臨床依從性的定義及其重要性.doc

臨床依從性的定義及其重要性臨床依從性（clinicalcompliance）是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度，亦即患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。臨床醫(yī)生為了診治病人的疾病，往往要給病人開出各種化驗單、藥物或一些治療的處方即醫(yī)囑?；颊吣芊窦皶r得到正確的診治，很大程度上取決于患者對執(zhí)行醫(yī)囑的依從性的高低。病人如按醫(yī)囑執(zhí)行，無疑對患者的病情會有所改善，但患者有時因這樣或那樣原因未按醫(yī)囑行事，則會造成醫(yī)生對病情診斷上的困難及影響治療效果，為此要了解病人對醫(yī)囑的執(zhí)行情況，分析未執(zhí)行的原則，研究如何提高依從性，能及時解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。（二）產(chǎn)生不依從性的可能原因患者能完全按醫(yī)囑要求執(zhí)行者稱為依從性好，否則稱為不依從性。不依從可有各種表現(xiàn)，其中有些是因不可避免的客觀原因造成，不依從性可分以下幾種情況：1.病人由于病情惡化需采取進(jìn)一步的治療措施，如改用其他藥物或作手術(shù)治療等改變原定治療方案。2.其他原因所造成的患者死亡。3.病人因遷居，不能繼續(xù)按某醫(yī)生的治療方案進(jìn)行。4.病人在就診后，雖得到醫(yī)生的處方，但因某種原因未能取藥。5.病人服藥后，發(fā)現(xiàn)有腹瀉、心悸、頭昏等藥物不良反應(yīng)因而停藥。6.病人經(jīng)短期治療后，癥狀無明顯改善，因而對治療缺乏信心。7.患者不愿意作為受試者，認(rèn)為多次檢查血液或服多種藥物對本人健康沒有好處，故不再按醫(yī)囑進(jìn)行。不依從的原因還有醫(yī)療服務(wù)方面的因素，如治療措施過繁，患者年老、健忘，不知如何按時服藥或作某種治療需排隊等候，占用患者太多時間，影響工作以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳等，均會不同程度影響研究對象的依從性。（三）臨床依從性的監(jiān)測由于依從性在臨床工作中的重要性，臨床醫(yī)生對自己所開醫(yī)囑在病人中的實際執(zhí)行情況，以及對治療效果的影響應(yīng)有所記錄，以便定期總結(jié)，改進(jìn)提高。目前對臨床依從性監(jiān)測可以用以下方法。1直接法直接法是檢測依從性的最基本方法，準(zhǔn)確性高?？蓽y定血或尿中所服藥物及代謝產(chǎn)物來判斷患者是否按規(guī)定用藥。對不能直接測定原藥物或代謝產(chǎn)物，可在原藥中加入某種便于檢測的指示劑（如維生素B2和熒光素）供檢測依從性用。藥物水平檢測包括：藥物水平的檢測；藥物代謝產(chǎn)物的檢測；標(biāo)記物的檢測。前兩者常常用生化方法來測定患者的血藥濃度或者尿藥（代謝產(chǎn)物）濃度以確定患者依從性。目前直接法在臨床上應(yīng)用尚不普遍，這主要與檢測方法不簡便或所需費(fèi)用較貴等有關(guān)。2.間接法通過面詢病人、藥片計數(shù)、防治效果三方面進(jìn)行監(jiān)測。（1）直接詢問病人：直接詢問病人可了解研究對象的依從情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。當(dāng)試驗對象復(fù)診時，采取問卷的方式，測定患者的依從性，通常是可行的。約95患者都能說真話，反映他們服藥的真實情況。為防止病人不愿意承認(rèn)他是低依從者，在詢問時必須注意方式、方法和技巧，以獲得真實情況。詢問依從性的問題要求簡明、準(zhǔn)確。如您服何種藥物？剩了多少量？未服用的原因？在服藥過程中是否有遺漏或停服，要求按實回答不能回避。表6-4 依從性記錄表藥物處方量（片）剩余量（片）未服的原因副作用忘記痊愈其他A21040BC（2）藥片計數(shù)：在研究對象每次接受詢問時，比較病人瓶中實際剩下的藥片數(shù)和應(yīng)該剩余的藥片數(shù)（可以從處方和用藥時程推算出），以衡量病人服用的依從性。（式6-4）按上表結(jié)果可計算如下：圖6-2中黑點示意為若干高血壓的病人，隨著服用藥物量的增加，血壓降至正常的病人數(shù)漸增。圖中所示，當(dāng)服藥量為處方量的80時，大部分的病人血壓已降至正常即達(dá)到治療的目的。因此，可定服用處方量80，為依從性高低的判斷標(biāo)準(zhǔn)，服藥量80處方藥量者為高依從性，否則為依從性胝。圖62高血壓的控制與服藥量的關(guān)系示意圖（洪明晃等，1994）藥片計數(shù)法判斷依從性高低，要求醫(yī)師或藥片計數(shù)者熟知每位患者的處方藥量、服用方法及每次給藥的日期。藥片計數(shù)法在臨床實踐、科研中是一種較常用的、可行的方法，尤其是計數(shù)結(jié)果比應(yīng)有的多了時，能較準(zhǔn)確地了解患者的依從性。但在下列情況下，藥物計數(shù)可能過高估計患者依從性；患者服用的藥物可以與它人共享；一次吞服不成功而消耗部分藥物，此種情況多見于兒童服藥；將藥物遺忘在它處，或?qū)τ谀切┎恢覍嵉牟∪松踔量赡軐⑺幬锊赜谀程幓蛟敢馊拥?。圖6-3 影響防治效果的因素（洪明晃等，1994）總的來說，藥片計數(shù)法比直接詢問法簡單易行，所得結(jié)果也比直接詢問法可靠。（3）防治效果：研究對象的不依從可以導(dǎo)致防治措施無效，但光用防治效果來衡量依從性也是不夠全面的，因為疾病的防治效果還受到其他因素的影響，如圖6-3。如Lowenthal等（1976）曾觀察207例高血壓病人接受噻嗪類利尿降壓藥治療效果，觀察血壓控制和尿中噻嗪結(jié)果作為依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。從表6-5可見，以尿噻嗪試驗陽性作為依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，則依從組和不依從組中分別有44和16患者的高血壓得到控制。但如以血壓控制與否作為依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)，如與尿噻嗪試驗相比，敏感度僅44，而特異性為84。因此，血壓控制作為治療效果以及作為依從性的衡量指標(biāo)是不夠敏感的。表6-5 207例高血壓病人的療效與依從性尿噻嗪試驗陽性陰性病例數(shù)病例數(shù)血壓得到控制59441216未得到控制75566184合owenthal，1976（四）提高臨床依從性的措施1.要提高臨床依從性，首先要做到以下幾點：（1）對所研究的疾病，診斷必須正確。（2）所給予的防治措施應(yīng)該是有效的，并且沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。（3）患者接受防治措施一定要堅持自愿而不能強(qiáng)迫。2.提高臨床依從性包括以下幾項方面措施：（1）使患者充分認(rèn)識治療的目的和意義，積極主動接受有效的治療。（2）改善醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)：醫(yī)師應(yīng)向病人交待用藥量、方法和次數(shù)、復(fù)診時間以及可能的不良反應(yīng)，盡量降低服藥遺忘率。（3）改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保持醫(yī)師與病人間的良好關(guān)系，以提高病人的依從性。一、臨床療效分析一種新的藥物或治療方法是否有效以及療效如何，這是臨床醫(yī)生經(jīng)常需要解決的問題。臨床試驗（clinical trial）是用來在病人身上比較不同治療效果的一種科學(xué)的、具有說服力的試驗方法。目的是研究藥物、手術(shù)、放射治療以及其他各種治療措施的療效和不良反應(yīng)。（一）臨床試驗設(shè)計在臨床進(jìn)行藥物等治療方法的效果觀察時，所遇到的影響因素遠(yuǎn)較在實驗室復(fù)雜得多，而且不易控制。因此必須有周密的合乎科學(xué)的試驗設(shè)計，有了它就可以用比較經(jīng)濟(jì)的人力、物力和時間，最大限度地獲得可靠的資料，并從中得出有說服力的結(jié)論。周密的試驗設(shè)計應(yīng)包括：1.試驗對象對其總體的代表性臨床上同一疾病其嚴(yán)重程度不一，病人性別、年齡各異，對個別特殊對象的臨床試驗，其結(jié)果不一定能代表患病人群總體。因此，在做試驗前應(yīng)考慮好對象的代表性，并作出規(guī)定。2.診斷診斷必須有一定標(biāo)準(zhǔn)。確定診斷標(biāo)準(zhǔn)后必須嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)納入及排除試驗對象。標(biāo)準(zhǔn)過寬則易混入假陽性病人。3.在均衡和齊同條件下設(shè)立對照組對照組是臨床試驗的比較基礎(chǔ)。正確設(shè)置對照組是試驗設(shè)計的一個核心問題。在任何科研項目中都需要設(shè)立對照組，有了對照才能進(jìn)行比較。對照的作用在于用對比鑒別的方法來研究處理因素的效應(yīng)，它可以減少或防止偏倚和機(jī)遇產(chǎn)生的誤差對試驗結(jié)果的影響。尤其對可自然痊愈及變化的疾病，有季節(jié)變化的慢性病，在以主觀感覺或心理效應(yīng)作為主要觀察指標(biāo)時，都要有相應(yīng)的對照，以減少由于自愈、季節(jié)變化和主觀心理效應(yīng)帶來的偏倚。否則會誤認(rèn)為用一種藥物或一種療法治療某病，病情有好轉(zhuǎn)，該藥就一定有效，或者認(rèn)為該藥無疑是病情好轉(zhuǎn)的主要原因，實際上并不然。如雞血療法、鹵堿療法、甩手療法等從轟動一時的“百病皆治”到銷聲匿跡的“效果不佳”甚至有副作用。這就是未經(jīng)很好設(shè)計對照而犯錯誤的例子。現(xiàn)在所謂保健品的效果宣傳也都回避有無對照及如何對照這個關(guān)鍵問題，而是以引證所謂“專家談話”“用戶來信”某人“親身經(jīng)驗”等違反科學(xué)方法的手段作為“證明”。作為醫(yī)生，必須掌握療效分析的原則，才能對病人的治療作出正確的決策，并能對大量虛夸的廣告和不確實的療效報告作出自己的判斷，才不至于不自覺地作了“義務(wù)推銷員”而損害病人利益。嚴(yán)格地說，對照要求除了少一個處理因素之外，其他條件均應(yīng)與患者組盡量一致。這就是均衡可比的原則。但是，在臨床實際中，只要求在主要混淆因素和偏倚來源上均衡可比，就是一個較好的對照了?，F(xiàn)介紹常用的3種對照設(shè)計方法：（1）配對比較設(shè)計：將研究對象按某些特征或條件配成對子，這樣每遇到一對就分別給予不同處理。如在疾病防治工作中，可選取同年齡組（年齡相差5歲以內(nèi)），同性別、同疾病、同病情的患者配對進(jìn)行對比觀察。統(tǒng)計方法可用配對資料的t檢驗法或配對x2檢驗。配對設(shè)計能減少每一對內(nèi)部的實驗誤差，故較組間比較設(shè)計的效率要高。（2）自身對照設(shè)計：即用同一病人，按治療前后進(jìn)行療效的比較。如50例即得50個差值，有了此數(shù)據(jù)即可作前、后比較的均數(shù)差異顯著性檢驗（t檢驗）。這種設(shè)計方法既節(jié)約例數(shù)，又容易控制試驗條件，因為對照和試驗在同一病人身一進(jìn)行，是比較好的一種設(shè)計。（3）組間比較設(shè)計：設(shè)計時將病例分為試驗組和對照組。在臨床試驗中對病人的處理比較復(fù)雜，經(jīng)常的做法是以常規(guī)有效或傳統(tǒng)的療法作對照。在兩組確實可比的情況下，將可得到的數(shù)據(jù)用兩均數(shù)或x2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，才能判斷其結(jié)果。這種設(shè)計效率不如配對設(shè)計，常要用較多的觀察單位才能得到與其他設(shè)計相似的效果。如兩組例數(shù)相等，又較例數(shù)不等時效率高。總之，設(shè)立對照組的原則是：對照組必須在開始試驗前設(shè)計好；對照組在同時期比不同時期好，在本單位比外單位好；對照組與試驗組均應(yīng)按隨機(jī)分配的原則分組。從以上所述，可見對照組在臨床試驗設(shè)計中的作用及正確選擇對照組的重要性。如試驗設(shè)計中缺乏對照組則往往事倍功半，甚至得出錯誤的結(jié)論，不僅浪費(fèi)人力、物力，更重要的是，將實際無效的藥當(dāng)特效藥來用，耽誤了病人的病情。因此說對照組是臨床試驗的比較基礎(chǔ)，設(shè)不設(shè)對照組是臨床試驗的核心問題，再強(qiáng)調(diào)也不過分。4.臨床試驗中如何決定樣本大小由生物體（特別是人）個體間有差異，無論多么高明的抽樣技術(shù)都不可能使樣本完全反映總體的情況，所以抽樣誤差總是存在的。根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計原理，樣本越小，誤差越大。如曾有人用某藥治療5例高血壓病人，全部治愈，于是就說治愈率為100。這就不妥。因為經(jīng)計算率的抽樣誤差可知，根據(jù)這5例的治療情況，此方法對高血壓的真正治愈率可能高達(dá)100，也可能低達(dá)47.8（因這百分率的95可信限是47.8100）。如果治療例數(shù)增加到50例，仍然全部治愈，其治愈百分率的95可信限為93100。所以說明樣本必須夠大，才能得出較正確結(jié)論，不然往往不能區(qū)別差異是研究因素還是其他偶然因素所造成。一般說，試驗的樣本愈大則愈可靠，但試驗對象過多，有時反而不易達(dá)到精密、迅速，甚至造成不必要的浪費(fèi)。而例數(shù)太少，又不易得出有顯著差別的結(jié)果。因此試驗中需要多少試驗對象是一個值得研究的問題。估計樣本大小需要了解以下幾個條件：采用何種試驗設(shè)計方法。了解合并標(biāo)準(zhǔn)差或合并陽性率的值各為多少。如無過去經(jīng)驗作參考，可用較少試驗對象先做一個預(yù)試驗。明確規(guī)定2個率或平均數(shù)間顯著差別時最小相差數(shù)。醫(yī)學(xué)研究中統(tǒng)計資料一般分為測量資料和計數(shù)資料兩大類，不同的統(tǒng)計資料進(jìn)行樣本含量大小估計時要用不同的方法。（1）測量資料試驗單位數(shù)的估計：測量資料是指每個觀察單位的測量結(jié)果都用數(shù)量大小表示出來，如血壓、脈搏、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇值等。1）配對比較（自身對照比較）（式6-1）（式6-2）上兩式中n為樣本含量；t為給定條件下的t值；X為差數(shù)的均值；s為差數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差。例：以A藥治療缺鐵性貧血患者以提高血紅蛋白量。已知治療前后血紅蛋白數(shù)，其差數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差為5.5g，假如該藥有效，要求治療前、后血紅蛋白數(shù)相差3g，問需觀察多少病人的療效？先用大樣本公式計算由于n0.25）。表6-2 不同療法對心絞痛療效比較組別例數(shù)精制冠心片安慰劑有效（）無效（）有效（）無效（）甲6177.023.08.291.8乙5184.315.725.574.5合計11280.419.616.183.9甲、乙兩組分別于第一、第二療程交叉服用，各112例，其心絞痛總有效率用精制冠心片組為80.4，而用安慰劑為16.1。兩者相比差異顯著（P0.01）。甲組改服安慰劑后療效降至8.2，而乙組改服精制冠心片后療效升至84.3。甲、乙兩組各自兩個階段相比，均有明顯差異（P0.001）。心絞痛分級與心絞