宮頸癌根治術(shù)護(hù)理查房?jī)?yōu)秀課件.ppt

一例宮頸癌根治術(shù) 1 醫(yī)藥交流課件 病史 張宏云 女 52歲 接觸性出血及白帶異味三月余于2014年10月2日入院 婦產(chǎn)科西43床 住院號(hào)489491T 36 5 P 80次 分R 20次 分BP 120 80mmHg1 一般情況可 神清 全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)淺表淋巴結(jié)未捫及 頸軟 氣管居中 甲狀腺不腫大 雙肺呼吸音清 未聞及干 濕性啰音 心率 80次 分 律齊 心濁音界不大 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 腹軟 微隆 壓痛 3 否認(rèn) 肝炎 結(jié)核 高血壓 等病史 否認(rèn)藥物過(guò)敏史 2 0 0 2 末子19歲 順產(chǎn) 結(jié)扎19余年 4 婦檢 外陰 經(jīng)產(chǎn)式 陰道 暢 壁光 宮頸 III度糜爛 肥大 宮體 后位 如孕50天大小 壓痛 附件 5 輔檢 2014 10 2病理活檢及TCT示 宮頸癌 6 處理原則 1 完善相關(guān)檢查如胸透和心電圖等 2 擇日手術(shù) 于2014 10 1010 20擬在腰麻下行宮頸癌根治術(shù)于12 00術(shù)畢安返病房 2 醫(yī)藥交流課件 概述 子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一 好發(fā)于 歲和 歲婦女 近年來(lái)由于生活方式的改變 30歲以下年青婦女的發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 3 醫(yī)藥交流課件 婦科惡性腫瘤 4 醫(yī)藥交流課件 一 病因 原因尚未明了 但是與以下因素有關(guān) 早婚 早育 多產(chǎn) 密產(chǎn) 性生活紊亂 過(guò)早性生活 3 病毒感染 HSV II HPV 4 高危男子 陰莖癌 前列腺癌 前妻曾患子宮頸癌 其他 吸煙 宮頸糜爛 遺傳因素 5 醫(yī)藥交流課件 宮頸癌好發(fā)部位 子宮頸鱗 柱上皮交界帶 移行帶 組織來(lái)源 鱗狀上皮下的基底細(xì)胞 非典型增生 鱗狀細(xì)胞癌 占80 85 柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞 非典型腺性增生 腺癌 占15 6 醫(yī)藥交流課件 二 解剖 7 醫(yī)藥交流課件 解剖 子宮頸內(nèi)腔呈梭形 呈子宮頸管 成年婦女約3cm 其下端稱為子宮頸外口 開口于陰道 宮頸下端伸入陰道內(nèi)的部分稱宮頸陰道部 在陰道以上的部分稱宮頸陰道上部 子宮頸管粘膜上皮細(xì)胞能分泌堿性粘液 并受性激素影響 也有周期性變化 子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處 是子宮頸癌的好發(fā)部位 未產(chǎn)婦的子宮頸外口呈圓形 已產(chǎn)婦的子宮頸外口受分娩的影響呈大小不等的橫裂口 并將子宮頸分成前后兩唇 8 醫(yī)藥交流課件 三 病理 鱗狀細(xì)胞癌 最常見腺癌鱗腺癌 9 醫(yī)藥交流課件 子宮頸鱗癌子宮頸癌臨床依其外觀形態(tài)分為 外生形 內(nèi)生型 潰瘍型 頸管型 10 醫(yī)藥交流課件 宮頸癌肉眼觀 11 醫(yī)藥交流課件 12 醫(yī)藥交流課件 子宮頸癌 13 醫(yī)藥交流課件 外生型最常見 癌組織向外生長(zhǎng) 呈息肉狀或乳頭狀突起 逐漸形成菜花狀贅生物 也稱菜花型 組織脆 易出血 子宮頸癌外觀形態(tài) 外生型 14 醫(yī)藥交流課件 內(nèi)生型癌組織向頸管或向組織內(nèi)生長(zhǎng) 在宮頸表面有結(jié)節(jié)形成 使宮頸肥大而硬 整個(gè)宮頸膨大如桶狀 子宮頸癌外觀形態(tài) 內(nèi)生型 15 醫(yī)藥交流課件 潰瘍型外生型和內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展時(shí) 癌組織壞死脫落 可形成凹陷性潰瘍 子宮頸癌外觀形態(tài) 潰瘍型 16 醫(yī)藥交流課件 頸管型癌灶發(fā)生在子宮頸外口 隱蔽于宮頸管 子宮頸癌外觀形態(tài) 頸管型 17 醫(yī)藥交流課件 顯微鏡檢 鏡下早浸癌宮頸浸潤(rùn)癌 級(jí) 級(jí) 級(jí) 18 醫(yī)藥交流課件 腺癌 黏液腺癌 最常見宮頸惡性腺瘤 19 醫(yī)藥交流課件 四轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延 最常見淋巴轉(zhuǎn)移 常見 分為一級(jí)組 包括宮旁 宮頸旁或輸尿管旁 閉孔 髂內(nèi) 髂外淋巴結(jié) 及二級(jí)組 包括髂總 腹股溝深 淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移 很少見 可轉(zhuǎn)移至肺 腎 脊柱 20 醫(yī)藥交流課件 子宮頸癌直接蔓延 21 醫(yī)藥交流課件 五宮頸癌的臨床分期 22 醫(yī)藥交流課件 I期病變局限在宮頸 Ia肉眼未見癌灶 僅在顯微鏡下可見浸潤(rùn)癌 間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為5mm 寬度 7mm Ia1間質(zhì)浸潤(rùn)深度 3mm 寬度 7mm Ia2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3 5mm 寬度 7mm Ib臨床可見癌灶局限于宮頸 肉眼可見淺表的浸潤(rùn)癌 臨床前病灶范圍超過(guò)Ia Ib1臨床癌灶體積 4cmIb2臨床癌灶體積 4cm 23 醫(yī)藥交流課件 II期 癌灶已超出宮頸 但未達(dá)盆壁 癌累及陰道 但未達(dá)陰道下1 3 IIa癌累及陰道為主 無(wú)明顯的宮旁浸潤(rùn)Iib癌累及宮旁為主 無(wú)明顯的陰道浸潤(rùn) 24 醫(yī)藥交流課件 III期 癌灶超越宮頸 陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1 3 宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁 有腎盂積水或腎無(wú)功能者 IIIa癌累及陰道為主 已達(dá)下1 3IIIb癌浸潤(rùn)宮旁為主 已達(dá)盆壁 或有腎盂積水或腎無(wú)功能 25 醫(yī)藥交流課件 IV期 癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜Iva癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜Ivb癌浸潤(rùn)超出真骨盆 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 26 醫(yī)藥交流課件 六臨床表現(xiàn) 27 醫(yī)藥交流課件 癥狀 早期宮頸癌常無(wú)癥狀及體征 與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別 陰道流血 主要是接觸性出血 陰道排液 白色或血性 稀薄如水樣或米泔狀 有腥臭味 晚期癌的癥狀 根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀 28 醫(yī)藥交流課件 體征 病變?cè)缙?宮頸光滑或輕度糜爛 外生型呈息肉狀或乳頭狀 進(jìn)一步形成菜花狀 內(nèi)生型可見宮頸肥大 質(zhì)硬 宮頸管膨大如桶狀 宮頸表面光滑或有淺表潰瘍 29 醫(yī)藥交流課件 晚期癌組織壞死脫落 形成凹陷潰瘍 有時(shí)呈空洞狀 表面有灰褐色壞死組織 了惡臭味 陰道及宮旁浸潤(rùn) 陰道壁有贅生物 宮旁兩側(cè)增厚 結(jié)節(jié)狀 浸潤(rùn)達(dá)盆壁時(shí) 形成冰凍骨盆 30 醫(yī)藥交流課件 輔助檢查 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 用于篩查宮頸癌 巴氏分級(jí)I V級(jí)碘試驗(yàn) 正常上皮含糖原 被碘溶液染為棕色或深赤褐色 若不染色 為陽(yáng)性 31 醫(yī)藥交流課件 氮激光腫瘤固有熒光診斷法 宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽(yáng)性 陰道鏡 防癌III級(jí)或以上應(yīng)做此檢查 選擇病變部位取活檢 提高診斷率 宮頸和宮頸管活組織檢查 確診宮頸癌及癌前病變的方法 宮頸錐切術(shù) 目前很少做 32 醫(yī)藥交流課件 八 處理 應(yīng)根據(jù)臨床分期 患者年齡 全身狀況 設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施 常用手術(shù) 放療及化療等綜合應(yīng)用 33 醫(yī)藥交流課件 治療 早期手術(shù)治療中晚期放療化療可提高生存率 治療原則 34 醫(yī)藥交流課件 治療 手術(shù)治療 適用于0期 I期及IIa病人 術(shù)式 原位癌及早浸癌 全宮切除 錐形切除 浸潤(rùn)癌 廣泛全宮切除術(shù)加髂窩淋巴清掃術(shù) 宮頸癌根治術(shù) 35 醫(yī)藥交流課件 手術(shù)治療 廣泛全宮切除術(shù)范圍 子宮廣泛切除 陰道切3 4cm 輸尿管游離 主韌帶2 3cm 骶韌帶4 6cm 髂窩淋巴清掃術(shù)范圍 髂總淋巴 髂總交叉上2cm 髂外 內(nèi)淋巴結(jié) 閉孔淋巴結(jié) 閉孔窩淋巴結(jié) 浸潤(rùn)癌手術(shù)治療 子宮頸癌根治術(shù) 36 醫(yī)藥交流課件 手術(shù)治療 侵犯膀胱 直腸者行盆腔內(nèi)臟清除術(shù) 宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術(shù) 晚期子宮頸癌的手術(shù)治療 37 醫(yī)藥交流課件 洗手配合 消毒皮膚 遞海綿鉗夾持碘伏紗球 消毒皮膚 鋪皮膚巾 鋪中單 腹單遞酒精棉球 消毒術(shù)野皮膚于恥骨聯(lián)合上方沿中線向上延長(zhǎng)至臍切開皮膚 皮下組織 遞20號(hào)刀切開 干紗布拭血 直鉗鉗夾 1號(hào)絲線結(jié)扎或電凝止血 遞皮膚拉鉤牽開術(shù)野 治療巾2塊保護(hù)切口 布巾鉗固定 縱向切開腹白線 分離筋膜及肌肉 遞電刀切開 遞中彎鉗分離 并鉗夾出血點(diǎn) 4號(hào)絲線結(jié)扎或電凝止血 切開腹膜 顯露腹腔 遞無(wú)齒鑷 中彎鉗夾住腹膜 20號(hào)刀劃開一小口 電刀切口擴(kuò)大 直鉗夾住腹膜切緣固定于切口保護(hù)巾上 探察腹腔 遞濕紗布保護(hù)切口 遞鹽水給術(shù)者濕手探查 準(zhǔn)備深部手術(shù)器械 標(biāo)記右側(cè)圓韌帶并切斷 于腹膜下形成菱形切口 遞腹腔拉溝 壓暢板牽開術(shù)野 遞巾鉗將子宮拉出 遞中彎鉗2把鉗夾圓韌帶 胖圓針7號(hào)絲線縫扎其遠(yuǎn)端 線不剪斷 蚊式鉗夾住尾線 4號(hào)線縫扎近端 剪去線尾 4號(hào)線縫扎近端 剪去線尾 電刀切斷 分離右側(cè)闊韌帶前葉 由右至左分離膀胱的腹膜 遞長(zhǎng)鑷 組織剪分離標(biāo)記左側(cè)圓韌帶 分離左側(cè)闊韌帶及臟腹膜 方法同右側(cè) 切開膀胱腹膜 切開闊韌帶后葉 遞長(zhǎng)鑷 組織剪分離后腹膜 切開闊韌帶后葉 切開右側(cè)子宮血管并縫扎 遞長(zhǎng)彎鉗夾子宮血管 在遞2把夾近子宮端 20號(hào)刀切斷 分別遞胖圓針7號(hào)和4號(hào)線縫扎 切斷左側(cè)子宮血管并縫扎 方法同右側(cè) 切斷雙側(cè)主韌帶 遞柯克2把 長(zhǎng)彎鉗1把鉗夾 20號(hào)刀切斷 分別遞胖圓針7號(hào)線和4號(hào)線縫扎 切斷雙側(cè)宮骶韌帶 遞柯克 長(zhǎng)彎鉗夾住 20號(hào)切斷 7號(hào)線縫扎 切斷宮頸陰道穹隆處 遞20號(hào)刀切斷 艾力斯鉗夾穹隆處 海綿鉗夾持碘伏紗條塞于陰道內(nèi) 將接觸陰道的污物鉗置于彎盤內(nèi) 縫合殘端 遞1 0可吸收線 縫合殘端 縫合后腹膜 遞長(zhǎng)鑷2 0可吸收線縫合后腹膜 關(guān)腹 清點(diǎn)器械 縫合切口 腹膜 2 0 筋膜 1 0 皮下組織 2 0 皮膚9 28角1號(hào)線覆蓋切口 38 醫(yī)藥交流課件 巡回配合 術(shù)前一天到病房探望病人 通過(guò)閱讀病歷了解病人的一般情況 術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果 然后到病床前與病人交流 自我介紹后 介紹手術(shù)室的環(huán)境及設(shè)備 進(jìn)入手術(shù)室后將得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理 解釋手術(shù)及麻醉的目的及大概步驟 指導(dǎo)病人配合 指導(dǎo)術(shù)前注意事項(xiàng) 禁食禁飲的目的 術(shù)前置導(dǎo)尿管的目的及重要性 全身清潔的必要性 假牙及飾物應(yīng)取下交家屬保管 熱情接待患者 安置其在指定的手術(shù)間 協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上 作好心理護(hù)理 核對(duì)病人的姓名 床號(hào) 年齡 手術(shù)名稱 手術(shù)部位等 翻看術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果 檢查無(wú)影燈 吸引器 電刀的功能 于左上肢建立一條靜脈通道 做好麻醉過(guò)程中的心理護(hù)理和指導(dǎo)工作 患者取仰臥位 連接電刀負(fù)極板 妥善固定患者四肢協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾 協(xié)助洗手護(hù)士 術(shù)者穿手術(shù)衣 帶手套 外用鹽水沖去手套上的滑石粉 與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械 認(rèn)真登記 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化和輸液情況 認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單及手術(shù)病人收費(fèi)單 關(guān)腹前后認(rèn)真核對(duì)器械 紗布 縫針的數(shù)目 必須準(zhǔn)確無(wú)誤 若有接臺(tái)手術(shù) 巡回護(hù)士提前通知工友接下個(gè)病人 并準(zhǔn)備好手術(shù)用品 減少手術(shù)等待時(shí)間 手術(shù)結(jié)束后 幫患者穿好衣服 護(hù)送患者回病房 整理手術(shù)間 和洗手護(hù)士共同整理器械 39 醫(yī)藥交流課件 護(hù)理診斷 P1疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)P2焦慮與缺乏麻醉及手術(shù)的知識(shí)所致P3有電灼傷的危險(xiǎn) 與術(shù)中使用高頻電刀有關(guān)P4有切口感染的危險(xiǎn)P5潛在的高危險(xiǎn)性傷害 如墜床等因素 40 醫(yī)藥交流課件 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理問(wèn)題P1疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)I1做好心理護(hù)理I2分散患者對(duì)疼痛的注意力I3牽拉腹腔時(shí)做好解釋工作 術(shù)后教會(huì)病人如何使用鎮(zhèn)痛泵O患者無(wú)明顯痛覺 41 醫(yī)藥交流課件 P2焦慮與缺乏麻醉及手術(shù)的知識(shí)所致I1術(shù)前訪視 做好宣教 與患者交流時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹 語(yǔ)言親切 以消除患者的焦慮I2患者接到手術(shù)室后 應(yīng)熱情接待患者 守護(hù)在患者身旁 指導(dǎo)協(xié)助患者配合麻醉及手術(shù)I3患者術(shù)前及手術(shù)過(guò)程中 應(yīng)注意保持手術(shù)間的安靜 不談與手術(shù)無(wú)關(guān)的事I4手術(shù)過(guò)程中應(yīng)及時(shí)聽取患者的主訴 做好解釋安慰工作O患者減輕焦慮 42 醫(yī)藥交流課件 P3有電灼傷的危險(xiǎn) 與術(shù)中使用高頻電刀有關(guān)I1術(shù)前矚病人卸下隨身的金屬物品如項(xiàng)鏈?zhǔn)直淼?認(rèn)真檢查電刀的性能并將負(fù)極板完全包裹在患者肌肉豐富的部位I2打完麻醉和消毒皮膚后如墊單有被碘伏浸濕應(yīng)立即更換或加蓋一層干燥的墊單I3將患者的四肢妥善固定 防止接觸到金屬物品I4隨時(shí)觀察患者皮膚情況O無(wú)電灼傷 43 醫(yī)藥交流課件 P4有切口感染的危險(xiǎn)I1嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作 洗手巡回護(hù)士負(fù)有監(jiān)督之責(zé) 發(fā)現(xiàn)違反無(wú)菌原則的行為應(yīng)及時(shí)糾正I2關(guān)閉切口前用生理鹽水或碘伏沖洗切口 更換敷料O患者術(shù)后切口愈合良好 無(wú)感染發(fā)生 44 醫(yī)藥交流課件 P5潛在的高危險(xiǎn)性傷害 如墜床等因素 I1手術(shù)前徹底檢查手術(shù)間 將紗布縫針等物品