4次/分，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。(3)輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞18.0*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率82.5%，中性細(xì)胞比率13.8%，紅細(xì)胞5.5*10*12/L，血紅蛋白178.0g/L,血小板計(jì)數(shù)110*10*9/L.2.尿常規(guī)示：URO+2，BIL+2，PRO+-。3.心電圖示：竇性心律58次/分，大致正常心電圖。3.空腹血糖6.9mmol/L。4.肝腎功示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶965U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶213U/L，AST/ALT為0.2，總蛋白69g/L,白蛋白34g/L，球蛋白35.0，白球比1.0總膽紅素248.3U/L，直接膽紅素164.9U/L，間接膽紅素83.4U/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶83U/L，堿性磷酸酶141U/L膽堿酯酶3916.6U/L，總膽汁酸219.0U/L，尿素氮3.0mmol/L，尿酸163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。3.鑒別診斷：（1）消化性潰瘍；患者有潰瘍病史，慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，伴泛酸，燒心，噯氣，不思飲食，乏力，胃鏡可幫助診斷。（2）滲出性結(jié)核性腹膜炎：可引起腹水和腹部脹大，但常伴有肺結(jié)核，腸結(jié)核等腹膜外結(jié)核病灶，有發(fā)熱、倦怠、食欲不振，消瘦、腹脹、腹痛，腹瀉等中毒性與胃腸癥狀。腹水為滲出性。血沉顯著增快。（3）肝硬化失代償：有慢性肝病史，乏力、納差，上腹不適或疼痛，可出現(xiàn)黃疸，面色青灰無(wú)光澤（肝病面容），有肝掌、蜘蛛痣，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感，脾臟腫大，伴腹壁靜脈曲張，腹水，一般為漏出液。三、診療計(jì)