陳舊性心肌梗死病人腹部手術(shù)圍手術(shù)期處理.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除陳舊性心肌梗死病人腹部手術(shù)圍手術(shù)期處理35例分析 發(fā)表者：何曉軍 (訪問人次：618) 何曉軍，張希東，劉承利，張輝，張洪義陳舊性心肌梗死病人是非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心肌梗死及其它心臟事件的高危人群，降低該類病人腹部手術(shù)圍手術(shù)期的病死率是非常重要的。我院2005年1月至2007年8月收治陳舊性心肌梗死病人腹部手術(shù)35例，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組35例，男25例，女10例。年齡5788歲,平均72.28.5歲,70歲的24例。肝膽手術(shù)18例，胃腸手術(shù)17例。心電圖提示：陳舊性心肌梗死，部位：下壁21例，前間壁9例，心內(nèi)膜2例，高側(cè)壁1例，正后壁1例，前壁+下壁1例。并存高血壓22例（62.8%），糖尿病11例(31.4%)，心律失常14例(40)，腦血栓6例(17.1%)，完全右束支傳導(dǎo)阻滯4例(11.4%)，慢性支氣管炎并肺氣腫2例(5.7%)，風(fēng)濕性心瓣膜病并心衰1例(2.9%)。超聲心動圖檢查心功能正常，射血分數(shù)50。除7例急診手術(shù)外行動態(tài)心電圖28例，冠狀動脈造影3例，PTCA支架10例，冠狀動脈搭橋術(shù)2例，心肌打孔1例。安裝起搏器5例。1.2圍手術(shù)期處理 術(shù)前高血壓者繼續(xù)口服降壓藥物至術(shù)晨。隱性高血壓者血壓控制在140/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下手術(shù)；急診手術(shù)靜脈用藥。糖尿病者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，急診10.0mmol/L。運動負荷心電圖提示發(fā)作性心絞痛者行冠脈造影并應(yīng)用硝酸甘油，1，6-二磷酸果糖等擴冠；心動過緩（45次/min）和（或）傳導(dǎo)異常者術(shù)前安裝心臟起博器5例。手術(shù)方式及術(shù)中情況：麻醉前行鎖骨下靜脈穿刺34例，橈動脈穿刺監(jiān)測血壓30例；全麻25例，全麻+硬膜外麻醉8例，硬膜外2例。膽囊切除9例（急診手術(shù)5例）；膽囊切除膽管探查T管引流8例，肝部分切除1例；胃癌根治7例，直結(jié)腸癌根治 7例，胃穿孔修補1例，十二指腸瘺曠置1例，胰十二指腸切除1例。術(shù)中收縮壓24kPa或舒張壓15kPa用烏拉地爾25mg靜推或硝酸甘油10mg靜滴；收縮壓11.5kPa或心率50/min用麻黃堿1015mg或阿托品0.51.0mg靜推。心律失常者用利多卡因緩慢靜滴。術(shù)中監(jiān)測血糖和血氣分析應(yīng)用胰島素和碳酸氫鈉。術(shù)后心電監(jiān)護及氧飽和度監(jiān)測，應(yīng)用靜脈自控止痛泵，記24h出入量，其輸液量和尿量及引流量見圖1和圖2，常規(guī)用去乙酰毛花甙丙 0.20.4mg靜推和硝酸甘油10mg靜滴。如中心靜脈壓15cmH2O應(yīng)用小劑量利尿劑。對可疑心肌缺血者查磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白。圖1 胃腸組輸液量及引流量 圖2 膽道組輸液量及引流量1.3 結(jié)果 治愈34例，死亡1例。術(shù)前3例發(fā)作性心絞痛行冠脈造影檢查顯示支架通暢，行膽囊切除，胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)中血壓劇烈波動10例，8例次發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)或蘇醒期，2例次在術(shù)中；低血壓 5例。術(shù)后心律失常3例，心肌缺血(ST段下移0.05mv)4例，其中2例有心絞痛癥狀；心衰2例；死亡1例為男性病人術(shù)前無心絞痛病史，24h動態(tài)心電圖提示房顫，全麻下胃癌根治術(shù)后第7d突然出現(xiàn)大面積前壁心肌梗死猝死。作者單位：空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京100036E-mail: 2討論圍手術(shù)期心臟事件特別是急性心肌梗死是非心臟手術(shù)病人嚴重的并發(fā)癥。有文獻報道心肌梗死病人術(shù)后再次心肌梗死的平均發(fā)生率為6%，與年齡、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)部位、心肌梗死時間、術(shù)前高血壓及心絞痛、術(shù)中低血壓、術(shù)后心律失常、心肌缺血等因素有關(guān)。可見，正確處理圍手術(shù)期是預(yù)防陳舊性心肌梗死病人腹部手術(shù)后再次心肌梗死的關(guān)鍵。2.1術(shù)前準備及評估 詳細了解心肌梗死發(fā)生的時間，PTCA和支架放置情況以及術(shù)后有無心絞痛發(fā)作史。常規(guī)行心電圖和超聲心動檢查，心絞痛者行運動負荷心電圖和動態(tài)心電圖檢查，有明確心絞痛發(fā)作或運動試驗陽性者還應(yīng)行冠狀動脈造影。Eagle等1報告冠狀動脈明顯狹窄者術(shù)前行氣囊血管成形術(shù)或冠狀動脈支架置入術(shù)，其5年內(nèi)的非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率僅為1%2%。本組13例行冠脈支架置入和冠脈搭橋或心肌打空者，術(shù)后無一例心臟并發(fā)癥。高血壓病人術(shù)前晚服鎮(zhèn)靜藥和術(shù)晨繼續(xù)服降壓藥可明顯減少麻醉誘導(dǎo)期血壓劇烈波動，急診手術(shù)血壓不必要降至正常。曹志新等2報告糖尿病病人腹部手術(shù)空腹血糖應(yīng)嚴格控制在6.68.9mmol/L。對心動過緩合并束支傳導(dǎo)阻滯者術(shù)前安裝心臟起博器有利于腹部手術(shù)圍手術(shù)期的安全。2.2麻醉與術(shù)中處理 術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定，心肌供養(yǎng)和酸堿平衡是關(guān)鍵。劉煥成等3認為硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉是心肌梗死病人非心臟手術(shù)麻醉首選。但作者認為陳舊性心肌梗死病人長期服用抗凝藥物，且為高齡，硬膜外穿刺有一定風(fēng)險，應(yīng)謹慎。應(yīng)當提倡全麻，能減少心臟負荷，易于術(shù)中管理，值得注意是靜脈麻醉誘導(dǎo)期易出現(xiàn)反跳性高血壓。本組80%術(shù)中高血壓出現(xiàn)在誘導(dǎo)期，橈動脈穿刺監(jiān)測血壓可以及時處理血壓過高或過低。術(shù)中采用硝酸甘油聯(lián)合多巴胺微量泵入，有利于冠狀動脈和腎血管灌注。至少查一次血氣分析和血糖并要求：（1）血細胞壓積不宜低于30%；（2）血壓波動控制在基礎(chǔ)血壓的30%以內(nèi)；（3）及時處理心動過速和心律失常；（4）糾正酸堿平衡。對急診手術(shù)者請心臟科醫(yī)師對其全面評估并進行指導(dǎo)非常重要，本組心臟科醫(yī)生配合2例急性化膿性梗阻性膽管炎和十二指腸瘺合并腹膜炎手術(shù)取得良好效果。2.3 術(shù)后處理2.3.1心肌缺血的預(yù)防及監(jiān)測 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用硝酸甘油和1，6-二磷酸果糖靜滴可預(yù)防心肌缺血的發(fā)生。對心肌缺血者監(jiān)測磷酸肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白，聯(lián)用2受體阻滯劑。楊沛等4證實阿替洛爾能有效預(yù)防冠心病術(shù)中、術(shù)后心肌缺血的發(fā)生，同時具有抗心律失常作用。術(shù)后確實止痛能預(yù)防心肌梗死發(fā)生。本組術(shù)后出現(xiàn)4例心肌缺血，2例心前區(qū)不適，及時處理未發(fā)生心肌梗死。文獻報道5冠心病病人非心臟手術(shù)后發(fā)生心肌梗死多在1周內(nèi)，尤其是術(shù)后3d內(nèi)最多見，本組死亡1例為術(shù)后第7天出現(xiàn)大面積前壁心肌梗死猝死，與文獻報道不符，可能與本組樣本較少有關(guān)。2.3.2心衰處理 術(shù)后液體量控制是關(guān)鍵，既不能過多過快，也不能容量不足。根據(jù)中心靜脈壓嚴格控制，“量出為