骨質(zhì)疏松指南課件.ppt

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治 1 2020 3 7 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 人民衛(wèi)生出版社2006年12月出版 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 2 2020 3 7 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 WhatWhoHow 誰(shuí)有危險(xiǎn) 誰(shuí)需要測(cè)骨密度 誰(shuí)需要治療 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 如何選擇藥物 如何監(jiān)測(cè) 療效和安全 如何提高依從性 3 2020 3 7 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2001 NIH 2001 骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病 骨強(qiáng)度主要由骨密度和骨質(zhì)量來(lái)體現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥 定義 WHO 1994 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下 骨微結(jié)構(gòu)破壞 導(dǎo)致骨脆性增加 易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 4 2020 3 7 骨質(zhì)疏松癥診斷 有脆性骨折骨密度測(cè)定 非暴力 輕微外力發(fā)生骨折 世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn) 5 2020 3 7 BMD 世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn) 理解重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)T Z定義和應(yīng)用范圍是否適用其它人種 性別 在DXA或其它測(cè)量中的應(yīng)用 6 2020 3 7 骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO建議標(biāo)準(zhǔn) 白人女性 BMD DXA 7 2020 3 7 測(cè)定值 同種族 同性別健康成人骨峰值T 標(biāo)準(zhǔn)差 骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 女性 絕經(jīng)后 男性 50歲 8 2020 3 7 測(cè)定值 同種族 同性別 同齡人骨密度Z 標(biāo)準(zhǔn)差 骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 女性 絕經(jīng)前 男性 50歲 9 2020 3 7 測(cè)定值 同種族 同性別健康成人骨峰值T 標(biāo)準(zhǔn)差 骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)也適用中國(guó)人 中國(guó)人的資料 自己的資料 10 2020 3 7 骨質(zhì)疏松癥診斷 有脆性骨折骨密度測(cè)定 非暴力 輕微外力發(fā)生骨折 世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn) 11 2020 3 7 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 WhatWhoHow 誰(shuí)有危險(xiǎn) 誰(shuí)需要測(cè)骨密度 誰(shuí)需要治療 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 如何選擇藥物 如何監(jiān)測(cè) 療效和安全 如何提高依從性 12 2020 3 7 不可控制因素 可控制因素 人種老齡絕經(jīng)母系家族史 低體重藥物 皮質(zhì)激素等 雌激素低下 閉經(jīng)和早絕經(jīng) 吸煙 過(guò)度飲酒 咖啡等體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣缺乏維生素D缺乏 誰(shuí)有危險(xiǎn) 骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 13 2020 3 7 誰(shuí)需要測(cè)BMD 臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估 有 1項(xiàng)測(cè)BMD CSOBMR指南 2006 14 2020 3 7 發(fā)現(xiàn)高?；颊?骨密度測(cè)定 評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn) Kanis JAOsteoporosisInt 2005 16 581 9DelmasPDOsteoporosisInt 2005 16 1 5 誰(shuí)需要測(cè)BMD 誰(shuí)需要治療 15 2020 3 7 骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素 年齡性別體重身高以往骨折史父母髖骨骨折 當(dāng)前吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過(guò)量飲酒 3單位 日骨密度 BMD OsteoporosInt 2008Apr 19 4 399 428 16 2020 3 7 未來(lái)10年發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) T score KanisJA OsteoporosisInt 2001 12 989 女性 男性 50 60 70 80 50 60 70 80 17 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松治療決策流程 無(wú)骨折史 BMDT 2 5 BMD 1 T 2 5 治療 有骨折史 治療 IOFandNOF2008 BMD 1 T 絕經(jīng)后婦女 18 2020 3 7 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松治療決策流程 無(wú)骨折史 BMDT 2 5 BMD 1 T 2 5 治療 有骨折史 治療 IOFandNOF2008 BMD 1 T 基礎(chǔ)措施 絕經(jīng)后婦女 19 2020 3 7 KhoslaS MeltonLJ OsteopeniaNEnglJMed356 2293 2300 2007 骨質(zhì)疏松癥 患者骨折率最高 但多數(shù)骨折發(fā)生在 骨量低下 的絕經(jīng)后婦女 骨折率 骨折婦女?dāng)?shù)量 骨密度 T值 骨折率 骨折婦女?dāng)?shù)量 骨密度分布 20 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松治療決策流程 無(wú)骨折史 BMDT 2 5 BMD 1 T 2 5 治療 FRAX 有骨折史 治療 IOFandNOF2008 BMD 1 T 基礎(chǔ)措施 絕經(jīng)后婦女 21 2020 3 7 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松治療決策流程 無(wú)骨折史 BMDT 2 5 BMD 1 T 2 5 治療 FRAX 有骨折史 治療 IOFandNOF2008 BMD 1 T 基礎(chǔ)措施 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 絕經(jīng)后婦女 22 2020 3 7 世界衛(wèi)生組織骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 23 2020 3 7 病例 60歲 女性絕經(jīng)15年 從未用HRT 懼怕乳腺癌 吸煙30年無(wú)常規(guī)體育鍛煉 24 2020 3 7 病例 低鈣飲食 不喜歡喝奶每日補(bǔ)充鈣1000mg不補(bǔ)VitaminD既往史 有類(lèi)風(fēng)濕病 用糖皮質(zhì)激素3年家族史 母親髖部骨折 死于腦梗塞 25 2020 3 7 身高 156cm體重 61kgBMI 24 7血Ca P ALP Cr 正常 DAX 腰椎T 2 2 股骨頸T 2 0 病例 26 2020 3 7 病例 60歲 女性絕經(jīng)15年 從未用HRT 懼怕乳腺癌 吸煙30年無(wú)常規(guī)體育鍛煉 27 2020 3 7 病例 低鈣飲食 不喜歡喝奶每日補(bǔ)充鈣1000mg不補(bǔ)VitaminD既往史 有類(lèi)風(fēng)濕病 用糖皮質(zhì)激素3年家族史 母親髖部骨折 死于腦梗塞 28 2020 3 7 身高 156cm體重 61kgBMI 24 7血Ca P ALP Cr 正常 DAX 腰椎T 2 2 股骨頸T 2 0 病例 29 2020 3 7 中國(guó)婦女10年骨折概率 BMD 年齡 60歲 WHO FRAX WWW IOFBONEHEALTH ORG 4 1 股骨頸T 2 0 30 中國(guó)婦女10年骨折概率 BMI 年齡 60歲 WHO FRAX WWW IOFBONEHEALTH ORG 9 5 BMI 24 7 31 發(fā)現(xiàn)高?；颊?骨密度測(cè)定 評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn) 制定治療策略 Kanis JAOsteoporosisInt 2005 16 581 9DelmasPDOsteoporosisInt 2005 16 1 5 誰(shuí)需要測(cè)BMD 誰(shuí)需要治療 32 2020 3 7 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松治療決策流程 有危險(xiǎn)因素 其它因素 年齡 65歲 年齡 65歲 治療 測(cè)BMD 有骨折史 父母骨折史T 1 糖皮質(zhì)激素T 2 其它危險(xiǎn)因素T 2 5 治療 IOFandNOF2008 33 2020 3 7 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 WhatWhoHow 誰(shuí)有危險(xiǎn) 誰(shuí)需要測(cè)骨密度 誰(shuí)需要治療 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 如何選擇藥物 如何監(jiān)測(cè) 療效和安全 如何提高依從性 34 2020 3 7 骨質(zhì)疏松的防治策略 基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式 營(yíng)養(yǎng) 運(yùn)動(dòng) 陽(yáng)光等 骨健康基本補(bǔ)充劑 鈣 維生素D 預(yù)防跌倒藥物治療 35 2020 3 7 骨質(zhì)疏松的防治策略 基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑 成人800MG 天 絕經(jīng)后婦女和老年人1000MG 天 維生素D 成人200IU 天 老年人400 800IU 天 目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療 36 2020 3 7 對(duì)BMD有益可能預(yù)防脊椎骨折用于基礎(chǔ)補(bǔ)充治療用于配合其它治療對(duì)鈣攝入較低人群效果更明顯 鈣與骨質(zhì)疏松 37 維生素D與骨質(zhì)疏松 對(duì)BMD有益活性維生素D能預(yù)防椎體骨折可能預(yù)防非椎體骨折促進(jìn)鈣吸收增強(qiáng)肌力和平衡功能 預(yù)防跌倒 38 2020 3 7 骨質(zhì)疏松藥物治療 藥物治療適應(yīng)癥 已有骨質(zhì)疏松癥 T 2 5 已發(fā)生脆性骨折已有骨量減少 2 5 T 1 并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者 39 2020 3 7 防治骨質(zhì)疏松藥物 40 2020 3 7 治療選擇 臨床決策依據(jù) 證據(jù)的強(qiáng)度 有效性 風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng)額外受益 骨以外的益處 患者的意愿和需求 41 2020 3 7 骨質(zhì)疏松藥物治療 42 2020 3 7 5055606570758085 雷洛昔芬 歲 HT 雙膦酸鹽 Seeman Eisman MJAVol18015March2004 p298 303 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的治療策略 基礎(chǔ)措施 健康生活方式 充足鈣和維生素?cái)z入 預(yù)防跌倒 43 2020 3 7 阿侖膦酸鈉 福善美 有效抑制破骨細(xì)胞活性 降低骨轉(zhuǎn)換 大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉 福善美 明顯提高腰椎和髖部骨密度 顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)福善美是骨質(zhì)疏松治療方案中首個(gè)且唯一具有十年臨床使用研究資料的藥物劑型10毫克 片qd 70毫克 片qw 44 2020 3 7 骨質(zhì)疏松治療 阿侖膦酸鈉的作用機(jī)制 福善美選擇性地結(jié)合在 骨吸收的活躍部位 抑 制破骨細(xì)胞的活性 從 而減少骨量被吸收 當(dāng)平均新形成的 骨量超過(guò)被吸收 的骨量時(shí) 福善美治療使骨 量獲得持續(xù)的凈 增加 使骨量趨 于恢復(fù)正常 45 2020 3 7 阿侖膦酸鈉 減少骨折的效果非常卓越治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥 與基線時(shí)的婦女比較 無(wú)論有無(wú)骨折 18個(gè)月時(shí)髖部骨折危險(xiǎn)性降低63 p 0 014vs 安慰劑 12個(gè)月時(shí)臨床椎骨骨折危險(xiǎn)性降低59 p 0 03vs 安慰劑 與基線時(shí)的婦女比較 已有骨折 3年時(shí)多發(fā)性椎骨骨折危險(xiǎn)性降低90 p 0 001vs 安慰劑 對(duì)FIT試驗(yàn)中3658名55 80歲的用阿侖膦酸鈉10mg 天或安慰劑進(jìn)行治療的絕經(jīng)婦女進(jìn)行抗骨折療效評(píng)估 匯總數(shù)據(jù) 摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000 85 11 4118 4124 YatesAJ RodanGADDT1998 3 2 69 78 骨折干預(yù)試驗(yàn) FIT 46 2020 3 7 男性骨質(zhì)疏松癥比您所預(yù)想的更為普遍 更為嚴(yán)重 三分之一的髖部骨折發(fā)生在男性165歲以后男性的骨折發(fā)生率顯著增加2只有41 的男性在髖部骨折后可完全恢復(fù)活動(dòng)能力3髖部骨折隨訪發(fā)現(xiàn)男性的死亡率是女性的兩倍4 5 31 vs女性17 4 47 2020 3 7 療效監(jiān)測(cè) 臨床癥狀骨密度變化骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)骨折 48 2020 3 7 骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)與臨床決策 骨形成指標(biāo)血清堿性磷酸酶 ALP 骨鈣素 OC 骨源性堿性磷酸酶 BALP I型前膠原C端肽 PICP I型前膠原N端肽 PINP 骨吸收指標(biāo)尿鈣 肌酐比值 Ca Cr 血漿抗酒石酸酸性磷酸酶 TPACP 血I型膠原C端肽 S CTX 尿I型膠原C端肽 U CTX 尿I型膠原N端肽 U NTX 尿吡啶啉 Pyr 脫氧尿吡啶啉 d Pyr 49 2020 3