急性心梗的護理查房.doc

急性心肌梗死病人的護理查房【定義】急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。按病變發(fā)展過程，心肌梗塞可分為急性心肌梗塞與陳舊性心肌梗塞。 【病因】灌裝動脈粥樣硬化病變的基礎上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其他冠狀動脈間側支循環(huán)原先為充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。1h以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上，發(fā)生心排血量驟降（出血、休克或嚴重那個的心律失常）或左心室負荷劇增（重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時）也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死、飽餐（特別是進食多量脂肪時）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經張力增高，使冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。 【臨床表現(xiàn)】（一）先兆/前驅癥狀 約1/3病人突然發(fā)病，無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中以初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴重。（二）主要表現(xiàn) 1.疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質可與過去曾發(fā)作的心絞痛相似，但程度較前者嚴重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時間長，一般30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認為急腹癥；部分病人疼痛可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應的其他疾病。2.全身癥狀：可有發(fā)熱，T38C左右，持續(xù)約1周，白細胞增高、血沉增快，一般在發(fā)病2448小時出現(xiàn)，為壞死物質吸收所致。 3.胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)；伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認為是壞死心肌對迷走神經的刺激。 4.心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。 5.心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴重者出現(xiàn)急性肺水腫甚至心源性休克。 6.低血壓、休克：低血壓比較常見，當心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時可出現(xiàn)右心衰竭及嚴重的休克。 7.少數(shù)病人以心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無痛性心肌梗死”，多見于老年、有腦血管病變或糖尿病病人。 （三）體征 通常沒有特異性體征，可完全正常；也可以出現(xiàn)心率增快、心尖部S l減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應體征。 【實驗室檢查】1心電圖特征性改變有Q波心梗的心電圖特點。 （1）壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌梗死區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)。 （2）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)。 （3）缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)。 （4）背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。 2心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時內)增高為CPK，3?4d恢復正常。增高時間最長者為LDH，持續(xù)12周。其中CPK的同工酶CPK?MB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。 3血象細胞，中性粒細胞，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。【并發(fā)癥】1、乳頭肌功能失調或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。 2、心臟破裂 起病1周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。 3、栓塞見于起病后12周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。 4、心室壁瘤多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。 5、心肌梗死后綜合癥 發(fā)生率約10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C體對壞死物質過敏。治療1吸氧 在最初23天內，通常間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧，氧流量為35L/min。 2鎮(zhèn)痛和消除精神緊張 可通過吸氧、使用鎮(zhèn)痛藥。如嗎啡和哌替啶。嗎啡是解除AMI疼痛最有效的藥物，除中樞鎮(zhèn)痛作用外，它能減輕患者焦慮及自主神經系統(tǒng)的活性從而減輕患者的不安。3抗血小板和抗凝治療 現(xiàn)已明確血栓形成在AMI的發(fā)病中起重要作用，常用的抗血小板藥是阿司匹林，它對各種類型的急性冠脈綜合征都有效。阿司匹林通過多個途徑而起到抗血小板血栓形成的作用。心肌壞死的范圍并不固定，迅速的血管再通會使受損心肌得到挽救。4.限制梗死面積 (1)硝酸酯類可擴張動、靜脈血管，降低心臟前后負荷，降低心肌耗氧量。 (2)早期予以受體阻滯藥治療可緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥的應用。 (3)血管緊張素轉化酶抑制藥它在心室重建、改善血流動力學及治療心力衰竭等方面均具有較好的作用。 (4)鈣拮抗藥的使用(5)鎂： AMI早期鎂的缺乏可引起多種心律失常。故要注意補鎂。【急救措施】1.急性心肌梗塞發(fā)作時，應讓病人絕對臥床休息。就地搶救，松解領口，室內保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動或亂加搬動以免加重病情。有條件可立即吸氧。 2.含服硝酸甘油片0.30.6毫克或用消心痛/冠心蘇合丸一粒、速效救心丸10粒含服等，有條件可肌注杜冷丁50100毫克，以緩解疼痛，同時立即呼叫急救中心。 3.如病人發(fā)生休克，應把病人頭放低，足稍抬高，以增加頭部血流。煩躁不安時可服用安定等鎮(zhèn)靜止痛藥。暫不給吃食物，少飲水，要保暖。 4.如病人突然意識喪失、脈搏消失，應立即進行人工呼吸和胸外按壓，等病情好轉穩(wěn)定后，安全轉送到醫(yī)院救治。5急診冠脈介入治療(PCI)：急診PCI是實現(xiàn)早期再灌注的方法之一。急診PCI可使梗死相關的血管迅速再通并能消除固有的狹窄，也可用于溶栓失敗或溶栓成功后遺留的嚴重狹窄病變。沒有溶栓治療的出血危險是急診PCI的另一重要優(yōu)點?！咀o理診斷】1.疼痛 疼痛是最早最為突出的癥狀，程度較重，難以忍受，并出現(xiàn)煩躁、冷汗、恐懼或瀕死感，與心肌缺血低氧有關。 2.恐懼感 由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對設備及治療方法的不了解，以及現(xiàn)實的或設想的對自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。3心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關。4自理缺陷和活動無耐力與急性疼痛、心律失常及心輸出量減少有關。5便秘與緊張恐懼、臥床、體虛無力、飲食不合理有關6潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭。7知識缺乏對疾病防治、病情復發(fā)的認識不足，缺乏自我保健的知識?！咀o理措施】1疼痛 ：休息。發(fā)病后13 d內應絕對臥床休息，限制探視。止痛。遵醫(yī)囑給予杜冷丁或嗎啡止痛，持續(xù)靜滴硝酸甘油，并注意滴速，給予持續(xù)低流量或中流量吸氧。使瀕死的心肌得以存活或使壞死范圍縮小，一般在梗死后36 h內應用，常用尿激酶100萬500萬靜脈滴注，3060 min滴完。用藥過程中嚴密觀察有無出血情況。指導病人采用放松技術，并分散其注意力。 2恐懼瀕死感 ：安定情緒。護士盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通。尊重病人。確認病人的痛苦并以最和善的態(tài)度、最妥善的語言，有針對性地進行解釋和安慰。向病人講解心肌梗死的有關知識和使用監(jiān)護系統(tǒng)的意義，消除病人的恐懼感。3心輸出量減少：提供病人一個安靜舒適的環(huán)境，限制探視。嚴格按醫(yī)囑用藥，輸液速度不宜過快，一般在2030滴/min。嚴密觀察病人生命體征的變化及皮膚顏色、溫度、濕度及尿量。4自理缺陷和活動無耐力：急性期絕對臥床休息，限制探視，協(xié)助翻身、進食、洗瀨、排便等。癥狀好轉后逐漸增加活動量，在病人耐力范圍內鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，增強病人的自我價值感。定期巡視病房，了解病人需求，滿足病人的生活需要，幫助病人解決實際困難。5便秘：急性期說服病人養(yǎng)成床上排便的習慣，保持大便通暢，避免用力排便，因用力排便可加重心肌缺血。增加飲食中纖維素的食量，進行腹部按摩。遵醫(yī)囑應用緩瀉劑，必要時可作低壓清潔灌腸，以協(xié)助排便。6潛在并發(fā)癥：囑病人保持情緒穩(wěn)定，保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激。病人安置在監(jiān)護室，充分保證靜脈通道固定通暢，以供急救時靜脈給藥。準備好所有急救藥品及儀器。如：直流電除顫器、起搏器、呼吸機等,配合醫(yī)生及時搶救。7知識缺乏：使病人保持良好的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免情緒激動。調整生活方式，保證充足睡眠。使病人合理飲食。低膽固醇、低鹽、低熱量飲食。戒煙酒，避免飽餐，防止便秘。防治與冠心病有關的危險因素，如：高血壓、高血糖、高血脂、肥胖癥等。堅持服藥，定期復查。隨身攜帶保健盒，內有硝酸甘油、地西泮、消心痛等，并定期檢查保持藥物在有效期內?！窘】抵笇А?. 心理保健指導養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習慣，保持穩(wěn)定情緒。2.合理調整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食用高脂、高膽固醇食物。忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。保持大便通暢。3. 藥物知識指導按時