醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標評價制度.doc

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標評價制度各科室為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學化管理水平，推動醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進與提高，強化科室質(zhì)量意識，根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則、結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標，動態(tài)監(jiān)管和科學評價，要求科室認真組織學習并嚴格落實。一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標量化體系監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學科及急診醫(yī)學科參與。（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標1、住院重點疾病的總例數(shù)逐年上升2、住院重點疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理3、兩周或一個月內(nèi)再住院同比下降或合理4、非預期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理5、患者安全類指標（1）手術(shù)安全核查率 100%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%6、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費用下降（3）患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測指標（1）全院藥比%，各科藥比不超過醫(yī)院定標（2）I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率30%（3）住院患者抗菌藥物使用率60%8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（1）醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性70%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率90%（二）手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標1、住院重點手術(shù)總例數(shù)逐年上升2、住院重點手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理3、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理6、圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下7、單病種過程（核心）質(zhì)量管理（三）急診質(zhì)量與安全指標1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間不超過60分鐘。5、急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。6、對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”（四）重癥醫(yī)學科質(zhì)量與安全指標1、抗菌藥物臨床應用相關指標：（1）住院患者抗菌藥物使用率60%（2）全院藥比38.5%，重癥醫(yī)學科藥比不超過醫(yī)院定標2、非預期的24/48 小時重返重癥醫(yī)學科率3、呼吸機相關性肺炎（）的發(fā)生率4、中心靜脈導管相關性血行性感染率5、導尿管相關的泌尿系感染率6、重癥患者預期死亡率與實際死亡率7、重癥患者壓瘡發(fā)生率8、各類導管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平9、人工氣道脫出例數(shù)（五）麻醉質(zhì)量與安全指標（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward 評分4 分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（）。二、實施及評價方法1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標，定期開展評價活動，解讀評價結(jié)果，制定有針對性的改進措施，并有持續(xù)改進效果。3、要求各科各項質(zhì)量與安全指標呈日漸正向變化趨勢。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對各科的質(zhì)量與安全指標進行匯總和定期評價。5.對指標中存在的問題，由醫(yī)務部各職能科室分類匯總評價后，分別在院周會、科室質(zhì)量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經(jīng)驗，以實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)