四逆散的臨床使用匯總.doc

四逆散原文少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。方十七。 甘草（炙）枳實(shí)（破，水漬，炙干）柴胡芍藥 上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。使用方法：用法水煎服。 若咳者，加五味子、干姜以溫肺散寒止咳，并主下利；悸者，加桂枝以溫心陽；小便不利者，加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。 加薤白以通陽散結(jié)；氣郁甚者，加香附、郁金以理氣解郁；有熱者，加梔子以清內(nèi)熱。 1。消化道疾病如潰瘍，胃炎，腹瀉等。可把四逆散當(dāng)作胃動(dòng)力藥用達(dá)到脾升胃降的作用，加減方如下： 四逆散合參苓白術(shù)散：適用于脾胃虛但寒熱不明顯者。慢性口腔潰瘍亦有效。 四逆散合厚樸人參湯：適用于脾胃虛夾濕腹脹。 四逆散合理中或良附丸：適用于脾胃虛夾寒。 四逆散合香蘇飲：適用于脾胃氣滯，消化不良。 四逆散合生姜瀉心湯：急性胃腸炎神效。 四逆散合外臺(tái)茯苓飲：適用于胃虛夾飲。 四逆散合麥門冬湯：陰虛胃痛。 四逆散加梔子黃連山查：胃熱作痛。 四逆散加藿樸四苓：除濕之劑。 四逆散加丹參因陳：肝病基本方。 四逆散加青皮吳臾當(dāng)歸：肝寒少腹痛。 四逆散合當(dāng)歸芍藥散加青皮元胡：腹部手術(shù)后腸粘慢性腹痛，婦女痛經(jīng)亦佳。 四逆散合失笑散：淤血胃痛。有時(shí)加百合丹參。（陳修圓的經(jīng)驗(yàn)）2。心血管疾?。?四逆散加瓜婁厚樸 丹參之類：治“風(fēng)心病”“冠心病”心下急滿者?；蕽h醫(yī)學(xué) 用“大柴胡合桂枝茯苓丸”筆者感過于激烈，現(xiàn)在行醫(yī)環(huán)境不好還是小心為妙。另外血府逐淤湯亦是個(gè)好方子我亦常用。筆者最惡現(xiàn)在的這些中醫(yī)專家教授一見心衰就用“參麥參附”早把辨證論治拋到了腦后了。3。泌尿系疾?。?四逆散合豬苓湯：“尿感”最常用，“結(jié)石”可合失笑散“療效可靠。 四逆散合六味地黃湯：曾經(jīng)治療一老婦長期病因不明尿血數(shù)劑即止。 四逆散合”消累丸“：可治療前例腺增生，婦女乳腺增生亦可，加青皮桔核之類。 但是治療腎病我沒有用過。4。呼吸系統(tǒng)疾?。?四逆散合半夏厚樸湯：多用于有肝氣橫逆的慢性咳嗽，但是還是小柴胡用的多，因?yàn)樾〔窈ㄉ辖梗哪嫔⑵谥邢陆?。注意根?jù)寒熱虛實(shí)加減用藥。 四逆散合貝母瓜婁散：治療燥咳有效。 5。治療各種奇怪癥狀屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“亞健康”者四逆散可疏暢氣機(jī)，臨床應(yīng)用常見奇效。 6。治療“腫瘤”四逆散是筆者的不二法門，條達(dá)氣機(jī)改善體質(zhì)，不求腫瘤消除但求帶病生存。當(dāng)然要根據(jù)“證”加藥。主要是健脾，因?yàn)橛小拔笟鈩t生”。我是不用活血化淤藥的。亦很少用那些抗癌中藥。 “四逆散”因?yàn)槭怯蒙?，因此藥量不要太大，書中說用“白飲”調(diào)服，臨床我常加“山藥”?！靶南職饧薄笔撬哪嫔⒆C的可靠證象，總之四逆散是個(gè)好方子，前人已有很多案例，大家可自己找書看看，上述是我的體會(huì)，僅供參考。 文章來自:杏林盛苑-中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)論壇傷寒論中的四逆散，是一首常用方。筆者在臨床實(shí)踐中，有一些新的思路，寫出來供同道參考。 1 方意新解 四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草4味藥組成。本方出自傷寒論少陰病篇，多數(shù)醫(yī)家對(duì)“四逆”的理解，均認(rèn)為是“陽郁四逆”，而非少陰陽虛的四肢厥逆，此說可從。因?yàn)樯訇幩哪骊柼?，絕無用柴胡劑之理，唯有陽郁不宣，才能用四逆散宣郁達(dá)外。所以，有的醫(yī)家認(rèn)為此間“四逆”當(dāng)是與少陰的鑒別之處，并認(rèn)為四逆是四肢不溫，這種說法與臨床相符，有實(shí)際意義。 四逆散的功用，準(zhǔn)確地說，應(yīng)當(dāng)是“疏肝理氣，調(diào)和脾胃”。方中4味藥，可分解為幾個(gè)部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實(shí)、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調(diào)和脾胃。一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹，緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實(shí)、芍藥相合，為金匱枳實(shí)芍藥散，是婦人病方，治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之癥。合而論之，本方具有疏肝理脾、和營消滿的功效。后世的逍遙散、柴胡疏肝散等，實(shí)際都是由四逆散化裁而來，是臨床常用的有效之方。 凡臨床符合從肝論治的疾病，筆者習(xí)用四逆散化裁治療，諸如頸頜下淋巴結(jié)核、乳房小葉增生、肋間神經(jīng)痛、胃脘痛、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎脅痛、腹痛、泄瀉等常以四逆散為基本方加減求治。有的醫(yī)者還運(yùn)用于陽萎、不射精、頭痛等癥。特別值得一提的是，不少軟組織挫傷，民間說的“老傷”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之類），既安全，又有效，無須動(dòng)則以三棱、莪術(shù)、血竭等活血化瘀重劑，耗氣傷血，不為有益，反而有害，久服三棱、莪術(shù)以及蟲類藥，對(duì)肝臟有一定的損害。故以四逆散加味，緩治圖功，實(shí)為穩(wěn)妥。 本文來自中國愛心網(wǎng)2 臨床驗(yàn)案 2.1 胃脘痛 黃某某，男，25歲，工人。1983年3月12日就診。 病者胃脘部脹痛，多年不已。經(jīng)檢查診斷為慢性胃炎。自述1周前，因飲酒引起胃脘脹痛，且痛及兩脅，并覺胃中疼熱燒灼，不能進(jìn)食，食之則脹痞更甚，噯氣咽中熱，口苦，舌黃膩，脈弦實(shí)。擬用四逆散合小陷胸湯主治。處方：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，川黃連10g，瓜蔞殼15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3劑后，胃痛燒灼感消失，噯氣平，能進(jìn)食，大便通暢，舌仍黃膩，脈弦緩。囑再進(jìn)前方10劑，隔日1劑，以鞏固療效。1年后隨訪，病未復(fù)發(fā)。 按：胃病影響及肝，肝胃相連，其痛以胃院及兩脅為甚，故以疏肝理氣的四逆散為主方，臨床上因肝胃不和，肝郁化火，又多見濕熱中阻，故合小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸理氣。若肝郁氣滯，胃痛波及兩脅，加郁金、香附，增強(qiáng)其疏肝行氣之功。如此施治，近期療效滿意。 2.2 淋巴結(jié)腫 龔某某，男，26歲，工人。1983年4月20日就診。 病者頜下、腋下、腹股溝淋巴結(jié)均腫大，如飲酒及辛熱食物，則腫脹更甚。病史已半年多，未作任何治療。無低熱，除外肺結(jié)核，其他無發(fā)現(xiàn)。臨床診斷為淋巴結(jié)腫。脈緩弦實(shí)，舌苔白潤。擬四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙貝母10g，郁金10g，生龍牡各15g。日1劑。 中國愛心網(wǎng)二診（6月20日）：自述服上方40余劑后，頜下、腹股溝淋巴結(jié)基本消退，腋窩處仍能觸及。面部有瘡癤數(shù)處。脈弦緩，舌紅、苔薄潤。守方加蒲公英15g、銀花15g，30劑。后隨訪淋巴結(jié)腫全消，一切正常。 按：淋巴結(jié)腫，除外結(jié)核的病因，應(yīng)從中醫(yī)的瘰疬結(jié)核論治。類證治裁說：“瘰疬生于耳前后項(xiàng)腋間，與結(jié)核相似，初起小塊，漸大如梅核，皮色不變?！蓖馀_(tái)謂肝腎虛熱所生，氣郁所致。古人皆從疏肝理氣化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金軟堅(jiān)散結(jié)、漸消漸散，祛邪而不傷正，可達(dá)到預(yù)期的療效。乳房小葉增生 朱某某，女，47歲，干部。1982年5月10日就診病者左乳房小葉增生，有兩個(gè)核桃大的活動(dòng)性硬結(jié)，經(jīng)切片檢查為小葉增生。自述每于經(jīng)前腫塊增大，腫痛明顯，牽引脅痛，經(jīng)后痛勢(shì)減輕，夜寐多夢(mèng)，煩躁易怒，大便偏結(jié)。脈弦而緩，舌苔白潤。擬用：柴胡6g，白芍12g，枳殼10g，炙甘草6g，貓爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸棗仁15g，浙貝10g（研末沖服）。日1劑，涼服。 二診（6月20日）：服20余劑，乳房腫塊明顯縮小，經(jīng)前乳房脹痛減輕，煩燥失眠等癥亦有所改善，脈弦緩，舌苔薄潤。守方加青皮10g、生牡蠣15g。 三診（8月25日）：服上方20余劑，乳房腫塊基本消失，經(jīng)前無明顯反應(yīng)，月經(jīng)正常，食納睡眠均如常人。除偶爾月經(jīng)前稍有脹感，腫塊未再增大，遂停藥觀察。至今已數(shù)年，未復(fù)發(fā)病。 按：乳房為肝脈所循行之處，小葉增生乃屬肝郁氣滯之癥。并多伴有情緒郁悶，如臟躁癥。若除外占位性病變，且腫塊不超過核桃大，用上方疏肝理氣，加橘核、浙貝軟堅(jiān)散結(jié)，加青皮或川楝之類理氣藥，可以獲效。治療不能求速效，欲其漸消緩散，服藥當(dāng)持之以恒，必待乳核消散之后，方可停藥。2.4 肋間神經(jīng)痛 劉某某，男，55歲，教師，1986年3月31日就診。 病者自述右肋間邊緣疼痛，已病多時(shí)，痛處不移。檢查肝功能正常。右胸正側(cè)位片亦未發(fā)現(xiàn)實(shí)性病變。若嗜酒或氣候變化，其痛隨之加重。右腎下垂，但無腎病自覺癥狀。胃納尚可，大便稍結(jié)，血壓正常，脈緩弦實(shí)，舌苔薄潤，擬診為肋間神經(jīng)痛。處方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹參15g，香附10g，旋覆花10g，枳殼10g。服20劑后，疼痛若失。2年后訪視，一切正常。 按：肋間神經(jīng)痛屬“脅痛”范疇，其病因肝郁氣滯所致，故用四逆散稍佐行氣活血藥，可獲療效。若久痛不已，是為久痛氣滯血瘀，病入于絡(luò)，則應(yīng)加川芎、桃仁、紅花之屬，加強(qiáng)行氣活血之功。必須指出，活血化瘀藥，以桃仁、川芎之屬，間斷使用，以免過劑，更無須用三棱、莪術(shù)、血竭、水蛭之類大破氣血，于病無益，于體有害。 2.5 睪丸鞘膜積液 許某某，男，9歲，學(xué)生。1983年10月4日就診。 患孩近半月來，左側(cè)睪丸腫大、無痛苦，偶有脹感，溺黃，大便正常，脈緩稍弦，舌苔白潤。處方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳殼5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蠣10g。 二診（1983年10月15日）：服上藥10劑，睪丸腫脹消退，恢復(fù)如初，癥狀基本消失。唯用手撫摸時(shí)略有脹感，其他一切正常。囑再服10劑，以資鞏固。后于1984年3月追訪，未復(fù)發(fā)病。 按：肝脈繞陰器，睪丸疾患，理應(yīng)從肝議治。故以四逆散疏肝理氣，佐以行氣之小茴，軟散之橘核、青皮、牡蠣等，總以疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)為主旨，一般可以取效。 2.6 慢性腸炎 周某某，女，28歲，干部，1984年4月2日就診。 病者腹痛泄瀉已近半年?，F(xiàn)癥：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤劇，大便初硬后溏，并有里急后重感，有時(shí)大便有粘液泡沫，間或有不消化食物渣滓。脈緩而弦，舌苔薄潤。擬用：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，廣木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7劑。 二診（1984年4月9日）：腹痛消失，大便軟而成形，食納增加，脈緩而軟，舌苔薄潤，繼進(jìn)5劑。8月間因月經(jīng)不調(diào)來診，詢及舊病未復(fù)發(fā)。 按：本案泄瀉，當(dāng)是木強(qiáng)侮土，肝木失于疏泄，賊害脾土，以致肝脾不和而泄瀉，故取四逆散原方以調(diào)和肝脾，加廣木香、神曲溫以行氣止泄，收到近期的療效。2.7 腹痛 吳某某，男，13歲，學(xué)生，1978年5月10日就診。 患孩因腹痛，在當(dāng)?shù)赜抿?qū)蛔藥未效，后來省城就醫(yī)。在某醫(yī)院門診治療已20多天，繼之?dāng)M診為結(jié)核性腹膜炎，改用鏈霉素抗結(jié)核治療亦罔效，隨后考慮慢性闌尾炎，用青霉素治療亦未取效。最后只得以腹痛待查，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。詢其腹痛隱隱，時(shí)而擾臍腹痛，時(shí)而臍下兩側(cè)不適，大便不暢，23日一行，便軟不硬，食納量少，臉色淡而少華，舌苔薄白而潤，脈弦緩有力。細(xì)思其用驅(qū)蛔、抗炎、抗結(jié)核治療均未取效，病勢(shì)并不急，痛又不能消失，無任何陽性體征，仍屬肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳殼9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，廣木香3g，神曲10g。 二診（5月12日）：病孩服2劑藥后，腹痛已罷，食納大增，無任何不適，家長要求當(dāng)天回去，因藥只進(jìn)2劑，病情雖緩解，恐不能痊愈，挽留其再進(jìn)2劑，以期鞏固療效。后又服原方2劑，腹痛未有起伏，遂返回縣里。半個(gè)月后來信告之，病孩一切良好。 按：本案雖幾經(jīng)周折，仍只能以腹痛待查，以期觀察。從辨證的角度，病機(jī)仍為肝脾不和，氣機(jī)阻滯。四逆散中的柴胡、枳殼有升有降，芍藥、甘草緩急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以順氣和胃，使之肝脾得調(diào)，胃氣得順，故可獲效。 2.8 睪丸腫脹 袁某某，男，32歲，技術(shù)員，1994年7月20日就診。 患者述：右側(cè)睪丸腫如鴿子蛋大，腫脹發(fā)硬，附睪精索均有腫脹，手不可近，并牽及少腹腫脹不舒，兩便正常。查血象屬正常范圍。脈象弦緩，舌苔薄白稍潤。擬用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，臺(tái)烏10g，生牡蠣15g，滑石15g（包煎）。7劑。 二診（8月3日）：睪丸腫脹明顯好轉(zhuǎn)，局部用手觸及有輕微痛感，少腹墜脹感已消失。脈緩稍弦，舌苔薄潤，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，繼服7劑。8月底，病者告之，二診后服7劑，病告痊愈。 按：本病之所以從肝論治，實(shí)即據(jù)“肝脈繞陰器”這一理論。因病者血象不高，故未用清熱解毒藥。但因其睪丸硬結(jié)脹痛明顯，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理氣，又配合牡蠣、臺(tái)烏行氣軟堅(jiān)，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄熱，既是時(shí)令藥，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦?jié)駸岬墓πА?2.9 淋巴結(jié)炎 賈某某，男，43歲，工人，1994年4月5日就診。 病者形體消瘦、發(fā)熱不退（T 37.539）持續(xù)2個(gè)多月。全身淋巴腫、兩脅淋巴大如雞蛋，頸頜下兩邊有兩個(gè)如蠶豆大，腹股溝右側(cè)有一個(gè)如鴿蛋大，其它部位大小不等多個(gè)，頭部前額左側(cè)有一個(gè)為核桃大，經(jīng)某附院住院切片檢查為淋巴結(jié)炎，除外腫瘤。經(jīng)用抗炎藥、抗結(jié)核藥治療，發(fā)熱不退，飲食減少，日見消瘦。兩便正常，夜寐不寧。脈弦數(shù)，舌苔薄黃略膩。擬和解表里，透達(dá)少陽。處方：柴胡10g，黨參15g，條芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚，忍冬藤20g，5劑。 二診（4月23日）：服上藥后，大熱已罷，精神好轉(zhuǎn)，飲食倍增，訴全身淋巴腫脹感有所減輕，要求繼續(xù)予以診治。視其全身情況尚好，脈緩略弦，舌淡紅、苔薄潤。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蠣15g，浙貝10g（研末沖服），貓爪草15g，天花粉15g，香附10g，囑服10劑。 病者經(jīng)兩次診療，發(fā)熱退凈，精神好轉(zhuǎn)，飲食倍增，諸身淋巴已明顯消退，除腋窩部、前額部的淋巴結(jié)還有鴿蛋大，其他消退如黃豆大或消失，脈緩有力，舌淡紅、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。 中國愛心網(wǎng)三診（5月20日）：病者服上藥20多劑，形體恢復(fù)正常，體重增加，飲食正常，全身淋巴（除腋窩部還有一兩個(gè)如綠豆大，按之無痛脹外）全部消退，無任何不適，脈緩有力，舌淡潤。守上方加生黃芪15g、太子參20g，以圖益氣養(yǎng)陰。囑其隔日1劑，服20劑以鞏固之。 7月中旬，病者來訪，告謂淋巴結(jié)全部消失，一切正常。囑停藥觀察，約國慶節(jié)期間，病者來咨詢，無任何不舒，是否需進(jìn)補(bǔ)調(diào)理。當(dāng)即告之，此病為肝郁氣滯，不宜峻補(bǔ)，且飲食宜清淡，將息調(diào)攝為是。 按：前醫(yī)診斷與治療都是正確的。唯發(fā)熱不退，人形消瘦，應(yīng)是淋巴結(jié)的炎癥所導(dǎo)致的消耗性發(fā)熱，使之氣虛體弱，正氣不足的緣故。從辨證思維來看，病者是肝郁氣滯，表里不和，營衛(wèi)不調(diào)，故發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，因無明顯的表證，亦無里熱結(jié)實(shí)之證，所以用小柴胡湯原方，加葛根、青蒿，取其透達(dá)于表，藥后熱退，全身情況緩解。熱退后，精神心態(tài)均得以恢復(fù)和穩(wěn)定，繼以四逆散疏肝理氣，加軟堅(jiān)散結(jié)的郁金、夏枯草、牡蠣、貓爪草、浙貝、橘核等，旨在使其漸消漸散，緩緩圖功。經(jīng)3個(gè)月的調(diào)治，守方進(jìn)50余劑，病告痊愈，治療中未見波折，停藥后亦未反復(fù)，前后兩易其方，可以認(rèn)為辨證用藥是穩(wěn)妥的2.10 十二指腸潰瘍 何某某，男，49歲，干部。1995年12月10日就診。 病者經(jīng)胃鏡檢查為：十二指腸潰瘍。自覺胃脘及臍以上滿脹不舒，腹中雷鳴，大便稀溏，食納少，食之則脹甚，形體消瘦，脈細(xì)弱，舌淡苔薄潤，擬以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚樸10g，日1劑，分2次溫服。 二診（12月18日）：7劑后，滿悶脹痞的感覺全消失，腸鳴亦顯著減輕，大便成形偏軟，食欲增強(qiáng)，食量增加，脈緩有力，舌淡紅，苔薄潤，原方加白術(shù)10g。 三診（12月26日）：7劑后，病者自謂其病如失，胃脘舒暢，食量倍增，精神好轉(zhuǎn)，脈緩有力，舌淡潤如常。上方加淮山15g、扁豆15g。囑服10劑，以資鞏固。 元旦后隨訪，癥狀消失，遂以柴芍六君湯加味調(diào)冶。 按：十二指腸潰瘍屬于肝脾不和，虛寒氣滯者屢見不鮮，何緣不用六君補(bǔ)益，而先用四逆散合良附丸。因?yàn)槊洂灢皇?，理?yīng)先調(diào)肝脾，兼佐溫運(yùn)行氣，俟肝氣舒，脾胃調(diào)，再議補(bǔ)，這樣先調(diào)理肝脾，再補(bǔ)益脾胃，不致于壅滯氣機(jī)，失于偏頗。臨床上胃炎、十二指腸潰瘍、腸炎等胃腸功能失調(diào)的疾患，先從肝論治，再議脾胃用藥，體現(xiàn)標(biāo)本先后治法的層次，頗有臨床指導(dǎo)意義。 2.11 咳嗽 熊某某，男，36歲。1995年10月5日就診。 患者胸悶脅脹痛，咳嗽咽癢，痰少而粘，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦緩。處方以四逆散加味：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蔞15g，蘇葉10g，虎杖15g，北沙參15g，炙甘草5g。服4劑后，咳嗽止，脅痛平，大便通暢，一切正常而停藥。 按：咳嗽本屬肺疾，然有“五臟六腑皆能令人咳”之說，且四逆散的或然癥中亦有咳，所以排除肺之寒郁，從肝郁氣滯上逆為咳，而用四逆散疏肝理氣，稍佐前胡、桔梗、瓜蔞之屬，使肺氣通利，三焦宣暢，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是屬常理常法，并非旁門左道。 2.12 肝硬化 楊某某，男，45歲，教師。1993年4月10日就診。 病者有慢性肝病史，除外血吸蟲病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，膽囊壁粗糙，脾臟腫大。自覺癥狀：腹脹氣滯，食之腹脹更甚，肝區(qū)隱痛，大便時(shí)干時(shí)稀，小便偏少。面色晦暗，形體偏瘦，精神疲憊，腹部臍周有青筋暴露，雙手肝掌明顯，頸下有兩粒蜘蛛痣，兩下肢輕度浮腫，脈細(xì)弱，舌淡潤。病屬中醫(yī)的臌脹。緣由肝郁氣滯血瘀，脾胃不足所致。方擬四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，雞內(nèi)金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g。日1劑。 本文來自中國愛心網(wǎng)二診（5月4日）：服15劑后，腹脹明顯減輕，食量增加，能食能化，食后無脹痞，大便偏軟。精神好轉(zhuǎn)，睡眠安靜，脈緩有力，舌淡潤。B超復(fù)查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪術(shù)各6g，白術(shù)10g。另服健脾益氣沖劑（本院自制藥品，以參苓白術(shù)散加味組成），每日1包，（含生藥15g）早間白開水沖服。 三診（7月10日）：上方40劑，病者精神好轉(zhuǎn)，食欲正常，睡眠安寧，形體略胖，腹無所苦，腹水未反復(fù)，大便正常，小便每日24小時(shí)量2千多ml。自覺病去七八，并能上班工作，脈緩有力，舌淡苔潤。仍守上方加減：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒雞內(nèi)金10g，生黃芪15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g，白術(shù)10g，香附10g，炒谷麥芽各10g。另每日服健脾益氣沖劑1包。同時(shí)，囑每半個(gè)月吃一次甲魚（將甲魚切細(xì)，文火燉810小時(shí)服用）旨在滋陰軟堅(jiān)，輔助治療。 四診（9月10日）：服上藥30余劑，B超復(fù)查，肝硬化未見腹水，脾臟縮小。偶爾有精神疲乏，四肢軟倦，其他正常，脈緩不弦，舌苔薄潤。守上方再進(jìn)。 五診（12月10日）：病者先后服上方40多劑，自覺身體狀況正常，無腹脹，腹部青筋暴露減少，不浮腫，面色有澤潤，脈緩不弦，舌苔淡潤。擬以四逆散合五味異功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳殼10g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，淮山15g，炒內(nèi)金10g，炒谷麥芽各10g，旱蓮草15g，益母草15g，生黃芪15g，青陳皮各10g，郁金10g，三棱、莪術(shù)各5g。 六診（1995年2月10日）：服上方30余劑，自覺身體較前壯實(shí)，少有感冒，守上方長期服用，隔日1劑，以資鞏固。1996年1月10日獲知，病者仍堅(jiān)持服上藥，病情穩(wěn)定，能堅(jiān)持工作。 按：本例肝硬化的治則，始終本著疏肝理氣、健脾和胃、軟堅(jiān)散結(jié)、緩緩圖治的治法。并遵金匱肝病實(shí)脾之旨，用藥著力保護(hù)和補(bǔ)益脾胃，使消化吸收功能保持良好狀態(tài)是穩(wěn)定肝硬化的重要措施。至于軟堅(jiān)散結(jié)藥，除用小量三棱、莪術(shù)外，它如郁金、青皮、內(nèi)金等，均取其柔中有剛。全方雖加味藥稍多，突出調(diào)治肝脾，總以不傷正氣，緩治圖功的方法，前后共服兩百余劑，未見脾胃損傷，肝陰不足。因而達(dá)到了消除腹水，脾臟縮小，肝硬化穩(wěn)定，臨床痊愈的目的。 3 結(jié)語 如上各案所述，若從歷史文獻(xiàn)看，僅不過是蒼海一粟。臨床醫(yī)家用四逆散者，還更廣泛。筆者體會(huì)：一是用本方必須從疏肝理氣，調(diào)和脾胃為主旨，確立其治療大法；二是應(yīng)有肝郁氣滯、脾胃不和的病機(jī)，而無須拘泥于病名病種；三是應(yīng)從肝與脾胃的相互關(guān)系，增加相應(yīng)的藥物，以輔佐四逆散的功效，而不受“經(jīng)方”不能加減的約束。若能嚴(yán)格辨證，抓住病機(jī)，掌握治法，靈活加減，還有更多的病種都可以異病同治，取得預(yù)期的療效。一、陽痿 劉渡舟醫(yī)案：李某某，男，32歲。年齡雖壯，卻患陽痿。自認(rèn)為是腎虛，遍服各種補(bǔ)腎壯陽之藥，久而無功。視其兩目炯炯有神，體魄甚佳，而非虛怯之比。切其脈弦有力，視其舌苔白滑略厚。除陽痿外，兼見胸脅苦滿，口苦，心煩，手足冰冷。細(xì)詢患病之由，乃因內(nèi)懷憂恚心情，久而不釋，發(fā)生此病。肝膽氣郁，抑而不伸，陽氣受阻，傷寒論所謂“陽微結(jié)”也。氣郁應(yīng)疏之達(dá)之，而反服補(bǔ)陽壯火之品，則實(shí)其實(shí)，郁其郁，故使病不愈也。當(dāng)疏肝膽之氣郁，以通陽氣之凝結(jié)。柴胡16克，黃芩1O克，半夏14克，生姜8克，黨參1O克，炙甘草1O克，白芍15克，枳實(shí)12克，大棗7枚。僅服3劑而愈。 按語：年壯陽痿，非因縱欲，便為情志之障。觀其胸脅苦滿，口苦，心煩，手足逆冷，切其脈弦有力，乃為陽郁不伸，氣機(jī)不利之象。蓋人遇憂恚憤怒之事，或所愿不遂，每致肝膽氣郁，少陽樞機(jī)不利，陽氣不得暢達(dá)。肝主筋，其經(jīng)循陰器；腎藏志，為作強(qiáng)之官，技巧出焉。肝腎一體，乙癸同源，肝膽氣郁，疏泄不利，陽氣受阻，則使陽痿不舉。王節(jié)齋說：“少年陽痿，有因于失志者茍志意不遂，則陽氣不舒。陽氣者，即真火也。譬諸極盛之火，置于密器之中，閉悶其氣，不得發(fā)越，則立斃而寒矣。此非真火衰也，乃悶郁之故也。”故治此證，但宜舒郁，不宜用補(bǔ)，待“陽氣舒而痿自起”。本案選用小柴胡湯與四逆散合方，蓋欲疏通氣機(jī)，開泄陽郁，必以斡旋樞機(jī)為要。陽經(jīng)之樞機(jī)，在于少陽；陰經(jīng)之樞機(jī)，在于少陰。小柴胡湯和解少陽之樞而利其氣；四逆散通暢少陰之樞以達(dá)其陽。二方合用，使樞機(jī)一開，則氣機(jī)利，陽氣伸，火氣達(dá)，而陽痿可愈矣。 二、腿痛 李克紹醫(yī)案：某，女，5 O歲，1974年5月27日就診。兩腿疼痛，疫軟無力，漸至不能行走已月余。患者于一個(gè)月前，因惱怒出現(xiàn)脘腹串痛，時(shí)輕時(shí)重，并覺兩腿煩亂不適。經(jīng)針刺、服西藥2天，腹痛止但兩膝關(guān)節(jié)陣痛，右側(cè)較重并有涼感，兩小腿煩亂不適，有時(shí)肌肉跳動(dòng)，腿痛有時(shí)感到牽引兩側(cè)腰部，手足有時(shí)覺涼，背微惡風(fēng)。近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉(zhuǎn)側(cè)困難難以入睡，經(jīng)常徹夜坐著，飲食銳減，面色萎黃。舌質(zhì)略紅、苔薄白，脈左寸弦、關(guān)弦滑、尺弱，右脈弦細(xì)。治宜疏肝解郁，宣散氣血。方用四逆散加味：柴胡9克，白芍6克，枳實(shí)9克，懷牛膝9克，甘草9克。水煎服1劑。5月28日復(fù)診：昨晚服頭煎后，當(dāng)夜兩腿煩亂的感覺消失，肌跳、疼痛均止，余癥亦明顯減輕，精神、食欲亦有好轉(zhuǎn)。繼服上方3劑調(diào)理而愈。 按語：素問陰陽應(yīng)象大論云：“清陽實(shí)四肢?！苯耜枤庥舳簦贿_(dá)四肢，筋脈失養(yǎng)，則肢涼疼痛。陽氣郁遏于中焦，氣機(jī)紊亂，則見脘腹串痛。故用四逆散疏達(dá)陽郁，加牛膝以引藥下行也。 三、泄痢下重 王琦醫(yī)案：高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已數(shù)日?？滔赂雇聪吕凰氲o力，飲食不香，四肢不溫，大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)志賀氏細(xì)菌生長，舌淡苔薄白，脈弦。此屬肝脾氣滯，用四逆散加薤白主之：柴胡9克，枳實(shí)9克，甘草6克，白芍9克，薤白1 2克。4劑而愈。 按語：四逆散證本有-泄利下重或然癥，傷寒來蘇集評(píng)價(jià)日：“今以泄利下重，四字移至四逆下，則本方乃有綱目?！彼哪嫔⒕哂猩低ㄕ{(diào)之妙用，再加薤白通陽，俾中焦氣機(jī)宣通，陽氣外達(dá)，則泄利止。 四、熱厥腹痛 汪其浩醫(yī)案：陳某某，男，35歲。開始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風(fēng)寒，自服青草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細(xì)欲絕，重按有點(diǎn)細(xì)數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當(dāng)臍腹痛，陣發(fā)性發(fā)作，痛劇時(shí)滿床打滾，痛停時(shí)則閉目僵臥，呼之不應(yīng)，如欲寐之狀。每小時(shí)發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認(rèn)為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無變化。余沉思良久，不敢下藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內(nèi)陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥：柴胡9克，白芍1 8克，枳殼9克，甘草45克，鮮蔥頭3枚。水煎服。 復(fù)診：上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自訴臍部仍脹痛，似有一物堵塞，診脈細(xì)、重按有力。為熱結(jié)在里。處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失。 按語：腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脈微細(xì)，頗似寒證，但雖形寒卻不欲衣被，脈象重按細(xì)數(shù)，乃真熱假寒也。傷寒論云：“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱則骨髓也。本案所現(xiàn)，乃陽氣郁遏于里，不達(dá)于外所致，正所謂“熱深厥亦深熱微厥亦微也。四逆散通利少陰之樞，暢達(dá)陽郁。俾氣機(jī)暢利，陽氣布護(hù)周身，則腹痛肢厥等寒癥自愈。 五、脅痛(肋間神經(jīng)痛) 王法德醫(yī)案：孫某某，男，31歲，1980年2月初診。兩脅肋竄痛近半年，常在心情不暢時(shí)發(fā)作或加重，以右側(cè)為甚。近來飲食日減，納谷不香，胃脘脹悶，噯氣后稍舒，偶有失眠，二便正常。經(jīng)X線胸部透視，心、肺未見異常，診為肋間神經(jīng)痛，屢服維生素B。安乃近等藥效果不顯。舌苔薄白，脈弦。證屬肝脾不和，治宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。處方：柴胡9克，枳實(shí)6克，白芍9克，川楝子9克，白術(shù)9克，炙甘草5克。水煎服。二診：上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。惟飲食仍少，原方去川楝子加茯苓1 2克，再進(jìn)3劑，以圖鞏固。 按語：肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅，若情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，則經(jīng)絡(luò)郁阻，可致脅痛。正如景岳全書說：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈循脅肋故也。其痛走竄不定，氣滯之象也。四逆散疏利肝膽，調(diào)達(dá)氣機(jī)，為治氣滯脅痛之良方也。 六、便秘 安少先醫(yī)案：傅某，男，28歲，1986年3月1 O日就診。大便干燥如羊矢，23日1行近1年，脘腹脹滿疼痛，兩手發(fā)涼，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬氣秘，治宜理氣通陽，潤腸通便-投四逆散加味：柴胡12g，枳實(shí)、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4劑便通如常。 按語：本案古謂“氣秘”，由陽氣郁結(jié)，氣滯不達(dá)，大腸傳導(dǎo)遲滯所致。本案辨證關(guān)鍵是兩手發(fā)涼，脈弦。類證活人書認(rèn)為“手足冷而便秘，小便赤”是“陽證似陰之候”。用四逆散疏達(dá)郁遏之陽氣，通暢氣機(jī)，可謂切中病機(jī)，又加薤白、火麻仁以增潤燥通便之功。 七、盜汗 吳沛田醫(yī)案：黃某，男，41歲，1986年1O月13日診?；颊咭灶^痛、發(fā)熱伴咳嗽1周經(jīng)治療痊愈，繼之盜汗明顯，晨起身如水洗，即來求治?？滔骂^痛而沉重，口淡無味，胸悶不饑，時(shí)有嘔惡，納差乏力，苔薄白膩質(zhì)淡，脈弦滑而細(xì)。辨證為濕熱內(nèi)郁，處方：柴胡、炒枳實(shí)各9克，生白芍1 5克，云苓1O克，佩蘭6克，生甘草2克。服5劑后盜汗已減，繼服9劑，盜汗即止，囑隔日1劑鞏固1個(gè)月。1年后追訪，未見再發(fā)。 按語：本案為濕熱盜汗。究其源乃因發(fā)熱在先，久服苦寒之品，脾胃已傷，運(yùn)化失職，濕邪中阻，郁而化熱，阻塞營衛(wèi)運(yùn)行所致。今用四逆散調(diào)肝和脾，疏木以達(dá)土，氣機(jī)一開，則濕熱可除，津無邪迫，而盜汗可愈。 八、遺尿 林光啟醫(yī)案：林某某，女，4 2歲，1978年8月20日初診。訴每交睫則遺尿，歷已20多年。為此丈夫反目、孩子責(zé)備，痛苦不堪，多方求醫(yī)，未得寸效。曾多次起輕生念頭。診見顏面蒼黃，神志抑郁寡歡，納可，大便正常，小便急迫，時(shí)有不禁。寐則多夢(mèng)，月經(jīng)正常，帶下量少，舌淡苔白，脈弦細(xì)。細(xì)思本病，病久纏綿，經(jīng)治無效。遺尿之證多責(zé)為腎虛，膀胱約束無力或脾虛氣陷，或肺氣虛寒。常法治療既未獲效，理應(yīng)改弦易轍。 神志抑郁，顏面蒼黃，脈弦細(xì)為肝失疏泄條達(dá)，寐則多夢(mèng)為肝陰不足，魂不歸舍，治以疏肝理氣，四逆散加味，處方：柴胡6克，白芍1 O克，枳殼1 O克，澤瀉1 O克，當(dāng)歸1 2克，甘草3克。每日1劑、連服三天。5月25日復(fù)診：訴藥后尿量增多，夜寐夢(mèng)少睡已酣暢，遺尿之證已愈。半年后隨訪，病已根除。 按語：景岳全書指出：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固亦然。然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也。”張氏所言，意在強(qiáng)調(diào)治病必求其本。本案遺尿20余年，夫厭子責(zé)，情志必為之抑郁不舒，顏面蒼黃，多夢(mèng)，脈來弦細(xì)，為肝失條達(dá)之象。肝失條達(dá)則疏泄失職，三焦水氣運(yùn)行不暢，膀胱不藏，則小便自遺。本為肝氣郁滯，故以四逆散疏肝理氣，暢通三焦，氣機(jī)一轉(zhuǎn)，則膀胱自藏，遺尿自已。九、月經(jīng)疹王玉芝醫(yī)案：劉某，37歲，1984年9月19日診，自訴1983年1O月以來，每于經(jīng)前3-5天及經(jīng)期，即周身癢疹，色淡紅壓之褪色。以胸腹部較多，伴乏力，咽干，心煩，大便干。曾服西藥能緩解于一時(shí)，停藥后經(jīng)期前照發(fā)。刻下舌質(zhì)淡紅苔薄微黃，脈細(xì)滑辨證為肝郁血熱，處方：柴胡、炒枳實(shí)、黃芩各9克，地骨皮1 2克，生白芍20克生甘草6克。服4劑，疹點(diǎn)開始退去，癢減輕，繼服6劑后疹點(diǎn)消失心煩諸證亦除，囑其以后3個(gè)月中，每于經(jīng)前1周服藥以阻斷之。半年后追訪，未見復(fù)發(fā)。 按語：本案為賊邪外襲，肝火內(nèi)郁，仿仲景熱入血室治法，調(diào)肝清心，祛風(fēng)止癢而愈。 四逆散透邪解郁 疏肝理脾謝鳴北京中醫(yī)藥大學(xué)組成：柴胡9克，炒芍藥9克，炒枳實(shí)9克，炙甘草6克。用法：四味研末為散，開水送服，每次3克；或水煎溫服，日分23次。功效：透邪解郁，疏肝理脾。主治：肝郁脾滯證。脅肋脹悶，脘腹疼痛，大便不調(diào)，或手足不溫，心胸?zé)灒蛐募?，脈弦。制方要義：本方為外邪傳經(jīng)入里，或內(nèi)傷抑郁引起的肝郁脾滯證而設(shè)。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝脾郁滯，上下氣機(jī)不利，則脅肋脘腹脹悶疼痛；脾運(yùn)受阻，可見便滯不爽或泄利；陽郁外不能達(dá)于四末，可見四肢不溫；內(nèi)郁化熱，可見心胸?zé)帷Ｃ}弦也為肝郁之征。本證病機(jī)以陽郁氣滯為關(guān)鍵，故治宜調(diào)暢氣機(jī)，疏肝理脾為法。方中柴胡主入肝膽經(jīng)，行氣解郁而疏利肝膽；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，柔肝泄熱；此兩味君臣相配使肝體得養(yǎng)，肝用易復(fù)。佐以枳實(shí)理氣破滯而暢脾運(yùn)，且助柴胡調(diào)暢氣機(jī)；佐使甘草益脾和中，兼調(diào)諸藥。四藥相合，疏肝暢脾，使氣機(jī)調(diào)暢，諸證得解。方中枳實(shí)易枳殼，赤芍、白芍常同用。效用特點(diǎn)：本方以疏肝暢脾為基本作用，但方中柴胡配芍藥，枳實(shí)配伍甘草，有散收疏養(yǎng)之妙，作用平和而不傷臟氣。同時(shí)，方中柴胡配枳實(shí)疏肝暢脾而能升降氣機(jī)，白芍配甘草柔肝扶脾而能緩急止痛，枳實(shí)配白芍能斂肝散脾而能行氣和血，諸藥味之間構(gòu)成了多組協(xié)同交互作用，故全方還具有疏利肝膽能透邪退熱、調(diào)和肝脾能緩急止痛、升清降濁能和中止瀉、行氣和血能散結(jié)消癰等多種效用，其中尤以理氣消脹止痛為特長。臨床應(yīng)用：本方原治陽郁厥逆證，但后世多用作疏肝理脾之基礎(chǔ)方，現(xiàn)代臨床常被用于慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、肋間神經(jīng)痛、胃潰瘍、胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、附件炎、輸卵管阻塞、急性乳腺炎等屬肝膽氣郁、肝脾不調(diào)或膽胃不和者。用方原理：肝木喜條達(dá)惡抑郁，主疏泄而藏血，為女子之先天，其經(jīng)脈環(huán)陰器，抵小腹，布脅肋，貫膈注胸；脾土性燥惡濕，主運(yùn)化而統(tǒng)血，主四肢，為上下升降之樞，其經(jīng)脈上貫膈，挾咽連舌，注心中；二臟經(jīng)脈分別與少陽膽和陽明胃經(jīng)相絡(luò)并構(gòu)成表里臟腑關(guān)系。設(shè)若肝氣郁結(jié)、脾氣壅滯，則氣機(jī)升降失司，肝脾統(tǒng)藏失職，病及上下內(nèi)外，如脾胃升降失司則見瀉利下重、便秘、腹脹、噯嘔；肝膽經(jīng)脈郁滯則見胸滿心悸、乳脹結(jié)癖、脅腹脹痛、黃疸；肝脾氣血郁滯則見身熱肢厥、舌痛身重、內(nèi)癰結(jié)腫、痛經(jīng)、疝氣、陽痿等。四逆散調(diào)和肝脾，開郁散滯，升降氣機(jī)，行氣和血，而能統(tǒng)治諸癥。由于方藥簡潔，稍加配伍即可擴(kuò)展原方效用，名方“逍遙散”、“柴胡疏肝散”均是其演化方?，F(xiàn)代研究表明本方具有保肝、利膽、調(diào)節(jié)胃腸、擴(kuò)張血管、改善血液流變性、降脂、強(qiáng)心、抗心律失常等作用，為該方現(xiàn)代運(yùn)用提供了一定的藥理學(xué)依據(jù)，本方對(duì)心血管疾病的治療具有潛在價(jià)值。臨證用方經(jīng)驗(yàn)：1.圍繞原方證的病機(jī)增減：調(diào)整藥量：原方四味藥量均等，但仍可根據(jù)具體證情中肝郁、血虛、脾滯及脾弱的偏頗，分別增調(diào)柴胡、白芍、枳殼及甘草的用量。增減藥味：陽郁重見發(fā)熱四逆者，增柴胡用量，或加薄荷、桔梗以舒郁退熱；肝郁甚見胸脅脹痛，加香附、川芎、青皮行氣解郁止痛；氣郁化熱，見心胸?zé)?，加梔子、連翹、黃芩清泄郁熱；脾滯重見脘腹脹滿，便滯不爽，加陳皮、制薤白、郁李仁；脾虛濕阻見瀉泄或小便不利，加白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕。2.病證結(jié)合用方：肝膽系統(tǒng)疾?。耗懩已讓俑文憵鉁?，濕熱郁阻見右上腹脹痛牽連肩背，寒熱往來，舌苔黃膩，加川楝子、元胡、八月扎；伴見黃疸，加茵陳、虎狀、梔子；伴結(jié)石，重用枳實(shí)，加金錢草、雞內(nèi)金、大黃；膽道蛔蟲，加制烏梅、苦楝皮、川椒；慢性肝炎屬肝脾不調(diào)見脅下隱痛，食少神疲，加當(dāng)歸、炒莪術(shù)、白術(shù)、茯苓。脾胃系統(tǒng)疾病：慢性胃炎及胃潰瘍屬肝脾不調(diào)見脘腹痞脹，噯氣食少，情緒不穩(wěn)，加白術(shù)、大麥芽、合歡皮；脾胃偏寒，可加干姜、炒烏藥、煨木香；胃中郁熱可加蒲公英、連翹、竹茹；久病程日久見疼痛較甚，舌暗或有瘀點(diǎn)，可加丹參、炒靈脂、蒲黃。生殖系統(tǒng)疾病：女性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎屬肝脾濕熱見小腹或少腹痛脹，伴黃帶腥臭，加蒼術(shù)、炒黃柏、龍膽草、蜀羊泉；慢性盆腔炎屬濕瘀互結(jié)見局部硬結(jié)痞塊，加制附子、敗醬草、苡仁；急性乳腺炎屬肝胃郁熱見局部紅腫痛熱脹，加蒲公英、紫花地丁、青皮、桔梗；乳房小葉增生屬肝郁痰滯，加夏枯草、清半夏、生牡蠣、橘核；痛經(jīng)屬肝郁血滯見經(jīng)前少腹脹痛，經(jīng)行不暢，加川芎、香附、郁金。男子陽痿不舉屬肝郁經(jīng)滯，伴見心情抑郁，精神緊張，加茯神、制香附、合歡皮；早泄加潼蒺藜、芡實(shí)、五味子。神經(jīng)精神系統(tǒng)：心臟神經(jīng)官能癥屬肝郁血滯見胸悶脅痛、心中煩悸、焦慮神情，加川芎、郁金、丹參、制乳香；早搏重用甘草，加元胡、桂枝、當(dāng)歸。小兒多動(dòng)證屬肝脾不調(diào)見肢體動(dòng)擾不寧、擠眉弄眼，常伴腹痛食少，與桂枝湯合用，或加夜交藤、淮小麥、百合。癔球（梅核氣）屬肝郁痰滯，見情緒抑郁，喉梗胸悶，苔膩脈滑，可加旋覆花、赭石、姜半夏、合歡皮，或與半夏厚樸湯合用。使用注意：臨床應(yīng)用主以胸脅、脘腹或少腹的脹或痛，脈弦為依據(jù)。陽虛寒濕、陰虛肝郁之脹痛者，本方均不宜。四逆散 組成； 甘草炙 枳實(shí)破，水漬，炙干 柴胡 芍藥 煎服； 上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?？日撸游逦蹲?、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼，泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。 方歌； 枳甘柴芍?jǐn)?shù)相均，熱厥能回察所因，白飲和勻方寸匕，陰陽順接用斯神?？燃游逦杜c干姜，五分平行為正路，下利之病照此加，辛溫酸收兩相顧；悸者桂枝五分加，補(bǔ)養(yǎng)心虛為獨(dú)步；小便不利加茯苓，五分此方為法度；腹中痛者里氣寒，炮附一枚加勿誤；泄利下重陽郁求，薤白三升水煮具；水用五升取三升，去薤納散寸匕數(shù)；再煮一升有半成，分溫兩服法可悟。（長沙方歌括） 功效：疏肝解郁，透達(dá)郁陽。 方義：用柴胡疏肝解郁，透達(dá)陽氣。枳實(shí)行氣散結(jié)，宣通胃絡(luò)，兩者一升一降，使氣機(jī)升降正常。芍藥調(diào)肝和脾，甘草緩急和中，四藥合用，可使肝氣條達(dá)，陽郁得伸，諸證自除。若咳者，加五味子、干姜溫?cái)糠螝?。心悸加桂枝通陽。小便不利為水氣不化，加茯苓利水。泄利下重為氣郁不舒，加薤白通陽行氣。腹中痛確系虛寒所致，附子亦可酌量加入。 古今方論； 醫(yī)宗金鑒 方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則少陽厥陰，故君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實(shí)以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少陽之陽，內(nèi)走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也?；蚩然蛳吕?，邪飲上下為病，加五味子、干姜，溫中以散飲也；或悸者，飲停侮心，加桂枝通陽以益心也；或小便不利者，飲蓄膀胱，加茯苓利水以導(dǎo)飲也；或腹中痛者，寒凝于里，加附子溫中以定痛也?；蛐估轮卣?，寒熱郁結(jié)，加薤白開結(jié)以疏寒熱也。（醫(yī)宗金鑒訂正仲景全書傷寒論注）成無己 內(nèi)經(jīng)曰：熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。枳實(shí)、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發(fā)表熱。（注解傷寒論卷六）尤在涇 夫邪在外者，可引而散之，在內(nèi)者，可下而去之，其在外內(nèi)之間者，則和解而分消之。分消者，半從外半從內(nèi)之謂也。故用柴胡之辛，揚(yáng)之使從外出，枳實(shí)之苦，抑之使其內(nèi)消，而其所以能內(nèi)能外者，則樞機(jī)之用為多，故必以芍藥之酸益其陰，甘草之甘養(yǎng)其陽。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳，而其制方大意，亦與小柴胡相似。四逆之柴胡、枳實(shí)，猶小柴胡之柴胡、黃芩也；四逆之芍藥、甘草，猶小柴胡之人參、甘草也。且枳實(shí)兼擅滌飲之長，甘、芍亦備營衛(wèi)兩和之任，特以為病有陰陽之異，故用藥亦分氣血之殊，而其輔正逐邪，和解表里，則兩方如一方也。舊謂此為治熱深發(fā)厥之藥，非是，夫果熱深發(fā)厥，則屬劂應(yīng)下之之例矣，豈此藥所能治矣。（傷寒貫珠集少陰篇）古今臨床； 四逆散具有疏肝和胃，透達(dá)郁陽之功，為臨床治療肝氣郁滯，調(diào)和肝脾（胃）的祖方。因其透達(dá)郁陽，故可用于治療陽郁厥逆證；因其調(diào)和肝脾（胃），而治多種或然證，故可用治消化系統(tǒng)的多種病證。如肥厚性胃炎、十二指腸潰瘍、慢性肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、食道痙攣、胃腸神經(jīng)官能癥、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、闌尾炎等。用中西醫(yī)結(jié)合治療急性梗阻性化膿性膽管炎15例，中藥以本方加減獲得滿意的療效。治療淺表性胃炎125例，基本方為：柴胡、生白芍、炒枳實(shí)各10g，炙甘草5g。并隨證加減，服藥7-15劑后，顯效45例，好轉(zhuǎn)68例，無效2例，有效率90%。加味治療膽汁返流性胃炎54例，經(jīng)治6-8周后，顯效33例，好轉(zhuǎn)16例，無效5例，總有效率90.7%。因其疏肝解郁，可治療肝郁氣滯所致的肋間神經(jīng)痛、性功能障礙、淋巴結(jié)核、慢性化膿性中耳炎、肋軟骨炎及諸多婦科疾病，如加味治療輸卵管阻塞115例，取得較好療效。用本方加橘葉、橘核各15g為基本方，治療經(jīng)前乳房脹痛150例，結(jié)果痊愈120例，好轉(zhuǎn)22例，無效8例。此外有報(bào)道用本方治療急性乳腺炎、慢性附件炎、月經(jīng)不調(diào)等疾病。由于肝氣條達(dá)，則有利于血脈之暢通，故有用本方治療氣滯血瘀之心血管疾病，如冠心病早搏、功能性低血壓等。將本方制成沖劑，每天50g，分3次服，對(duì)31例冠心病早搏的研究表明，四逆散對(duì)糾正冠心病早搏有良好作用。經(jīng)治療7-14天，有效28例，無效3例，總有效率90%。用本方加減（柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍10g，炙甘草6g，黃芪10g，川芎6g）水煎服，日一劑，分二次服，10日為一療程，治療功能性低血壓70例，取得滿意效果。實(shí)驗(yàn)研究； 四逆散各組成藥物的實(shí)驗(yàn)研究表明，方中柴胡的粗制皂甙和芍藥配糖體合用時(shí)，能降低柴胡粗制皂甙的毒性，緩和對(duì)胃腸的刺激，增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，二者合用，既能加強(qiáng)鎮(zhèn)咳效能和抑制消化性潰瘍形成，又能降低毒性。而其復(fù)方對(duì)巨噬細(xì)胞機(jī)能有較明顯的促進(jìn)作用；對(duì)兔腸管有明顯的抑制作用和抗痙攣?zhàn)饔?；并能升高血壓，使心肌收縮力加強(qiáng)，心博加快。案例；劉渡舟醫(yī)案 全某，男，32歲。患者手足汗出、厥冷而麻痛不堪。手足汗出隨厥之深淺而有多少不同，厥深則汗出亦多，厥微則汗出亦少。曾服附子、干姜等回陽救逆藥無效。視其人身材高大，面頰豐腴，不象寒厥體征，然握其手卻冷如冰鐵。其脈弦而任按，舌紅而苔白。此證既非陽虛之寒厥，又非陽盛之熱厥，從其脈弦辨證，可知證屬陽郁無疑。陽郁于里不達(dá)四肢而厥，郁陽迫陰外滲，則為汗出。陽郁愈甚，則手足厥冷愈深而汗出亦就愈多。反之，厥微者，則汗出亦少。為疏四逆散原方，以觀其效。服藥后，患者自覺有氣往下行，至臍下，則微微跳動(dòng)，周身頓覺輕爽，而手足轉(zhuǎn)溫，汗亦不出?；颊呱跸?，以為病將從此而愈。不料兩劑服完，手足又厥，汗出依舊。二診以上方加桂枝、牡蠣，意使桂枝配芍藥以調(diào)營衛(wèi)，牡蠣伍芍藥以斂汗固陰。服兩劑，手足見溫而汗出亦少，但續(xù)服仍無效可言。病情反復(fù)無常，使人費(fèi)解。重溫王冰“益火之源以消陰翳，壯水之主以制陽光”的名句，受到啟發(fā)而恍然有悟，此證每方皆效，但療效不鞏固，關(guān)鍵在于只知疏達(dá)陽郁，不知滋陰以斂陽也。陰不足，無以制陽，則反被陽逼而為汗；陽無偶則自郁而為厥。郁陽之氣宜疏，而弱陰又豈可不救？于是本肝腎同治，理氣與滋陰并行之法，為疏四逆散與六味地黃湯合方，服6劑，厥回手溫而汗止。后隨訪得知，其病終未復(fù)發(fā)。（傷寒論詮解） 張成和醫(yī)案 龔某，女，83歲。發(fā)熱5天，頭昏痛，口干苦，渴飲，大便3天未行，小溲色紅而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。來診時(shí)，體溫38.3，苔白厚，脈弦有力。按厥逆一證，屬陽虛不能達(dá)于四肢者多，本證口干苦而渴，小便紅，脈弦有力，與陽虛之厥顯然有別。蓋四肢為諸陽之本，凜氣于脾胃，發(fā)熱五天，系病邪內(nèi)入已深，郁結(jié)已甚，故令昨夜四肢厥冷。年齡雖高，仍須解郁泄熱，使邪去正復(fù)，厥逆自回。四逆散加味主之。柴胡6g、白芍6g，枳實(shí)6g，甘草6g，甘菊12g，黃芩10g。翌晨來診，體溫已趨正常（36.8），昨日大便2次，一宿安睡，今晨精神舒暢。繼服上方1劑而愈。（廣東醫(yī)學(xué)，1965;（2）：25）四逆散運(yùn)用解析四逆散組方選藥寓意深?yuàn)W，廣泛運(yùn)用于人體各系統(tǒng)疾病，臨床辨證化裁療效頗彰。此文通過分析四逆散的藥物組成，以使人們更深入地理解與運(yùn)用本方。 四個(gè)方根 四逆散藥僅柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味，但是組方精妙，配伍奇絕，其包含了四個(gè)方根：柴胡、甘草；芍藥、甘草；枳實(shí)、芍藥；柴胡、枳實(shí)、芍藥，此四個(gè)基本方根巧妙組合，是構(gòu)成四逆散臨床療效顯著的基礎(chǔ)。 柴胡 甘草柴胡、甘草即為小柴胡湯之雛形，鄒澍云：“小柴胡湯七味，五味皆可加減，惟柴胡、甘草無可加減，以安內(nèi)攘外，不容偏廢也?！保ū窘?jīng)疏證）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，“稟少陽之氣，動(dòng)于子