醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案.doc

*醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責(zé)：醫(yī)院成立院科兩級質(zhì)量管理組織。 1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科主任組成。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)：負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。2、科室成立質(zhì)控小組。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。組長由科主任擔(dān)任，副組長由護(hù)士長擔(dān)任，設(shè)立一名兼職質(zhì)控員（由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔(dān)任）協(xié)助科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制的具體工作。質(zhì)控小組的職責(zé)是：（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行檢查，考核評價(jià)，對各種記錄進(jìn)行檢查，將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤； （2）負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項(xiàng)全面仔細(xì)地進(jìn)行審查，對缺項(xiàng)、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當(dāng)事醫(yī)師重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記，作為對個(gè)人考核的依據(jù)； （3）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。提高服務(wù)意識，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯(cuò)和缺陷，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛； （4）負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫與檢查； （5）負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實(shí)、獎(jiǎng)懲； （6）定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。二、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1、 加強(qiáng)制度建設(shè)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范。修訂并完善（1）核心制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4） 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（5）醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。2、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。3、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案的各項(xiàng)制度。4、合理用藥，合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)和檢查相關(guān)的制度。5、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度，重點(diǎn)落實(shí)和檢查各種知情同意書的簽署情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)療糾紛、事故防范及處置預(yù)案等。7、加強(qiáng)院感管理，落實(shí)和檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報(bào)告制度、消毒滅菌質(zhì)量控制制度、一次性無菌物品使用管理制度等。8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查傳染病疫情報(bào)告制度。9、做好各種登記工作 （1）交接班登記本（2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本（3）醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本（4） 疑難難危重病人討論記錄本（5）死亡病例的討論記錄本（6）術(shù)前病例討論記錄本（7）病案質(zhì)量管理登記本（8）出入院病人登記本（9）單病種質(zhì)量控制登記本（10）藥物不良反應(yīng)登記本（11）麻醉藥品、精神藥品登記本（12）傳染病報(bào)告登記本（門診和感染性疾病科室）（13）隨訪登記本（二）環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理：1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員明確自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格自覺履行，每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院、科要經(jīng)常開展履行崗位職責(zé)教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。（1）抓好交接班、三級醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日及夜班抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）在醫(yī)療過程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 (三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理： （1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。 （3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 （4）分析與評價(jià)：是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。三、醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制，由院科兩級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。1、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的方法：（1）上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）科主任（護(hù)士長）和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。（4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到個(gè)人。（6）嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨機(jī)抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。3、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)和反饋機(jī)制 （1）現(xiàn)場反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時(shí)處理。（2）院務(wù)會(huì)通報(bào)：重點(diǎn)及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部會(huì)及會(huì)議紀(jì)要上通報(bào)。 （3）院級監(jiān)控對各項(xiàng)專項(xiàng)檢查定期匯總成質(zhì)量簡報(bào)的形式予以公布。 s6+ |. （4） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)評價(jià)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)委員會(huì)每季度召開一次全體會(huì)議，對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)總結(jié)。 （5） 與個(gè)人、科室績效分配掛鉤：根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，由職能科室對各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)匯總評價(jià)后，將各科的醫(yī)療質(zhì)量分，報(bào)考核辦與績效分配掛鉤（6）責(zé)任追究：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。建立醫(yī)療質(zhì)量管理基金，對表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人由職能科室提交院長辦公會(huì)核準(zhǔn)予以通報(bào)表揚(yáng)，給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。把一些屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問題，落實(shí)到人，給予經(jīng)濟(jì)處罰。四、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn) 1、培訓(xùn)的目的： 實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實(shí)施全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。 2、培訓(xùn)內(nèi)容： （1）全員培訓(xùn) A醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章； B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范； C. 醫(yī)療流程管理； C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理； D. 職業(yè)道德建設(shè) （2）三基訓(xùn)練： 各類各級專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識、基本技能、院科兩級要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各科主任護(hù)士長組織落實(shí)。要做到時(shí)間、內(nèi)容、效果落實(shí)。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎(jiǎng)懲，參照煙臺芝罘醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)方案（試行）執(zhí)行。五、質(zhì)量管理考核 1、制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （1）門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （2）急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （3）住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （4）醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（包括影像科、檢驗(yàn)科、超聲科、特檢科、藥劑科） （5）麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日被考核科室：門診各科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量45分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)（含外出會(huì)診、義診等）3了解任務(wù)完成情況完不成任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，圓滿完成任務(wù)。2查看記錄，了解任務(wù)完成情況。不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。三、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。5查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。無方案扣4分，落實(shí)不好扣2分。四、門急診病歷符合病歷書寫基本規(guī)范6醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查門診病歷。不符合要求每份扣0.10.5分。五、各種檢查申請單填寫合格率100%5每月不定期抽查各種申請單發(fā)現(xiàn)一張不合格扣0.1分六、急危重癥搶救成功率80%6查看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)搶救成功率每降低5%扣1分七、處方合格率95%6每月抽查一次處方發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣0.1分八、門診三次確診率90%，3次門診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師復(fù)診或請相關(guān)科室會(huì)診或收治入院。5抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現(xiàn)一例三次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)師復(fù)診或請相關(guān)科室會(huì)診或收治入院扣1分。九、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。合理檢查(檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析),規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。7查看病歷，觀看技術(shù)操作。1不按時(shí)檢查和治療一次扣2分；2.檢查及治療不當(dāng)一次扣2分；3.消毒操作不符合要求一次扣2分。4.不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。醫(yī)療安全10分十、1.有健全的醫(yī)療安全措施、制度2.醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。投訴經(jīng)查實(shí)每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度20分十一、對急危重病人暢通急救“綠色通道”，及時(shí)做出妥善處理，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十二、限時(shí)服務(wù)：院內(nèi)病人急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診必須12小時(shí)內(nèi)完成，急診搶救病人須在5分鐘內(nèi)開始處置。5查看病歷，了解其他科室反映，抽查。不按時(shí)完成一次扣2分被考核科室：門診各科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科規(guī)章制度20分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分十三、門診按時(shí)開診2醫(yī)務(wù)科不定期查崗不按時(shí)開診一次扣0.5分十四、做好門診日志登記工作2查看登記本登記不全扣0.1分十五、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。3查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣1分。十六、遵守外出或來院會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請假，并做好工作安排。3了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責(zé)任自負(fù)。十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記2不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1分傳染病管理10分十八、1.一般傳染病疫情報(bào)告及時(shí)2.狂犬病處置正確，登記全面101.查看傳染病登記本及傳染病報(bào)告卡2.查看狂犬病登記本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意書存根1.漏報(bào)一次扣1分，遲報(bào)一人次扣0.5分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫不全扣0.1分，病例分類。疾病名稱漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.2分。2.狂犬病登記一般項(xiàng)目（姓名、性別年齡、被咬地點(diǎn)等）漏錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.1分，其余項(xiàng)目漏錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.2分，接種日期算錯(cuò)一次扣1分。知情同意書無患者簽字或附聯(lián)未交給患者扣0.5分，日期、醫(yī)院及醫(yī)師簽名漏填扣0.2分。繼續(xù)教育12分十九、1.有各級人才培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.1住院醫(yī)師有專人指導(dǎo)2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進(jìn)行考核、評估41無計(jì)劃扣4分、無落實(shí)扣4分，落實(shí)不全面扣2分2.1無專人指導(dǎo)扣2分2.2無考評扣3分，考評不認(rèn)真扣2分二十、“三基訓(xùn)練“合格率100，各科對基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。二十一、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。4醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣0.5分帶教質(zhì)量3分二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。3醫(yī)務(wù)科不定期抽查嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時(shí)上報(bào)一天扣1分，違反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日被考核科室：非手術(shù)科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量50分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)（含外出會(huì)診、義診等）； 3了解任務(wù)完成情況完不成任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，圓滿完成任務(wù)。2查看記錄，了解任務(wù)完成情況。不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。三、病歷質(zhì)量：（1）出院病歷質(zhì)量 （2）運(yùn)行病歷質(zhì)量 （3）門、急診病歷15醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審批出院病歷，醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷和門、急診病歷。按醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)統(tǒng)計(jì)的各科出院病歷平均分?jǐn)?shù)，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少分扣相應(yīng)的質(zhì)控分，出現(xiàn)乙級病歷每份扣2分，丙級病歷每份扣5分，運(yùn)行病歷一處不合格扣0.1分，門診病歷不符合要求每份扣0.10.5分。四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)制，認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅(jiān)持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在8點(diǎn)30分前開始查房。5查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務(wù)科抽查。落實(shí)執(zhí)行不好，一項(xiàng)扣0.52分。五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量1.診斷符合率：門診出院診斷符合率90%入院出院診斷符合率95%手術(shù)前后診斷符合率90%三日確診率95%（疑難危重病人7日確診）2.治愈好轉(zhuǎn)率90%3.無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%4.急危重癥搶救成功率80%5.各種檢查申請單填寫合格率100%6.病歷質(zhì)量甲級率90%，無丙級病歷（甲級病歷分值提高到90分）。15查看質(zhì)控辦及病案室病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，每降低5%扣1分。7.處方合格率95%2每月抽查一次處方8.門診三次確診率90%2抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現(xiàn)三次不能確診又未組織會(huì)診者一例扣1分9、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。合理檢查(檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析),合理治療（重大治療措施的指征把握），合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。4查看病歷，觀看技術(shù)操作。1不按時(shí)檢查和治療一次扣2分；2.檢查及治療不當(dāng)一次扣2分；3.消毒操作不符合要求一次扣2分。4.不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。六、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。2查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。無方案扣2分，落實(shí)不好扣1分。醫(yī)療安全10分七、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。投訴經(jīng)查實(shí)每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度22分八、1.搶救有登記2查看病房記錄本搶救登記有遺漏，每次扣1分。2.交接班制度，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄。2不定期抽查病房的早交班；查看病房的交接班記錄本和病歷早交班遲于7點(diǎn)50分每次扣0.2分，早交班無上級醫(yī)師參加的，扣1分，內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出的，扣0.1分，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，扣0.5分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣0.1分，交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣0.1分。3.首診負(fù)責(zé)制:各科要制訂轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，值班醫(yī)師要熟悉此流程；轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中要有上級醫(yī)師會(huì)診并同意轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的意見；按專業(yè)按病種收治病人，非本專業(yè)疾病需請相關(guān)科室會(huì)診。2查看各科轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，查看運(yùn)行病歷及終末病歷。對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不熟悉，扣0.5分，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中無上級醫(yī)師會(huì)診并同意的，扣1分；超范圍收治病人，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會(huì)診每例扣1分。4.疑難病例討論制度：科室要建立疑難病例討論本；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，根據(jù)疑難病例情況，邀請相關(guān)科室人員參加2查看運(yùn)行病歷及終末病歷，查看病房記錄本無疑難病例討論本，扣2分；應(yīng)該討論未討論，每次扣0.5分。參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣0.2分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣0.5分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣0.2分5.會(huì)診制度：院內(nèi)病人急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診必須24小時(shí)內(nèi)完成。4查看運(yùn)行病歷及終末病歷，了解其他科室反映，抽查。急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場的，每次扣2分；普通會(huì)診未在24小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣2 分；會(huì)診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的每次扣1分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣0.5分。6.死亡病例討論制度：患者死亡后1周內(nèi)要進(jìn)行疑難病歷討論，科室要建立死亡病例討論本。2查看終末病歷未在患者死亡后1周內(nèi)討論的，每例扣1分；科室無死亡病例討論本，扣2分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣0.5分九、對急危重病人及時(shí)做出妥善處理，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。2查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣1分。十一、遵守外出或來院會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請假，并做好工作安排。2了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責(zé)任自負(fù)。十二、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記2不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1分傳染病管理3分十三、傳染病疫情報(bào)告及時(shí)。31.查看傳染病登記本及傳染病報(bào)告卡1.漏報(bào)一次扣1分，遲報(bào)一人次扣0.5分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫不全扣0.1分，病例分類、疾病名稱漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.2分。繼續(xù)教育12分十四、1.有各級人才培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.1住院醫(yī)師有專人指導(dǎo)2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進(jìn)行考核、評估41無計(jì)劃扣4分、無落實(shí)扣4分，落實(shí)不全面扣2分2.1無專人指導(dǎo)扣2分2.2無考評扣3分，考評不認(rèn)真扣2分十五、“三基訓(xùn)練“合格率100，各科對基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。十六、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。4醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣0.5分帶教質(zhì)量3分十七、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。3醫(yī)務(wù)科不定期抽查嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時(shí)上報(bào)一天扣1分，違反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日被考核科室：手術(shù)科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量50分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)（含外出會(huì)診、義診等）3了解任務(wù)完成情況完不成任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，圓滿完成任務(wù)。2查看記錄，了解任務(wù)完成情況。不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。三、病歷質(zhì)量：（1）出院病歷質(zhì)量 （2）運(yùn)行病歷質(zhì)量 （3）門急診病歷15醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)審批出院病歷，醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查現(xiàn)住院病歷和門診病歷。按醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)統(tǒng)計(jì)的各科出院病歷平均分?jǐn)?shù)，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少份扣相應(yīng)的質(zhì)控分，出現(xiàn)乙級病歷每份扣2分，丙級病歷每份扣5分，運(yùn)行病歷一處不合格扣0.1分，門診病歷不符合要求每份扣0.10.5分。四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)制，認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅(jiān)持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在8點(diǎn)30分前開始查房。5查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務(wù)科抽查。落實(shí)執(zhí)行不好，一項(xiàng)扣0.52分。五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量1.診斷符合率：門診出院診斷符合率90%入院出院診斷符合率95%手術(shù)前后診斷符合率90%三日確診率95%2.治愈好轉(zhuǎn)率90%3.無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%4. 急危重癥搶救成功率80%5.各種檢查申請單填寫合格率100%6.病歷質(zhì)量甲級率90%，無丙級病歷（甲級病歷分值提高到90分）。15查看質(zhì)控辦及病案室病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，每降低5%扣1分。7.處方合格率95%2每月抽查一次處方發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣0.1分8.門診三次確診率90%2抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現(xiàn)三次不能確診又未組織會(huì)診者一例扣1分9、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。合理檢查(檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析),規(guī)范治療（手術(shù)指征把握，圍手術(shù)期的規(guī)范處置），合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。4查看病歷，觀看技術(shù)操作。1不按時(shí)檢查和治療一次扣2分；2.檢查及治療不當(dāng)一次扣2分；3.消毒操作不符合要求一次扣2分。4.不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。六、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。2查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。無方案扣2分，落實(shí)不好扣1分。醫(yī)療安全10分七、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。投訴經(jīng)查實(shí)每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度20分八、認(rèn)真執(zhí)行交接制度（嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄）和疑難、危重、手術(shù)、死亡病例討論制度，搶救有登記。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，按專業(yè)按病種收治病人，非本專業(yè)疾病需請相關(guān)科室會(huì)診。5查看醫(yī)師交班本及疑難危重病歷討論記錄，質(zhì)控辦查閱病歷。交接班記錄及搶救登記有遺漏，每次扣0.5分，應(yīng)該討論未討論，每次扣0.5分。晨交班遲于7點(diǎn)50分每次扣0.5分，超范圍收治病人，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會(huì)診每例扣1分。九、對急危重病人及時(shí)做出妥善處理，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十、限時(shí)服務(wù)：院內(nèi)病人急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診必須24小時(shí)內(nèi)完成，急診搶救病人須在5分鐘內(nèi)開始處置。3查看病歷，了解其他科室反映，抽查。不按時(shí)完成一次扣2分十一、重大手術(shù)及新開展手術(shù)必須有術(shù)前討論及審批手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行重癥手術(shù)范圍和手術(shù)分級管理制度。5查看病歷及手術(shù)記錄。無討論扣2分，無審批手續(xù)扣1分。違反手術(shù)管理制度扣4分。十二、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。2查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣1分。十三、遵守外出或來院會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請假，并做好工作安排。2了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責(zé)任自負(fù)。十四、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記1不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1分傳染病管理5分十五、傳染病疫情報(bào)告及時(shí)。51.查看傳染病登記本及傳染病報(bào)告卡1.漏報(bào)一次扣1分，遲報(bào)一人次扣0.5分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫不全扣0.1分，病例分類、疾病名稱漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.2分。繼續(xù)教育12分十六、1.有各級人才培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.1住院醫(yī)師有專人指導(dǎo)2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進(jìn)行考核、評估41無計(jì)劃扣4分、無落實(shí)扣4分，落實(shí)不全面扣2分2.1無專人指導(dǎo)扣2分2.2無考評扣3分，考評不認(rèn)真扣2分十七、“三基訓(xùn)練“合格率100，各科對基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。十八、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。4醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣0.5分帶教質(zhì)量3分十九、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。3醫(yī)務(wù)科不定期抽查嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時(shí)上報(bào)一天扣1分，違反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日被考核科室：急診科 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量50分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，認(rèn)真貫徹科主任負(fù)責(zé)制，積極完成各項(xiàng)救護(hù)任務(wù)。2了解科室管理和任務(wù)落實(shí)情況?？剖夜芾聿缓没蛉蝿?wù)完成不好扣12分。二、積極開展院前搶救，收到120出診指令后，救護(hù)車及急救人員必須在1分鐘內(nèi)出診。10查看院前搶救記錄不定期抽查應(yīng)急能力。查看120急救中心信息反饋情況。出車速度超過1分鐘，每次扣2分。出現(xiàn)120急救中心責(zé)令整改情況時(shí)，每次扣5分。三、認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量管理方案，科室有自己的質(zhì)控細(xì)則，做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。2查看質(zhì)控細(xì)則及其考核記錄。無方案扣4分，落實(shí)不好扣2分。四、急診留觀病歷病程記錄每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀48小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向。10查看留觀病歷。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。五、醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇和生命支持技術(shù)等急救技能，掌握各種常見急癥病人的急救程序，定期培訓(xùn)。并積極進(jìn)行維持生命體征的搶救，不得以專業(yè)分工為由，延誤搶救時(shí)機(jī)。5有技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄?？己酸t(yī)護(hù)人員掌握程度和現(xiàn)場搶救熟練程度。無技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄扣2分，掌握不熟練每人次扣1分，強(qiáng)調(diào)專業(yè)分工延誤搶救時(shí)機(jī)每次扣5分。六、急救設(shè)備完好率100%。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備。5現(xiàn)場查驗(yàn)搶救設(shè)備是否完好、急救設(shè)備、藥品的交接班記錄、設(shè)備的維修保養(yǎng)記錄、是否定位放置、設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備的情況。無急救設(shè)備、藥品的交接班記錄各扣1分；無維修保養(yǎng)記錄扣1分；無調(diào)配方案扣1分;未定位放置扣1分；1名醫(yī)護(hù)人員不能熟練運(yùn)用急救設(shè)備扣2分。七、急診病歷符合病歷書寫基本規(guī)范3醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查門診病歷。不符合要求每份扣0.10.5分。未書寫門診病歷每份扣1分八、各種檢查申請單填寫合格率100%1每月不定期抽查各種申請單發(fā)現(xiàn)一張不合格扣0.1分九、急危重癥搶救成功率80%5查看急危重癥搶救登記本搶救成功率每降低5%扣1分十、處方合格率95%2每月抽查一次處方發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣0.1分九、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。5查看病歷，觀看技術(shù)操作。1不按時(shí)檢查和治療一次扣2分；2.消毒操作不符合要求一次扣2分。3.不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。醫(yī)療安全10分十、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。投訴經(jīng)查實(shí)每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度22分十一、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度（嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄）和疑難、危重、死亡病例討論制度，搶救有登記。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，按專業(yè)按病種收治病人，及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。3查看醫(yī)師交班本及疑難危重病歷討論記錄，質(zhì)控辦查閱病歷。交接班記錄及搶救登記有遺漏，每次扣0.5分，應(yīng)該討論未討論，每次扣0.5分。晨交班遲于7點(diǎn)50分每次扣0.5分，超范圍收治病人，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會(huì)診每例扣1分。十二、對急危重病人暢通急救“綠色通道”，及時(shí)做出妥善處理，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。4查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，接診要及時(shí)迅速，5分鐘內(nèi)搶救措施到位，急診留觀時(shí)間48小時(shí)。6查看120反饋記錄及科室搶救記錄，回訪病人。一項(xiàng)做不到扣2分。十四、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。3查看排班表，不定期抽查在崗情況。違反制度扣4分，擅離職守每人次扣2分。十五、遵守外出或來院會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請假，并做好工作安排。3了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責(zé)任自負(fù)。十六、做好門診日志登記工作2查看登記本登記不全扣0.1分十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記1不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1分傳染病管理5分十八、傳染病疫情報(bào)告及時(shí)。51.查看傳染病登記本及傳染病報(bào)告卡1.漏報(bào)一次扣1分，遲報(bào)一人次扣0.5分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫不全扣0.1分，病例分類、疾病名稱漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.2分。繼續(xù)教育10分十九、“三基訓(xùn)練“合格率100，對基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。5不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。二十、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。5醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣0.5分帶教質(zhì)量3分二十一、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。3醫(yī)務(wù)科不定期抽查嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時(shí)上報(bào)一天扣1分，違反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日被考核科室：影像中心 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量50分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)（包括臨時(shí)或指令性任務(wù)）和技術(shù)指標(biāo)。3了解任務(wù)完成情況查看醫(yī)療統(tǒng)計(jì)完不成任務(wù)扣2分二、醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT等專業(yè)）服務(wù)項(xiàng)目能滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。5了解臨床科室服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨床基本需求扣1分，不能提供24小時(shí)急診服務(wù)扣1分。三、開展臨床病例隨訪工作，隨訪有記錄。4查看科室記錄無記錄扣1分。四、認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，做好防護(hù)工作；科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有記錄；有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。4查看科室記錄一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分五、積極參加臨床病例討論會(huì)，有記錄。4了解臨床科室，查看記錄。未參加扣1分，無記錄扣0.5分。六、各種檢查及時(shí)準(zhǔn)確，不拖延，不推諉，急診病人應(yīng)立即檢查，以免延誤診斷治療。5了解臨床科室及病人反映。延誤檢查每次扣2分，造成嚴(yán)重后果按事故處理，報(bào)告不準(zhǔn)確或嚴(yán)重失誤每例扣4分。七、報(bào)告單書寫符合規(guī)范，敘述表達(dá)清楚。圖(影)描述與診斷結(jié)論符合，能準(zhǔn)確回答臨床提出的問題。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間24小時(shí)。急診報(bào)告時(shí)間30分鐘，平診12小時(shí)。10抽查及了解臨床科室。報(bào)告單書寫不正規(guī)扣02分，字跡不清、涂改2處以內(nèi)扣02分，超過2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問題扣1分。不按時(shí)發(fā)報(bào)告一次扣2分。八、MR、CT檢查陽性率70，大型光機(jī)檢查陽性率60。5每月抽查。每降低5%扣1分（不足5%按5%計(jì)算）九、配合臨床開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，積極主動(dòng)提供可靠的診斷依據(jù)。3了解臨床科室。不主動(dòng)配合扣0.5分。十、每月召開一次質(zhì)量分析會(huì)，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進(jìn)措施，有記錄及效果評價(jià)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。查看科室記錄無總結(jié)分析不得分，不及時(shí)上報(bào)扣1分。醫(yī)療安全10分十一、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。投訴經(jīng)查實(shí)每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度20分十二、認(rèn)真執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制，每周召開一次科務(wù)會(huì)，定期布置檢查工作，認(rèn)真記錄科室日志。2查看科室日志和科務(wù)會(huì)記錄。不按時(shí)召開科務(wù)會(huì)，每次扣0.5分，無科室日志扣2分。十三、X光片保管完善，借閱制度健全，無丟失。2查看制度和借閱登記本。保管不善，有丟失，每份扣1分。十四、有報(bào)告單保管制度及責(zé)任人，報(bào)告單保存良好無損失，執(zhí)行簽收登記制度。報(bào)告單發(fā)送準(zhǔn)確。3了解臨床科室。送錯(cuò)一次扣0.5分。十五、各級人員分工明確，密切協(xié)作，有健全的X光片質(zhì)量評比和集體閱片制度，對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。 9不定期抽查。一項(xiàng)制度不落實(shí)扣1分。十六、對設(shè)備有維修登記制度，機(jī)器有專人保管，經(jīng)常維修、保養(yǎng)，減少故障率，發(fā)生故障及時(shí)維修。有設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)、檢修合格記錄。儀器使用率達(dá)80以上。4對每次故障進(jìn)行調(diào)查了解，查看保養(yǎng)、檢修記錄。不及時(shí)排除故障，每次扣1分，因操作使用不當(dāng)導(dǎo)致的故障每次扣2分，無保養(yǎng)、檢修記錄扣1分。達(dá)不到使用率扣05分。十七、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。2查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣0.5分，門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣1分。十八、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記1不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1分繼續(xù)教育10分十九、“三基訓(xùn)練“合格率100，各科對基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。5不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。二十、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。5醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣0.5分滿意度5分二十一、熱誠待患，服務(wù)周到，臨床科室及病人滿意度調(diào)查優(yōu)良率90。5不定期開展?jié)M意度調(diào)查。滿意度優(yōu)良率90%，每降低5扣1分。帶教質(zhì)量5分二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。5醫(yī)務(wù)科不定期抽查嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時(shí)上報(bào)一天扣1分，違反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100（新）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日被考核科室：影像中心 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量50