糖尿病的“黎明現(xiàn)象”和“蘇木杰反應(yīng)”.doc

.糖尿病的“黎明現(xiàn)象”和“蘇木杰反應(yīng)”王主任查房來到糖尿病1床前，主治醫(yī)師介紹了病人晨間空腹高血糖情況。檢查完病人后，他吩咐主治醫(yī)師增加胰島素的治療劑量以控制病情。接著他又來到2床前，該病人亦是晨間高血糖，但胰島素注射后，有心慌、多汗、手抖、煩躁不安等表現(xiàn)。王主任審閱了病歷并查看了病人，囑咐主治醫(yī)師立即減少對病人的胰島素用量。就在王主任要離開時(shí)，2床病人一臉困惑地問道：“主任，我早晨空腹血糖比他（1床）還高，怎么他增加藥量，我倒要減少呢？”王主任停住腳步，轉(zhuǎn)身說：“你們兩個(gè)人表面上看，都是空腹高血糖，好像病情沒有得到控制，都應(yīng)該加大胰島素的治療量，但實(shí)質(zhì)上卻完全是兩回事。1床臨睡前血糖基本正常，但到了夜里，由于人體內(nèi)生長激素逐漸增多，這就需要較多的胰島素使血糖保持正常濃度，而糖尿病人的胰腺功能缺損，就引起了晨間血糖的顯著升高，這在醫(yī)學(xué)上稱之為“黎明現(xiàn)象”。而您恰恰相反，使用胰島素治療后出現(xiàn)心慌、手抖等低血糖的反應(yīng)，睡前血糖值偏低也證明了這點(diǎn)。您的身體為了使血糖不致過低而發(fā)生危險(xiǎn)，產(chǎn)生了反應(yīng)性的高血糖，這是您身體內(nèi)的一種代償功能。不過正常人因胰腺功能正常，當(dāng)血糖上升時(shí)，胰島素分泌亦隨之增多，使血糖仍維持在正常水平；但像您由于胰腺功能不是很健全，不能產(chǎn)生足夠的胰島素，所以出現(xiàn)了血糖明顯升高的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象醫(yī)學(xué)上稱之為“蘇木杰反應(yīng)”，多見于胰島素的用量不當(dāng)。蘇木杰反應(yīng)和黎明現(xiàn)象雖然都是晨間血糖升高，但其發(fā)生的原因不同，正確鑒別這兩種情況非常重要，因?yàn)閮烧叩奶幚碓瓌t完全不同。不知您是否聽明白了？”“哦，原來如此！”患者恍然大悟：“好像兩個(gè)人都有胃痛，一個(gè)是吃得過飽，一個(gè)是因?yàn)槎亲羽I了引起的?！薄皩?，有點(diǎn)類似?！蓖踔魅涡χ呦蛳乱粋€(gè)病人。糖尿病的黎明現(xiàn)象在糖尿病中有一種黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制很好，也無低血糖反應(yīng)，僅在黎明一段時(shí)間也就是凌晨3時(shí)左右至上午8 9 時(shí)將出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象。此現(xiàn)象出現(xiàn)主要原因是：垂體前葉分泌生長激素從午夜開始至凌晨逐漸增多。生長激素具有抗胰島素的作用，主要表現(xiàn)在影響糖代謝方面，它可以抑制葡萄糖的氧化分解、升高血糖，高血糖再刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素。在這過程中正常人的胰島B細(xì)胞能自動(dòng)分泌較多的胰島素來對抗生長激素的作用，保持血糖正常水平。而糖尿病人的胰島B細(xì)胞由于功能缺陷，尤其是青少年胰島素依賴型糖尿病患者，則體內(nèi)胰島素分泌絕對減少，對抗不了生長激素的作用，往往表現(xiàn)凌晨血糖升高，非胰島素依賴型糖尿病患者亦會(huì)發(fā)生黎明現(xiàn)象。因此我們這里提醒你，在黎明時(shí)請注意你的血糖控制。用短效胰島素治療的糖尿病患者如何遏制黎明現(xiàn)象及如何防止夜間低血糖黎明現(xiàn)象是指糖尿病 在凌晨3：30左右至早上8：30左右的時(shí)間內(nèi)，在沒有任何外界影響下血糖自然有所增高的情況。正常人在此血糖增高時(shí)，其胰腺會(huì)自動(dòng)的分泌與血糖增高量相當(dāng)?shù)囊葝u素來維持血糖的正常，而糖尿病患者則因?yàn)樽栽吹囊葝u素的相對缺乏和絕對缺乏，不能分泌出與之相當(dāng)?shù)囊葝u素而使血糖有所增高。對糖尿病人的黎明現(xiàn)象的血糖增高情況， 世界上尚無很好的方法進(jìn)行抑制。對用注射胰島素進(jìn)行治療的糖尿病患者來說，用長、中效胰島素者，在黎明現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，尚有作用已接近尾聲的胰島素對血糖升高的情況進(jìn)行微弱的抑制（ 種抑制是不夠的），而對用短效胰島素的患者來說，因?yàn)樵诶杳鳜F(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)胰島素的藥物作用已經(jīng)結(jié)束，此時(shí)沒有任何的抑制措施而任憑血糖的升高。因此，對用短效胰島素治療的患者往往采用晚上吃飯前增加4U的長效胰島素或睡前注射8U的中效胰島素的方法，來對黎明現(xiàn)象進(jìn)行抑制。然而，在實(shí)際治療中，有很多患者因?yàn)橐鹨归g低血糖而終止了這種治療，使參加這種治療的患者所剩無幾。增加了這種治療方法之后，易出現(xiàn)夜間低血糖的原因，有的人把其歸之為患者的胰島細(xì)胞功能的部分恢復(fù)。這種認(rèn)為是不對的，有大量的應(yīng)當(dāng)在晚上或睡前增加長、中效胰島素的患者，都因?yàn)檫@種回答而放棄了這種治療方法，給黎明現(xiàn)象的血糖升高留下了治療的空白，對身體造成了很大的危害。1 引起夜間低血糖的原因1.1 晚上血糖水平的不穩(wěn)定性 患者雖然每天都在按照醫(yī)生所給的治療方案進(jìn)行治療，晚上用定量的藥物，進(jìn)定量的食物，但出于能夠引起血糖變化的多種原因，每天用藥、進(jìn)食后的血糖控制效果并不是一樣的，出現(xiàn)了每天晚餐后的血糖有好與壞的差別。在晚上睡前血糖控制達(dá)到理想時(shí)，患者的血糖是經(jīng)不起再次下降的，否則就會(huì)出現(xiàn)夜間低血糖。而患者在晚餐前或睡前增加的長、中效胰島素往往會(huì)在黎明現(xiàn)象未出現(xiàn)的情況下發(fā)生了效力，使血糖下降，極易出現(xiàn)夜間低血糖。1.2 蜜月期的影響 每一個(gè)患者在治療的初期，其蜜月期的時(shí)間是不一樣的。凡是需要采用短效胰島素治療的糖尿病患者，一般都是要經(jīng)過1個(gè)月左右的住院治療。在住院期間，醫(yī)生的任務(wù)就是通過對患者的“貼身”研究和觀察為患者制定一個(gè)切實(shí)可行的、效果最佳的治療方案，這個(gè)治療方案一般來說就包括晚上的增加長、中效胰島素的內(nèi)容在內(nèi)。而在此時(shí)，患者的蜜月期往往還沒有消失或沒有完全消失，血糖會(huì)出現(xiàn)時(shí)好時(shí)差的情況，在血糖比較好或時(shí)好時(shí)差波動(dòng)不定的情況下，晚上增加長、中效胰島素的治療時(shí)，是很容易出現(xiàn)夜間低血糖的?；颊咴诮?jīng)歷了數(shù)次夜間低血糖時(shí)，往往會(huì)詢問于醫(yī)生，醫(yī)生則會(huì)以胰島B細(xì)胞功能的部分恢復(fù)為由允許患者停止晚上增加長、中效胰島素的治療，而患者既便在今后黎明現(xiàn)象血糖升高時(shí)的情況下，也不會(huì)再問及這個(gè)治療方案了。1.3 注射時(shí)間的不定性 我們知道，長效胰島素注入體內(nèi)67h后藥性開始發(fā)揮效力，中效胰島素注入體內(nèi)34h后藥性開始發(fā)揮效力。晚上增加長效胰島素治療的患者一般是晚餐前注射短效胰島素時(shí)將長效胰島素加入一并注射的，增加中效胰島素治療的患者，一般是在睡前注射中效胰島素的，而黎明現(xiàn)象的出現(xiàn)時(shí)間一般為夜間3：30左右。可以計(jì)算一下，增加長效胰島素者如是晚上5：30注射的話，那距黎明現(xiàn)象的出現(xiàn)還有10h，長效胰島素開始發(fā)揮作用時(shí)，患者的黎明現(xiàn)象還沒有出現(xiàn)，也就是說在血糖還沒有升高時(shí)胰島素的作用已經(jīng)開始發(fā)揮，大大增加了夜間低血糖出現(xiàn)的可能性；增加中效胰島素者一般是在晚上睡覺前注射的，如果患者是在10點(diǎn)鐘睡覺的話，那距黎明現(xiàn)象的出現(xiàn)還有5h30min，中效胰島素開始發(fā)揮作用時(shí)，患者的黎明現(xiàn)象還沒有出現(xiàn)，也就是說在血糖還沒有升高時(shí)胰島素的作用已經(jīng)開始發(fā)揮，也大大增加了夜間低血糖的可能性。如果患者遇有特殊情況提前入睡時(shí)，中效胰島素的注射還要提前，胰島素發(fā)揮作用的時(shí)間也還會(huì)有所提前，患者出現(xiàn)夜間低血糖的可能性還會(huì)加大。1.4 注射的部位不同 在晚上增加48U的長、中效胰島素注射時(shí)，特別是睡前增加注射中效胰島素時(shí)，把胰島素注射到血管內(nèi)，也會(huì)增加出現(xiàn)夜間低血糖的幾率。因?yàn)榘岩葝u素注射到血管內(nèi)后會(huì)出現(xiàn)(1)胰島素的吸收率加大，(2)胰島素發(fā)揮作用的時(shí)間會(huì)有所提前，同樣增加了出現(xiàn)夜間低血糖的可能性。1.5 注射胰島素中的上清與精蛋白鋅的比例不對 這點(diǎn)是我們這個(gè)題目的重點(diǎn)，因?yàn)樗粌H僅是牽涉到晚上或睡前增加幾個(gè)單位的長、中效胰島素遏制黎明現(xiàn)象時(shí)易出現(xiàn)夜間低血糖的關(guān)鍵所在的問題，而且還是關(guān)系到很多平時(shí)僅用長、中效胰島素進(jìn)行治療的糖尿病患者，其注射的方法正確與否而又往往被患者忽視的關(guān)鍵所在的問題。為了說清這個(gè)問題，我們先來了解一下長、中效胰島素的工作情況：在盛裝長、中效胰島素藥劑瓶中，長、中效胰島素藥劑從外表看有兩部分組成，一部分是在上面的如清水一樣的溶劑，它只含有很少量的胰島素，將胰島素注射到體內(nèi)進(jìn)行工作時(shí)，它幾乎是不起作用的。（在本題中為了稱呼方便，暫將如清水一樣的溶劑叫做“上清”）另一部分是沉在瓶子底部的白色的物體，制作時(shí)叫做精蛋白鋅，將胰島素注射到體內(nèi)進(jìn)行工作時(shí)，它起到關(guān)鍵性的降糖作用。平時(shí)這兩種物質(zhì)在瓶中是處在 飽和狀態(tài)的，是不變化的，當(dāng)這兩種物質(zhì)被均勻注射到患者體內(nèi)后，其飽和狀態(tài)立即被血液的加入而破壞，精蛋白鋅，也就是我們上面所說的沉淀物便開始溶解，在溶解的同時(shí)釋放出胰島素，對血液中的糖份進(jìn)行代謝，直到被注射到體內(nèi)的精蛋白鋅在體內(nèi)溶解完畢，此次注射的胰島素也就釋放完畢?；颊咴谧⑸淝?，一定要做到將瓶中的兩種物質(zhì)均勻，使被注射的胰島素中的上清和精蛋白鋅的比例與瓶中的上清和精蛋白鋅的比例一致，如果不一致，就會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)結(jié)果：(1)如果被注射的胰島素中上清與精蛋白鋅相比，上清的比例大于精蛋白鋅時(shí)，那么，被注射的胰島素中的胰島素含量就會(huì)小，胰島素的效力就會(huì)相對小，降糖作用不到位。同時(shí)，由于被注射的胰島素中上清的比例大，必然造成瓶中留有的胰島素的上清與精蛋白鋅的比例也發(fā)生了上清的比例小于精蛋白鋅變化，在下次注射時(shí)肯定會(huì)出現(xiàn)精蛋白鋅的比例大于上清的比例的情況，由于精蛋白鋅的比例增大，胰島素的效力也就會(huì)相對增大，嚴(yán)重的就會(huì)引起患者夜間低血糖。(2)相反而論，如果被注射的胰島素中，上清與精蛋白鋅相比，上清的比例小于精蛋白鋅時(shí)，那么，被注射的胰島素中的胰島素含量就會(huì)大，精蛋白鋅的比例過大時(shí)，胰島素的效力就會(huì)相對增大，降糖作用也就會(huì)增大，易引起患者的夜間低血糖。2 如何對應(yīng)夜間低血糖的辦法為了控制好患者的血糖，有效地遏制黎明現(xiàn)象帶來的血糖升高的情況，針對以上的5個(gè)原因，下面我們來討論一下晚上或睡前增加長、中效胰島素治療的患者。2.1 血糖的不穩(wěn)定性的對應(yīng) 血糖控制得好是每一位糖尿病患者時(shí)時(shí)刻刻所追求的目的，所謂血糖控制的好，就是患者通過自己的控制血糖的行為，使自己的血糖控制在正常值或近乎正常值的范圍內(nèi)。可是，大家在此時(shí)不能忽視的一個(gè)問題，那就是血糖控制得越好，就越易出現(xiàn)低血糖。在晚上的血糖控制的好的時(shí)候，再加上48U的長、中效胰島素就要防止夜間低血糖的出現(xiàn)。如患者在增加長、中效胰島素時(shí)，認(rèn)為自己的血糖控制的很好、較好或認(rèn)為有可能出現(xiàn)夜間低血糖時(shí)，可在睡前稍進(jìn)一點(diǎn)食物，如一、兩塊不含糖的餅干等。2.2 對蜜月期的影響的對應(yīng) 這個(gè)問題只是對那些剛剛參加治療的1型糖尿病患者而言的。我們知道，患者對醫(yī)生制定的治療方案，在蜜月期結(jié)束或開始結(jié)束時(shí)是要進(jìn)行相對的修正的，應(yīng)當(dāng)說，在修正的時(shí)候，也是患者在摸索新的治療方案的時(shí)候，在蜜月期開始結(jié)束時(shí)期內(nèi)，患者的血糖必然會(huì)出現(xiàn)忽高忽低，難以控制的不穩(wěn)定階段。當(dāng)患者在原有的治療方案的基礎(chǔ)上，增加了一定量的胰島素，血糖在相當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)能夠保持相對平穩(wěn)、使患者相對滿意時(shí)，便可認(rèn)為蜜月期的結(jié)束，可開始采用晚上或睡前增加長、中效胰島素的治療方案了，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)之下進(jìn)行。2.3 注射時(shí)間不固定性的對應(yīng) 這個(gè)問題只是要把握住三個(gè)時(shí)間便可以了，(1)胰島素的注射時(shí)間，(2)藥效開始發(fā)揮作用的時(shí)間，(3)黎明現(xiàn)象開始出現(xiàn)的時(shí)間。只要這三個(gè)時(shí)間大體上能銜接得上，便可有效的防止夜間低血糖的出現(xiàn)。如果在特殊情況下要提前注射時(shí)，可在睡前進(jìn)食一、兩塊不含糖的餅干?；颊卟灰逻M(jìn)一點(diǎn)食物會(huì)抵消增加的胰島素的作用，進(jìn)一點(diǎn)食物是對胰島素在黎明現(xiàn)象未來到便開始發(fā)揮效力時(shí)體內(nèi)食物的空白補(bǔ)充，是對易出現(xiàn)夜間低血糖的防范，也是對血糖短時(shí)間的補(bǔ)充。它的增加血糖的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于增加的長、中效胰島素的降糖作用。同時(shí)，增加長、中效胰島素的目的，在于遏制黎明現(xiàn)象帶來的血糖增高的趨勢，是長時(shí)間的控制。我認(rèn)為，增加的長效胰島素的注射時(shí)間應(yīng)當(dāng)在晚上7：308：00點(diǎn)最佳，增加的中效胰島素的注射時(shí)間應(yīng)當(dāng)在晚上11：00為最佳。如果這個(gè)時(shí)間要有所提前，睡前可稍進(jìn)一點(diǎn)食物。2.4 注射部位不同的對應(yīng) 對于這個(gè)問題的對應(yīng)，首先要了解是否把胰島素注射到了血管內(nèi)。對這個(gè)問題的把握是沒有什么定律的，不過有幾點(diǎn)可以注意：(1)當(dāng)針尖刺入皮膚后再往下行進(jìn)時(shí)疼痛感還會(huì)繼續(xù)加大，有時(shí)會(huì)有疼痛難忍的感覺，(2)注射時(shí)，似乎被刺入的整根血管都有一種膨脹的感覺，(3)由于血管內(nèi)血的壓強(qiáng)大于皮下和肌肉內(nèi)血的壓強(qiáng)，所以，當(dāng)拔出針頭時(shí)血管內(nèi)的血會(huì)緊隨針頭冒出體外，在消毒棉球上留下一點(diǎn)血點(diǎn)。如果發(fā)現(xiàn)胰島素注射到血管內(nèi)時(shí)，只要在睡前增加一點(diǎn)食物便可。2.5 上清與精蛋白鋅比例不對的對應(yīng) 被抽取注射的胰島素中上清與精蛋白鋅比例不對這個(gè)問題，主要是在注射胰島素時(shí)瓶中的胰島素沒有徹底地均勻?qū)е碌?。每一個(gè)患者都知道，胰島素是比較嬌嫩的，是不可以拿在手上使勁地?fù)u晃的，那樣會(huì)減弱胰島素的效力的，所以，即不能用勁搖晃盛裝胰島素的瓶子，又要使瓶中的上清與沉淀著的精蛋白鋅均勻是一件比較難的事情。筆者去過幾個(gè)用普通瓶裝的長、中效胰島素治療的患者家中，發(fā)現(xiàn)他們平時(shí)都是將在用的盛裝長、中效胰島素的瓶子立著保存的，平時(shí)精蛋白鋅全部都沉在瓶底，在用時(shí)先將瓶子倒過來，讓沉在瓶底的精蛋白鋅緩緩地降到瓶口，然后再倒過來，讓精蛋白鋅再次下落，最后把藥劑瓶子放在手上來回搓動(dòng)，使瓶中的上清與精蛋白鋅均勻。這樣做所耗的時(shí)間太長，沒有耐心的患者往往在沒有使其二者均勻時(shí)便開始抽取瓶中的胰島素，造成以上所說的兩個(gè)結(jié)果。建議患者，平時(shí)將正在使用的盛裝長、中效胰島素藥劑瓶睡著保存，讓精蛋白鋅以最大的面積沉淀，用之前將藥劑瓶放倒在桌面上，用手掌輕輕按住來回滾動(dòng)1020下，再將藥瓶平放在手中，分別稍稍翹起兩頭，來回轉(zhuǎn)動(dòng)幾圈，此時(shí)均勻沉淀在瓶壁的一邊的精3 小結(jié)以上我們說了晚上或睡前增加48U的長、中效胰島素進(jìn)行治療易出現(xiàn)夜間低血糖的原因與對應(yīng)的辦法，如果患者都能按照以上所述的要求進(jìn)行這項(xiàng)治療的話，是不太可能出現(xiàn)夜間低血糖的，至少來說是不易出現(xiàn)夜間低血糖的。希望用短效胰島素治療的糖尿病患者能夠運(yùn)用這個(gè)治療的方法，有針對性地去遏制早上黎明現(xiàn)象給患者帶的血糖升高的趨勢，使早上起床的血糖得到很好的控制，肯定會(huì)對自己的身體帶來益處的，用此方法后，患者很有可能會(huì)在自己的身上看到意想不到的好的結(jié)果。另外，在談到遏制黎明現(xiàn)象的血糖升高問題，我有一個(gè)想法要在這兒補(bǔ)充一下：在遏制黎明現(xiàn)象的問題上，目前沒有什么很好的方法，既便是采用了晚上或睡前增加48U的長、中效胰島素的方法，那只是對黎明現(xiàn)象進(jìn)行一定的遏制，并不一定能事遂心愿的達(dá)到理想的效果。如欲想進(jìn)一步遏制黎明現(xiàn)象的血糖升高現(xiàn)象，我建議，患者在采用以上方法的同時(shí)，在可能的情況下盡量早起床，不要睡懶覺，讓以上的方法與起床后的運(yùn)動(dòng)二者一起對早血糖升高的現(xiàn)象進(jìn)行遏制，使遏制早血糖上升的效果進(jìn)一步擴(kuò)大。根據(jù)長、中效胰島素的效力發(fā)揮的特點(diǎn)和發(fā)揮的時(shí)間，在遏制黎明現(xiàn)象上，中效胰島素的作用要大于長效胰島素。最后，如果患者是剛用了以上的方法進(jìn)行治療的話，早上用餐時(shí)，可適當(dāng)增加一點(diǎn)食量，因?yàn)椋瑢杳鳜F(xiàn)象進(jìn)行遏制后，必然造成早餐后血糖高峰的起點(diǎn)相對降低，如果平時(shí)患者的血糖控制水平很好，在中餐前易出現(xiàn)低血糖。切記！不論在什么情況下，都不能把藥瓶與筆芯拿在手上使勁來回?fù)u晃。何謂蘇木杰氏反應(yīng)，何