化療所致口腔潰瘍的防治與護(hù)理.doc

化療所致口腔潰瘍的防治與護(hù)理?74?中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2006年11月1日第22卷第11期上旬版ChinJPracNurs.November1st2006.Vo1.22.No.1lA化療所致口腔潰瘍的防治與護(hù)理劉娟丁小萍口腔潰瘍是惡性腫瘤患者化療后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高達(dá)24.8%67.0%,給患者帶來(lái)極大的痛苦,影響患者進(jìn)食,甚至阻礙患者接受進(jìn)一步治療.121腔潰瘍臨床表現(xiàn)主要為局部疼痛,黏膜紅斑,糜爛,潰瘍,頜下,頸部淋巴結(jié)腫大,極少數(shù)可出現(xiàn)發(fā)熱,乏力等全身癥狀.化療所致的口腔炎多發(fā)生在化療后5d,一般持續(xù)7d左右,發(fā)生部位多在口唇黏膜與左,右頰黏膜L2J,現(xiàn)報(bào)道如下.口腔潰瘍發(fā)生的機(jī)制1.阻止DNA合成的藥物抑制口腔黏膜上皮細(xì)胞分裂增殖,導(dǎo)致黏膜損害,形成潰瘍.口腔黏膜炎并非在使用化療藥物后立即出現(xiàn),而是在體內(nèi)代謝物質(zhì)耗盡,上皮細(xì)胞脫落更新后才表現(xiàn)出來(lái),在化療后3-5d為最明顯.如臨床上應(yīng)用氟脲嘧啶(5一FU),6一巰嘌呤(6一MP)及高劑量甲氨喋呤(Mrx)等抗代謝類藥物易引起口腔炎2.2.惡性腫瘤患者由于疾病本身原因?qū)е赂髌鞴俟δ艿拖?營(yíng)養(yǎng)狀況差,加之化療藥物引起惡心,嘔吐使患者進(jìn)食較少,造成機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)缺乏,導(dǎo)致免疫功能低下.化療時(shí)口腔黏膜會(huì)發(fā)生變化,唾液分泌減少,逐漸喪失了清潔和滋潤(rùn)作用,121腔衛(wèi)生環(huán)境被破壞,pH值降低,酸性增加,減弱了121腔的防衛(wèi)功能.再加上酸,堿,辣及粗糙食物的刺激,更易造成口腔黏膜破損,從而形成121腔潰瘍L3_3.3.中醫(yī)認(rèn)為腫瘤患者化療后出現(xiàn)的口腔黏膜潰瘍,主要是化療藥物損氣耗陰,破壞機(jī)體陰陽(yáng)平衡,造成機(jī)體免疫功能低下,口腔黏膜損傷,局部血液循環(huán)障礙,致使口腔內(nèi)致病菌大量繁殖所致4J.4.潰瘍期患者唾液中的前列腺素E2與表皮生長(zhǎng)因子(EGF)明顯低于對(duì)照組,且其在潰瘍愈合過(guò)程中恢復(fù)較對(duì)照組慢,提示EGF的缺乏可能降低口腔黏膜對(duì)有害刺激的抵抗,因而易發(fā)生潰瘍.EGF的減少是造成口腔黏膜自身穩(wěn)定性和黏膜抵抗有害刺激能力的重要原因之一.迄今為止,易引起口腔潰瘍的化療藥物有氟脲嘧啶(5一FU),6一巰嘌呤(6一MP),甲氨喋呤(MTX),長(zhǎng)春新堿(VCR),柔紅霉素(DNR),阿霉素(AMD),環(huán)磷酰胺(),順鉑(DDP),三尖杉酯堿(H),絲裂霉素,放線菌素D,甲基苯肼等.作者單位:20()0o3上海,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院血液科?繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育園地?口腔潰瘍的分級(jí)參照世界衛(wèi)生組織(WHO):將口腔潰瘍分為0一級(jí).0級(jí):口腔黏膜無(wú)異常;I級(jí):口腔黏膜有12個(gè)<1.0cm的潰瘍,出現(xiàn)紅斑疼痛;lI級(jí):口腔黏膜有1個(gè)>1.0ClTI的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍,但患者能進(jìn)食;級(jí):口腔黏膜有2個(gè)>1.0ClTI的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍,能進(jìn)流質(zhì)飲食;級(jí):口腔黏膜有2個(gè)以上>1.0ClTI的潰瘍或合潰瘍,不能進(jìn)食L5_5.王肇炎等J按發(fā)展進(jìn)程將黏膜潰瘍分4級(jí).I級(jí):121腔黏膜紅斑;級(jí):孤立性小潰瘍;級(jí):融合性潰瘍;級(jí):出血性潰瘍.陶小琴等J則按潰瘍的面積分3度.I度:潰瘍8mm的單個(gè)潰瘍;lI度:8舢n2<潰瘍15舢n2的單個(gè)或2個(gè)以上的I度潰瘍;度:潰瘍>15舢n2的單個(gè)潰瘍和2個(gè)以上的度潰瘍.還有的國(guó)外文獻(xiàn)L8J將IZl腔潰瘍依輕重反應(yīng)程度分為0一度,0度:黏膜正常;I度:黏膜紅斑,疼痛,不影響進(jìn)食;度:黏膜紅斑明顯,疼痛加重,散在潰瘍,能進(jìn)食半流質(zhì)飲食;度:黏膜潰瘍疼痛比度明顯,只能進(jìn)食流質(zhì)飲食;度:疼痛加劇,潰瘍?nèi)诤铣善瑺?不能進(jìn)食.口腔潰瘍的分級(jí)方法很多,但在臨床上應(yīng)用較多的仍是世界衛(wèi)生組織的口腔潰瘍的分級(jí)方法.口腔潰瘍的預(yù)防1.詢問(wèn)病史.在化療前首先要詢問(wèn)患者有無(wú)口腔病史,包括過(guò)去的口腔病,如齒齦炎,阻生齒,是否用過(guò)牙托以及口腔修復(fù)術(shù),過(guò)去化療引起過(guò)的口腔并發(fā)癥等,做好評(píng)估,以利于以后的觀察.2.加強(qiáng)宣教.護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生的宣教,囑患者要保持El腔清潔,用軟牙刷刷牙,不剔牙,戒煙,戒酒,多飲水,避免進(jìn)食對(duì)口腔黏膜有刺激的食物.餐后要漱口,為了擾亂細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境,減少或抑制細(xì)菌的生長(zhǎng),一般采取早,晚及三餐后漱121(5次/d).根據(jù)121腔內(nèi)pH值選擇有效的漱El液.若患者121腔pH值在5.05.4,選擇堿性漱121液,如1%3%碳酸氫鈉;若患者口腔pH值在6.07.0,選擇酸性漱121液,如2%3%硼酸或朵貝爾氏液9J.3.冰水含漱.黎燕芳等l10J在用化療藥的始末,給患者反復(fù)含漱以使局部血管收縮,降低局部藥物濃度,從而達(dá)到中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2006年l1月1日第22卷第11期上旬版ChinJPracNurs,November1st2006,Vo1.22,No.11A?75?預(yù)防口腔潰瘍的目的,觀察結(jié)果表明,冰水與口腔黏膜充分接觸,不但使口腔潰瘍的發(fā)生率由67%降至45.0%,而且一度潰瘍發(fā)生率由33.0%降至0.冰水含漱不僅能降低口腔潰瘍的發(fā)生率,而且能減輕口腔潰瘍的嚴(yán)重程度.4.別嘌呤醇.由于別嘌呤醇能阻斷5一FU對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,肖春蓮【j在85例患者化療前1周給予別嘌呤醇液(別嘌呤醇8.0g加入生理鹽水500ml中融化)含漱,45次/d,30ml做,直至化療開(kāi)始即停止含漱.與對(duì)照組比較,口腔炎的程度及發(fā)生率前者(I度4.71%)明顯低于后者(I度34.29%).可見(jiàn)用別嘌呤醇液預(yù)防性含漱對(duì)保護(hù)黏膜上皮細(xì)胞確有功效.5.恰當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理.口腔護(hù)理時(shí)間一般于晨起,飯后30min和睡前進(jìn)行,避免進(jìn)食時(shí)食物與藥物的中和作用而影響療效,睡前進(jìn)行口腔護(hù)理可達(dá)到徹底清潔牙縫,防止病菌生長(zhǎng)繁殖的作用.口腔潰瘍的治療1.El炎涂劑.王小芳等【12j研制的El炎涂劑,選用4類藥物配方:止痛類(利多卡因),激素類(強(qiáng)的松),抗生素類(制霉菌素,甲硝唑,酮康唑,慶大霉素),維生素類(維生素B6,維生素B2)4類藥物合用具有抗炎,抗菌,止痛,促進(jìn)上皮細(xì)胞再生的綜合作用,尤其對(duì)放化療所致的口腔潰瘍的有效率達(dá)91.91%.2.強(qiáng)氧化離子.強(qiáng)氧化離子具有殺菌譜廣,作用迅速的特點(diǎn),其殺菌機(jī)制依賴于液體中的pH值(2.7),其氧化還原電位>1100mV,含2030mg/L的次氯酸,此環(huán)境不適于任何病原微生物生存.李嬌娥等13j等利用這一特點(diǎn),用此含漱液治療口腔潰瘍的有效率達(dá)100%,顯著高于對(duì)照組(52.4%).3.碘伏.碘伏不僅具有殺菌,消腫,而且使?jié)兠鏉B出液減少,收斂較快,口臭很快消失,促進(jìn)新肉芽生長(zhǎng),愈合快.對(duì)口腔黏膜無(wú)刺激,不著色,無(wú)味,患者無(wú)不適感而樂(lè)意接受治療l14j.用0.5%碘伏液涂于El腔潰瘍面上,能較有效的治療口腔潰瘍.4.黃五漱El液.黃柏15g,五倍子15g,馬鞭草l0g,幾茶10g,連翹l0g加水400500ml浸泡20min后煎成200300ml藥液,過(guò)濾后沖入冰片1g,裝無(wú)菌瓶?jī)?nèi)備用.中醫(yī)認(rèn)為口腔潰瘍是由于肺臟熱盛,熱乘心脾,會(huì)沖于口舌所致,治宜清熱燥濕,收斂固澀為主.此五藥合用共奏清熱燥濕,收斂止痛之功,治療口腔潰瘍,疼痛效果尤佳5l.5.金因肽.金因肽的主要成分的重組人表皮生長(zhǎng)因子,能促進(jìn)皮膚與黏膜創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)和上皮細(xì)胞的增殖,縮短創(chuàng)面細(xì)胞再上皮化,加速創(chuàng)面愈合.馬姍等j通過(guò)臨床觀察,認(rèn)為使用金因肽配合口腔護(hù)理可以有效治療化療引起的口腔潰瘍,方法簡(jiǎn)單,值得推廣.6.粒一巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GMCSF)懸液.丁小萍等通過(guò)用GMCSF懸液(50ug/mlGMCSF1ml,0.5%達(dá)克羅寧1ml,8ml甘油)涂布潰瘍面,4次/d,證明GMCSF懸液能有效治療化療所致口腔黏膜炎.對(duì)不同部位,不同程度口腔黏膜炎的療效明顯優(yōu)于常規(guī)的口腔潰瘍藥物治療.口腔潰瘍的護(hù)理1.健康宣教.耐心向患者講解漱口的重要性,引起患者的重視;向患者介紹每種漱口水的作用和方法,教會(huì)患者正確的漱口方法,一般含漱4h做,若出現(xiàn)口腔感染時(shí),含漱2h做.含漱時(shí),盡量延長(zhǎng)漱口液與口腔黏膜的接觸時(shí)間.正常人的El腔pH值是6.67.1,要根據(jù)檢測(cè)結(jié)果使用漱El液.合理安排漱口液的種類及含漱時(shí)間,督促或協(xié)助患者按時(shí)含漱.另外,把有關(guān)的疾病知識(shí)傳授給患者,使患者能主動(dòng)配合做好El腔護(hù)理【8l.2.加強(qiáng)觀察.要加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察,通過(guò)對(duì)鏡自查和定期護(hù)理體檢相結(jié)合,及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng).加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作,鼓勵(lì)患者多飲水,在唇燥時(shí)可涂以油脂,或用生理鹽水濕紗布潤(rùn)濕.注意室內(nèi)衛(wèi)生,定期開(kāi)窗通風(fēng),室內(nèi)濕度保持在60%70%為宜_】.3.改善營(yíng)養(yǎng).化療患者常因炎性黏膜的疼痛而避免經(jīng)口攝入,唾液變得很稠,又影響咀嚼和吞咽,使?fàn)I養(yǎng)得不到及時(shí)補(bǔ)充,加重口腔潰瘍的程度和病程.在化療期間,根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食需要,選擇食物及進(jìn)食方式,鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白,高維生素及含碳水化合物豐富的食物,如牛奶,魚(yú),蝦,肉類,豆制品,新鮮蔬菜,水果等.詳細(xì)了解患者的口味,調(diào)配花樣,用食物的色,香,味誘導(dǎo)鼓勵(lì)患者進(jìn)食,可少量多餐【20j.對(duì)于吞咽困難的患者流質(zhì)飲食容易被接受,對(duì)于疼痛難忍的患者,可在進(jìn)食前服少量止痛劑或2%利多卡因噴喉,待止痛或疼痛癥狀減輕后再進(jìn)食,不能進(jìn)食者,可選用靜脈高營(yíng)養(yǎng),糾正負(fù)氮平衡,減少蛋白質(zhì)消耗.同時(shí)協(xié)助患者飯后,睡前進(jìn)行口腔清潔的護(hù)理,促進(jìn)潰瘍的愈合.4.保護(hù)措施.要采取措施加強(qiáng)骨髓功能的保護(hù),可及時(shí)用粒細(xì)胞集落刺激因子和其他保護(hù)骨髓藥物.如貝復(fù)濟(jì),GMCSF等都能保護(hù)口腔黏膜,刺激口腔黏膜細(xì)胞生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)5.心理護(hù)理.口腔潰瘍均會(huì)產(chǎn)生疼痛,嚴(yán)重影響進(jìn)食.造成患者思想負(fù)擔(dān)重,顧慮多,情緒低落.護(hù)理人員應(yīng)熱情耐心地與患者交談,列舉以往治愈的病例做好說(shuō)服解釋工作,并說(shuō)明化療的作用和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥.解除患者的思想顧慮,使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,克服疾病帶來(lái)的痛苦,配合護(hù)理人員的工作.參考文獻(xiàn)1SadlerGR,StoudtA,FulleonJT,eta1.EpsteinJBmanagingtheoralsequelaeofcancertherapy.MedsurgNurs,2003,12(1):28-36.?76?中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2006年l1月1日第22卷第l1期上旬版ChinJPracNurs,November1st2006,v01.22,No.1lA2鄭曉麗.化療誘發(fā)口腔潰瘍的研究進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志,2004,21(1):32.3邱小雪,高明.32例I:1腔黏膜改變患者的護(hù)理.山西護(hù)理雜志,1999.13(1):6.4劉莉.腫瘤化療后I:1腔黏膜的護(hù)理.山西護(hù)理雜志,1999,13(2):86.5SookBinW,StephenT.MichaelM.eta1.ALongitudinalstudyoforaluralulcerativemucositisinhonemarrowtransplantrecipientsCan?cer.1993,72(5):16121617.6王肇炎,韓銳.腫瘤藥物治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987.137.7陶小琴,王慶華.吹氧聯(lián)合干擾素治療I:1腔潰瘍療效研究.中華護(hù)理雜志,1997,32(3):161.8MillerAB,HoogstratenB,StaquetM,eta1.Reportingresultsofcancertreatment.Cancer.1981,47(1):207.9李霞,譚敏英.I:1味與I:1腔酸堿度監(jiān)測(cè)100例.山西護(hù)理雜志,1999.13(6):262.10黎燕芳,胡丕麗,吳少芳,等.冰水含漱預(yù)防醛氫葉酸與氟脲嘧啶所致的口腔潰瘍.中華護(hù)理雜志,1999,34(1):40.11肖春蓮.別嘌呤醇液含漱預(yù)防化療性口腔炎效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志,200O,15(5):311.12王小芳,付菊芳,李武平,等.口炎涂劑用于化療所致口腔潰瘍效果的觀察.中華護(hù)理雜志,2001,36(3):226.13李嬌娥,易濱,傅春華.強(qiáng)氧化離子水含漱治療I:1腔潰瘍的觀察.中華護(hù)理雜志,2000,35(3):162.163.14李太芬,喻安梅,權(quán)明桃.碘伏用于口腔護(hù)理的臨床觀察.現(xiàn)代護(hù)理,2001.7(6):5.15侯鳳娟,立偉.黃五漱口液用于化療所致口腔潰瘍的效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(8):494-495.16馬姍,唐伏秋.金因肽配合口腔護(hù)理治療化療引起口腔潰瘍的療效觀察.解放軍護(hù)理雜志,20o5,22(8):70.17丁小萍,周立.粒一巨噬細(xì)胞集落刺激IJj子治療血液病化療所致的口腔黏膜炎的研究.中華護(hù)理雜志,2003,38(5):322.324.18卓淑霞,林惠群,駱天真.造血干細(xì)胞移植患者全身照射后口腔并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.南方護(hù)理,2005,12(8):52.54.19劉娟.鼻咽癌患者放射治療致口腔反應(yīng)的護(hù)理.上海護(hù)理,2005,5(5):35.37.20代玉寧,孫青,鐘立.30例大劑量化療引起口腔潰瘍治療前后的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志,1997,13(7):364.(收稿日期:2006.11.28)(本文編輯:曲梅)中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志)2006年第11A期繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育試題答題卡(多選題)多選題(仔細(xì)閱讀”繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育園地”欄目的文章,即可找到答案)試題:1.臨床應(yīng)用