意健險(xiǎn)理賠培訓(xùn).ppt

意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) 2018年9月 目錄 第一部分 意外傷害是指在被保險(xiǎn)人沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到或者違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下 突然發(fā)生的外來(lái)致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體明顯 劇烈地侵害的客觀事實(shí) 意外傷害的定義 意外傷害的特征 外來(lái)性 突發(fā)性 非本意 非疾病 主要原理 意外傷害保險(xiǎn)保什么 意外身故 意外險(xiǎn)殘疾有哪些特殊情況不予賠付 猝死 自殺 酒后駕駛等 參照具體保險(xiǎn)條款 賠償金額是多少 賠償金額 約定保險(xiǎn)金額 傷殘等級(jí)表對(duì)應(yīng)比例傷殘等級(jí)按照 關(guān)于印發(fā)的通知 中保協(xié)發(fā) 2013 88號(hào) 執(zhí)行 注意與職工工傷傷殘 人體損傷致殘程度分級(jí)區(qū)分 險(xiǎn)種特點(diǎn) 1 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的概率 主要取決于其職業(yè) 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)越高 費(fèi)率 價(jià)格 越高 2 承保時(shí)不需要體檢 年齡較高人群也可以投保 3 只要意外事件發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi) 即使最終確定造成的身故或殘疾的時(shí)間在保險(xiǎn)期間外 保險(xiǎn)公司依然給付保險(xiǎn)金 4 發(fā)生一次傷害 多處致殘或多次傷害的情況時(shí) 保險(xiǎn)公司可同時(shí)或連續(xù)支付保險(xiǎn)金 什么是健康保險(xiǎn) 中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令2006年第8號(hào) 健康保險(xiǎn)管理辦法 第一章總則第二條本辦法所稱(chēng)健康保險(xiǎn) 是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)有哪些種類(lèi) 常見(jiàn)于壽險(xiǎn)公司的長(zhǎng)期人身險(xiǎn)產(chǎn)品 財(cái)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)意外傷害和1年期 短期健康險(xiǎn) 意外傷害和短期健康保險(xiǎn) 財(cái)險(xiǎn)公司可經(jīng)營(yíng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù) 我司主營(yíng)業(yè)務(wù) 1 常見(jiàn)險(xiǎn)種 團(tuán)體人身意外險(xiǎn) 個(gè)人人身意外險(xiǎn) 學(xué)幼險(xiǎn) 2 銀行渠道的借款人意外險(xiǎn) 3 手機(jī)微店險(xiǎn)種 如 樂(lè)駕人生 百萬(wàn)桶 靈動(dòng)保 無(wú)微保 等 4 極短期意外險(xiǎn)業(yè)務(wù) 如航延險(xiǎn) 旅意險(xiǎn) 5 大型行業(yè)客戶企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 團(tuán)體重疾 團(tuán)體津貼 第二部分 一 意健險(xiǎn)理賠功能 履行保障控制風(fēng)險(xiǎn)提供服務(wù) 二 理賠審核的依據(jù) 保險(xiǎn)法 合同法 民法 繼承法 等相關(guān)法律法規(guī)保險(xiǎn)條款 主險(xiǎn)條款 附加險(xiǎn)條款 擴(kuò)展條款投保時(shí)簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議 三 意健險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程 5000元以下案件不適用 我司5000元以下案件市公司理算后直接結(jié)案 四 立案條件 合同有效事故真實(shí)出險(xiǎn)人為保單相關(guān)利益人 記名投保 不記名投保 在有效期內(nèi) 事故發(fā)生在保單有效期內(nèi) 索賠申請(qǐng)?jiān)谒髻r時(shí)效內(nèi) 訴訟時(shí)效 人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人 向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年 自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算 保險(xiǎn)法第二十六條 理賠申請(qǐng)人 申請(qǐng)人是依照法律法規(guī)或保險(xiǎn)合同的約定 對(duì)人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金享有請(qǐng)求權(quán)的人 在人身保險(xiǎn)合同中享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人包括受益人 被保險(xiǎn)人 被保險(xiǎn)人的繼承人以及其他依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人 如被保險(xiǎn)人未成年由法定監(jiān)護(hù)人代理 第三部分 二 意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核 保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)合同效力審核事故真實(shí)性審核事故原因及性質(zhì)確認(rèn)傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn)整體邏輯關(guān)系審核 一 保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn) 審核事故者是否保單載明 審核投保人 被保險(xiǎn)人 受益人 審核身份證明文件和事故者資料比對(duì)投保人和受益人關(guān)系證明文件審核DNA鑒定 二 合同效力審核 確定事故發(fā)生時(shí)保單處于有效狀態(tài)排除事故發(fā)生于投保前審核投保時(shí)是否有可保利益審核投保手續(xù)完備 排除代簽名現(xiàn)象是否存在不實(shí)告知審核其他影響合同有效性的因素 三 事故真實(shí)性審核 審核保險(xiǎn)事故是否確實(shí)發(fā)生 獲取信息的途徑 當(dāng)事人或目擊者的描述事故處理機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)證明現(xiàn)場(chǎng)查勘資料專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的邏輯問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)再現(xiàn) 四 事故原因及性質(zhì)確認(rèn) 直接原因近因原則應(yīng)用主因 次因 寄予度事故性質(zhì)認(rèn)定是否存在責(zé)任免除事項(xiàng) 五 傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn) 死亡 死亡證明 殯葬證明 戶口注銷(xiāo)證明 殘疾 傷殘鑒定 重大疾病 醫(yī)療診斷書(shū) 病理報(bào)告等 住院醫(yī)療 住院病歷資料 醫(yī)療費(fèi)單據(jù) 門(mén)急診醫(yī)療 門(mén)診病歷 醫(yī)療費(fèi)單據(jù) 按照保險(xiǎn)條款約定的賠付方式理算 六 整體邏輯關(guān)系審核 必要證據(jù)資料齊全有效不存在邏輯空白證據(jù)間相互印證 不存在矛盾符合常理 不存在明顯的疑點(diǎn) 交流目錄 第四部分 一 意外傷害責(zé)任的審核要點(diǎn) 意外 外來(lái)的 突發(fā)的 非本意的 非疾病的傷害 由致害物 侵害對(duì)象 侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成 三者缺一不可 1 致害物 是直接造成傷害的物體或物質(zhì) 在意外傷害保險(xiǎn)中 只有致害物是外來(lái)的時(shí)候 才被認(rèn)為是傷害 2 侵害對(duì)象 是致害物侵害的客體 在意外傷害保險(xiǎn)中 只有致害物侵害的對(duì)象是被保險(xiǎn)人的身體時(shí) 才構(gòu)成傷害 3 侵害事實(shí) 是致害物以一定的方式破壞性的接觸 作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí) 如果致害物沒(méi)有接觸或作用于被保險(xiǎn)人的身體 就不能構(gòu)成傷害 二 疾病身故責(zé)任的審核要點(diǎn) 被保險(xiǎn)人若在投保后一年內(nèi)因疾病死亡 應(yīng)注意是否為帶病投?；蛴衅渌粚?shí)告知 合同有效性 核實(shí)事故 如病情的真實(shí)性 被保險(xiǎn)人的生活與工作情況及其行蹤和所患疾病有無(wú)矛盾等 核實(shí)告知 如投保時(shí)被保險(xiǎn)人是否已存在足以影響核保決定或?qū)ΡｋU(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的事實(shí)等 三 醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn) 保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定 以被保險(xiǎn)人在住院醫(yī)療診治過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù) 按照保險(xiǎn)合同的約定 支付保險(xiǎn)金以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn) 因疾病或意外傷害時(shí)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用為保障內(nèi)容 保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金 適用補(bǔ)償原則 時(shí)間審核 入院時(shí)間在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi) 疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)是否有等待期的約定 意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有等待期 費(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)審核 診斷 治療的費(fèi)用應(yīng)符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可以報(bào)銷(xiāo)范圍 醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)合理且必要 不論一次或多次住院 其累計(jì)給付金額不超過(guò)被保險(xiǎn)人投保的總保額 醫(yī)療票據(jù)審核 醫(yī)療票據(jù)的審核1 客戶進(jìn)行理賠申請(qǐng)時(shí)應(yīng)出具原始票據(jù) 客戶要求退回原件的 經(jīng)我司審核復(fù)印后 將原始票據(jù)加蓋印有 保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金 元 金額應(yīng)大寫(xiě) 的印章并退還客戶 經(jīng)辦人員在復(fù)印件上注明原件已驗(yàn)的簽章 2 客戶申請(qǐng)理賠時(shí) 如提供不出原始票據(jù) 則需要提供原始票據(jù)的復(fù)印件 同時(shí)出具票據(jù)收取單位的報(bào)銷(xiāo)憑證 以證明原始票據(jù)的歸屬及已報(bào)銷(xiāo)金額 我司再依據(jù)保險(xiǎn)合同的有關(guān)約定給付保險(xiǎn)金 意外醫(yī)療費(fèi)用型責(zé)任審核 確認(rèn)出現(xiàn)事故是否為意外傷害 因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的 需出具醫(yī)院的急診證明或病歷 加蓋急診章 調(diào)查事故詳細(xì)經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生后如何處置 查看事故者傷勢(shì) 治療與傷勢(shì)是否符合 查證事故雙方或關(guān)系人 醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)理算要點(diǎn) 計(jì)算方法 首先根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行非醫(yī)保范圍費(fèi)用剔除并理算 可計(jì)算出應(yīng)賠償金額 將該金額與被保險(xiǎn)人未獲賠償部分進(jìn)行比較 以較小者給付 舉例 被保險(xiǎn)人發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用 包括目錄外用藥 為A 根據(jù)被保險(xiǎn)人在我公司所投保的條款 經(jīng)剔除并理算后得B 若被保險(xiǎn)人在第三方 包括其他保險(xiǎn)公司 已獲得賠償為C 若B A C 則實(shí)際賠償金額為A C 若B A C 則實(shí)際賠償金額為B 五 醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn) 定額保險(xiǎn) 不考慮保險(xiǎn)事故是否造成被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失以及損失金額 按照約定的保險(xiǎn)額度給付保險(xiǎn)金 不適用補(bǔ)償原則 根據(jù)病歷判斷是否需住院治療及需治療時(shí)間 依據(jù)醫(yī)院提供的材料確認(rèn)入 出院時(shí)間與實(shí)際住院時(shí)間是否相一致 若所提供的的資料有疑問(wèn) 則需提起調(diào)查 醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任理算要點(diǎn) 住院證明中注明住院天數(shù)的 以此為依據(jù) 根據(jù)住院費(fèi)用清單確定 以床位費(fèi)除以該院每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)得出的住院天數(shù)作為住院津貼給付標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)住院病歷中出院日數(shù)減去入院日數(shù)確定 查看護(hù)理記錄 醫(yī)囑單 核查是否有惡意掛床情況 六 重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn) 重大疾病的認(rèn)定均應(yīng)同時(shí)符合以下三個(gè)條件 1 被保險(xiǎn)人的醫(yī)療診斷明確并符合條款中重大疾病的約定 2 具有有效理賠所需的證明材料 3 該保險(xiǎn)事故不屬于除外責(zé)任事項(xiàng) 第五部分 一 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 職業(yè)類(lèi)別 嚴(yán)格按照職業(yè)類(lèi)別承保違反告知義務(wù) 虛報(bào)職業(yè)類(lèi)別 虛報(bào)工種后果 投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的 保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故 不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任 并不退還保險(xiǎn)費(fèi) 二 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 建工團(tuán)意險(xiǎn) 建工團(tuán)意險(xiǎn)以工程造價(jià)或建筑面積投保產(chǎn)生兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 1 非工程人員批增問(wèn)題多個(gè)工程項(xiàng)目共同施工搭車(chē)治療2 足額投保 按照合同約定造價(jià)和面積承保 注意此處合同造價(jià)應(yīng)為工程總造價(jià) 與勞務(wù)分包有區(qū)別 等待期 起保后30 60 90 含 內(nèi)投保人首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí) 被保險(xiǎn)人因疾病進(jìn)行住院治療的 等待期自本合同生效日起 等待期天數(shù)為保險(xiǎn)單載明的天數(shù) 被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)或本合同生效日前已發(fā)生的疾病及典型癥狀 保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任 例如百萬(wàn)桶 被保險(xiǎn)人在投保前罹患的 投保時(shí)尚未治愈的疾病 被保險(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知的既往疾病以及在本合同簽發(fā)日前24個(gè)月內(nèi)已經(jīng)存在的疾病或癥狀 上一保期內(nèi)疾病 下一保期除外 三 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 逆選擇 觀察期前疾病 四 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防 特別約定 1 多年期學(xué)幼險(xiǎn)業(yè)務(wù) 在新的保單起始日 保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人投保資格要進(jìn)行審查 對(duì)被保險(xiǎn)人在上一保單年度的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任 在新的保單年度內(nèi)既往病史為除外保險(xiǎn)責(zé)任 承保時(shí)應(yīng)注意 2 團(tuán)體險(xiǎn)種職業(yè)類(lèi)別限制使用特約 防止更換職業(yè)類(lèi)別投保出險(xiǎn)后訴訟風(fēng)險(xiǎn) 五 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防 擴(kuò)展條款的使用 附加超齡人員保險(xiǎn)條款 通常見(jiàn)于團(tuán)體險(xiǎn)種 根據(jù)企事業(yè)單位要求 對(duì)超出投保年齡限制的人員 返聘人員