呼吸機(jī)使用及參數(shù)調(diào)節(jié).doc

呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)呼吸機(jī)使用及參數(shù)調(diào)節(jié)基本簡(jiǎn)介呼吸機(jī)，是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。當(dāng)嬰幼兒并發(fā)急性呼吸衰竭時(shí)，經(jīng)過(guò)積極的保守治療無(wú)效，呼吸減弱和痰多且稠，排痰困難，阻塞氣道或發(fā)生肺不張，應(yīng)考慮氣管插管及呼吸機(jī)。 呼吸機(jī)必須具備四個(gè)基本功能，即向肺充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣以及呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。因此必須有：能提供輸送氣體的動(dòng)力，代替人體呼吸肌的工作；能產(chǎn)生一定 的呼吸節(jié)律，包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸節(jié)律的功能；能提供合適的潮氣量 （VT）或分鐘通氣量（MV），以滿足呼吸代謝的需要；供給的氣體最好經(jīng)過(guò)加溫和濕化，代替人體鼻腔功能 ，并能供給高于大氣中所含的O2量，以提高吸入O2濃度，改善氧合。動(dòng)力源：可用壓縮氣體作動(dòng)力（氣動(dòng)）或電機(jī)作為動(dòng)力（電動(dòng)）呼吸頻率及吸呼比亦 可利用氣動(dòng)氣控、電動(dòng)電控、氣動(dòng)電控等類(lèi)型，呼與吸氣時(shí)相互切換，常于吸氣時(shí)于呼吸環(huán)路內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力 后切換為呼氣（定壓型）或吸氣時(shí)達(dá)到預(yù)定容量后切換為呼氣（定容型），不過(guò)現(xiàn)代呼吸機(jī)都兼有以上兩種形式。 治療用的呼吸機(jī)，常用于病情較復(fù)雜較重的病人，要求功能較齊全，可進(jìn)行各種呼吸模式，以適應(yīng)病情變 化的需要。而麻醉呼吸機(jī)主要用于麻醉手術(shù)中的病人，病人大多無(wú)重大心肺異常，要求的呼吸機(jī)，只要可變通氣量、 呼吸頻率及吸呼比者，能行IPPV，基本上就可使用。 基本原理和主要類(lèi)型呼吸支持是挽救急、危重患者生命最關(guān)鍵的手段之一，因而，呼吸機(jī)在臨床救治中已成為不可缺少的器械；它在急救、麻醉、ICU和呼吸治療領(lǐng)域中正俞來(lái)俞廣泛應(yīng)用；掌握呼吸機(jī)的基本知識(shí)和基本操作方法是臨床醫(yī)生必需的基本知識(shí)和技能。本文就呼吸機(jī)在臨床應(yīng)用的一些常識(shí)做一下簡(jiǎn)單的匯總： 呼吸機(jī)的基本原理：自主通氣時(shí)吸氣動(dòng)作產(chǎn)生胸腔負(fù)壓，肺被動(dòng)擴(kuò)張出現(xiàn)肺泡和氣道負(fù)壓，從而構(gòu)成了氣道口與肺泡之間的壓力差而完成吸氣；吸氣后胸廓及肺彈性回縮，產(chǎn)生相反的壓力差完成呼氣。因此，正常呼吸是由于機(jī)體通過(guò)呼吸動(dòng)作產(chǎn)生肺泡與氣道口“主動(dòng)性負(fù)壓力差”而完成吸氣，吸氣后的胸廓及肺彈性回縮產(chǎn)生肺泡與氣道口被動(dòng)性正壓力差而呼氣，以滿足生理通氣的需要。而呼吸機(jī)通氣是由體外機(jī)械驅(qū)動(dòng)使氣道口和肺泡產(chǎn)生正壓力差，而呼氣是在撤去體外機(jī)械驅(qū)動(dòng)壓后胸廓及肺彈性回縮產(chǎn)生肺泡與氣道口被動(dòng)性正壓力差而呼氣，即呼吸周期均存在“被動(dòng)性正壓力差”而完成呼吸。 根據(jù)呼吸機(jī)的工作特點(diǎn)，可把其分為以下類(lèi)型： 1、定壓型呼吸機(jī) 吸氣時(shí)，呼吸機(jī)向氣道泵入一定壓力的氣體，使肺泡膨脹，氣道壓力漸升，達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)，氣流終止，轉(zhuǎn)為呼氣相。此類(lèi)呼吸機(jī)的潮氣量，與呼吸機(jī)預(yù)置的壓力、吸氣時(shí)間、流速等有關(guān)。如流速低，吸氣時(shí)間短，預(yù)定壓力低，潮氣量則小，反之則潮氣量增大。若肺順應(yīng)性下降或支氣管痙攣使氣道阻力增加均可使潮氣量下降。 此類(lèi)呼吸機(jī)的缺點(diǎn)是氣道壓力增加時(shí)，潮氣量得不到保障，優(yōu)點(diǎn)是氣道有漏氣時(shí)，它也必須保持一定壓力，也能維持適當(dāng)通氣，簡(jiǎn)言之，此類(lèi)呼吸機(jī)保壓力不保容量。 2、定容型呼吸機(jī) 呼吸機(jī)將固定的容積氣體泵入病人氣道及肺部，產(chǎn)生吸氣呼氣的動(dòng)作。此類(lèi)呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是在安全壓力范圍內(nèi)，密閉的氣道狀態(tài)下能保證一定的潮氣量。缺點(diǎn)是氣道漏氣無(wú)法補(bǔ)償，氣道壓力過(guò)大同樣可發(fā)生通氣不足。簡(jiǎn)言之，此類(lèi)呼吸機(jī)保容量不保壓力。 3、定時(shí)型呼吸機(jī) 為定時(shí)、限壓恒流型呼吸機(jī)，呼吸機(jī)產(chǎn)生氣流，進(jìn)入氣道達(dá)到預(yù)定時(shí)間，吸氣停止，產(chǎn)生呼氣。在呼氣相，氣道內(nèi)仍有低壓力氣流通過(guò)。其吸氣時(shí)間、呼吸頻率、吸/呼比值、吸入氣氧濃度可以調(diào)節(jié)。 以上分型是基于吸氣相與呼氣相轉(zhuǎn)換而分類(lèi)的。亦有按控制方式（電動(dòng)、氣動(dòng)）、用途分類(lèi)。還有一類(lèi)為高頻通氣呼吸機(jī)，其特點(diǎn)是高呼吸頻率，低潮氣量，非密閉氣路運(yùn)行。 工作過(guò)程 呼吸機(jī)注入病人氣體的壓力，由機(jī)內(nèi)渦輪泵產(chǎn)生。工作過(guò)程：空氣通過(guò)過(guò)濾器進(jìn)入安需閥，安需閥開(kāi)啟的大小和泵的轉(zhuǎn)速由CPU控制，通氣的壓力和容量大小由醫(yī)生根據(jù)SARS病人的需要設(shè)定，調(diào)節(jié)適量的氣體通過(guò)單向閥 進(jìn)入人體面罩，并進(jìn)入人體，即吸入正壓；單向閥關(guān)小，吸入壓力降低，病人肺部的吸人正壓自動(dòng)流出，即通過(guò)面罩呼出。 注入病人氣體的壓力，氧氣瓶的氧氣壓力和正壓空氣產(chǎn)生。 呼吸機(jī)分類(lèi)1、按照與患者的連接方式分為： 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過(guò)面罩與患者連接 有創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過(guò)氣管插管連接到患者 2、按用途分類(lèi)（六類(lèi)）： 呼吸機(jī)急救呼吸機(jī)：專(zhuān)用于現(xiàn)場(chǎng)急救。 呼吸治療通氣機(jī)：對(duì)呼吸功能不全患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間通氣支持和呼吸治療。 麻醉呼吸機(jī)：專(zhuān)用于麻醉呼吸管理。 小兒呼吸機(jī)：專(zhuān)用于小兒和新生兒通氣支持和呼吸治療。 高頻呼吸機(jī)：具備通氣頻率60次/min功能。 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：經(jīng)面罩或鼻罩完成通氣支持。 3、按驅(qū)動(dòng)方式分類(lèi)（三類(lèi)）： 氣動(dòng)氣控呼吸機(jī)：通氣源和控制系統(tǒng)均只以氧氣為動(dòng)力來(lái)源。多為便攜式急救呼吸機(jī)。 電動(dòng)電控呼吸機(jī)：通氣源和控制系統(tǒng)均以電源為動(dòng)力，內(nèi)部有汽缸、活塞泵等，功能較簡(jiǎn)單的呼吸機(jī)。 氣動(dòng)電控呼吸機(jī)：通氣源以氧氣為動(dòng)力，控制系統(tǒng)以電源為動(dòng)力。多功能呼吸機(jī)的主流設(shè)計(jì)。 4、按通氣模式分類(lèi)（四類(lèi)）： 定時(shí)通氣機(jī)（時(shí)間切換）：按預(yù)設(shè)時(shí)間完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。 定容通氣機(jī)（容量切換）：按預(yù)設(shè)輸出氣量完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。 定壓通氣機(jī)（壓力切換）：按預(yù)設(shè)氣道壓力值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。 定流通氣機(jī)（流速切換）：按預(yù)設(shè)氣體流速值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。 5、按壓力和流量發(fā)生器分類(lèi)（四類(lèi)）：Mapleson（1959） 恒壓發(fā)生器：通氣源驅(qū)動(dòng)壓低，吸氣期恒壓，吸氣流隨肺內(nèi)壓而變化。 非恒壓發(fā)生器：通氣源驅(qū)動(dòng)壓低，在吸氣期發(fā)生規(guī)律變化，吸氣流受驅(qū)動(dòng)壓和肺內(nèi)壓雙重影響。 恒流發(fā)生器：通氣源驅(qū)動(dòng)壓高，氣流在吸氣期不變。 非恒流發(fā)生器：通氣源驅(qū)動(dòng)壓高，氣流在吸氣期發(fā)生規(guī)律性變化。 壓力發(fā)生器適用于肺功能正常患者，流量發(fā)生器適用于肺順應(yīng)性較差的患者。 通氣方式1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí) 產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。 2. 呼氣平臺(tái)(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸（end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB），吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開(kāi)放呼氣，這段時(shí)間一般不超過(guò)呼吸周期的5%，能減少VD/VT （死腔量/潮氣量） 3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末 氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。 4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼 吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于 10次/分，兒童為正常頻率的1/21/10 5. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣（expiratory retard）：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘 等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。 6. 深呼吸或嘆息（sigh） 7. 壓力支持（pressure support）：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定 峰壓值。 8. 氣道持續(xù)正壓通氣（continue positive airway pressure,CPAP）：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一 定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。 9.分鐘指令性通氣（MMV）：保證病人活的設(shè)置的目標(biāo)分鐘通氣量。 10.雙水平氣道正壓通氣（BiLEVEL）：即在給定的時(shí)間內(nèi)設(shè)置2個(gè)不同的壓力水平值，病人在2個(gè)不同的壓力水平上自主呼吸。 11.輔助控制通氣模式（Assist/Controlled）：屬于純指令性通氣，其中包括：壓力控制，壓力限制和容量控制。 工作參數(shù)四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）。 1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人 的生理潮氣量，生理潮氣量為6-10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10-15毫升/公斤，往往是生理潮氣 量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽(tīng)診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。 2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒3040次/分，年長(zhǎng)兒20-30次/分，成人16-20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量 3. 吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。 4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10-20厘米水柱，肺部病變 輕度：20-25厘米水柱；中度：25-30厘米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下 ，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2-3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺 出血）需增加PEEP，一般在4-10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過(guò)60% （FiO2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過(guò)80毫米汞柱。PEEP每增加或減少12毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn) 行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專(zhuān)門(mén)顯示的更好） 6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4-10升/分鐘 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問(wèn)題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為515ml/kg，812mg/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過(guò)程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過(guò)3540cmH2O.對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg. 二、呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到820次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過(guò)快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。 三、呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問(wèn)題：1.容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無(wú)自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。2.壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。 四、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1.存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為1211.5. 2.對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。3.吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。 五、呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇。常見(jiàn)的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來(lái)看，當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間一致的情況下，不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類(lèi)似的。當(dāng)然，容量控制通氣時(shí)，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對(duì)患者的影響，應(yīng)進(jìn)一步深人研究和觀察 血?dú)夥治鍪紫纫獧z查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無(wú)漏氣。 1. PaO2過(guò)低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸 氣末停留等。 2. PaO2過(guò)高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。 3. PaCO2 過(guò)高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及 提高壓力限制。 4. PaCO2過(guò)低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí) 間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力， 定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。 濕化問(wèn)題 呼吸機(jī)加溫濕化：效果最好，罐中水溫50-70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)1.25米，出口處氣體溫度30-35攝氏度，濕度98- 99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道 有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20-40分鐘滴入0.45-0.9鹽 水2毫升，或以4-6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20-30分鐘滴入3-10滴，以氣道分泌物稀薄 、能順利吸引、無(wú)痰痂為宜。人工鼻。略。吸氧濃度（FiO2）：一般機(jī)器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過(guò) 0.50.6，如超過(guò)0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。 設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。意外問(wèn)題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡(jiǎn)易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管 、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。 常見(jiàn)合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損 傷。呼吸機(jī)的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至34厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持 ，逐漸減少I(mǎi)MV或支持壓力，最后過(guò)渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī)，整個(gè)過(guò)程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無(wú)喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管 可一次拔出，氣管切開(kāi)者可經(jīng)過(guò)換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。 使用指征機(jī)械通氣的生理效應(yīng)，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗決定了機(jī)械通氣可用于改善下述病理生 理狀態(tài)。 通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。 換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣 道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件： 呼吸衰竭一 般治療方 法無(wú)效者； 呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙； 嚴(yán)重肺水腫； PaO2小于50mmHg，尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。 適應(yīng)癥（1）各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS）。 （2）慢性呼吸衰竭急性加劇。 （3） 重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。 （4）小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。 （5）呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)， 通常采用高頻通氣支持。 禁忌癥（1）氣胸與縱隔隔膜積氣。 （2）大量胸腔積液。 （3）肺大泡。 （4）低氧血癥。 （5）急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜瘺、急性心肌梗塞、心功能不全者，必要時(shí)可使用高頻通氣。 呼吸機(jī)分為有創(chuàng)呼吸機(jī)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)非生命支持儀器，通常用于10歲以上成人使用。 消毒方式 呼吸機(jī)消毒1、平時(shí)加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)的清理，外殼最好每天使用軟布擦凈。 2、空氣濾網(wǎng)每48-72小時(shí)就要用清水洗凈表面塵埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。 3、呼吸機(jī)內(nèi)部傳感器、壓縮機(jī)、電路板是特殊電子零件，不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免損壞其性能，因而需在廠家售后人員指導(dǎo)下用70%的酒精棉球十分小心地輕輕擦干凈。 4、凡是聯(lián)接于患者與呼吸機(jī)之間的各螺紋管、聯(lián)接管、接頭、濕化器呼氣瓣和鼻罩等均應(yīng)每天徹底清潔消毒。 5、如果太忙，可以使用一些專(zhuān)業(yè)的呼吸機(jī)消毒產(chǎn)品，比如說(shuō)最近進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的呼吸機(jī)衛(wèi)士，它可以同時(shí)對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)外同時(shí)進(jìn)行消毒，簡(jiǎn)單快捷。 注意事項(xiàng)1、首次使用呼吸機(jī)時(shí)首先要先開(kāi)、關(guān)機(jī)一次，確定能否正確掌握開(kāi)關(guān)機(jī)，同時(shí)檢查機(jī)器能否正常工作。如有問(wèn)題及時(shí)和銷(xiāo)售商或廠家聯(lián)系。 2、使用前詳細(xì)閱讀產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)，按照說(shuō)明書(shū)內(nèi)的使用圖示連接好呼吸機(jī)、加濕器、鼻罩或口鼻罩。 3、將鼻罩或口鼻罩戴好，調(diào)整好頭帶松緊。頭帶的松緊一般以面罩對(duì)患者相應(yīng)部位沒(méi)有壓迫感為宜，但也不能過(guò)松以免產(chǎn)生漏氣。 4、確定加濕器內(nèi)已經(jīng)加有純凈水或蒸餾水，且不能超過(guò)規(guī)定位置。 5、啟動(dòng)呼吸機(jī)，感覺(jué)一下呼吸機(jī)工作是否存在異常，如無(wú)異常便可放心使用。 6、在使用過(guò)程中患者如要暫時(shí)脫離機(jī)器，最好先關(guān)掉機(jī)器、摘掉鼻罩或口鼻罩后再離開(kāi)，回來(lái)后先戴好鼻罩或口鼻罩再重新開(kāi)機(jī)使用。 7、每天使用完，一定要關(guān)掉機(jī)器后再切斷電源。 8、每天最好清洗一次面罩，每三天清洗一次過(guò)濾片和管道。清洗方法可參照呼吸機(jī)附件消毒方法。 9、每天更換加濕器內(nèi)的水，以不超過(guò)水位線為宜。 10、每半年或一年要對(duì)機(jī)器作一次維護(hù)。需維護(hù)時(shí)可以與銷(xiāo)售公司或廠家聯(lián)系。 醫(yī)用與家用的區(qū)別醫(yī)用呼吸機(jī)主要用于醫(yī)院，功能復(fù)雜，能適合各種病情使用。家用呼吸機(jī)有兩種：一種就是將簡(jiǎn)化版的醫(yī)用呼吸機(jī)在家庭這種場(chǎng)合使用，一種就是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。兩種呼吸機(jī)的選擇要根據(jù)病情來(lái)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)本來(lái)的用途是用于治療睡眠呼吸暫停這種疾病（即打鼾嚴(yán)重的患者）。用途比較專(zhuān)業(yè)。醫(yī)用呼吸機(jī)適用各種病情。 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用方法首次使用：第一次使用呼吸機(jī)時(shí)，可能會(huì)感覺(jué)不適。這屬正常現(xiàn)象。做幾次深呼吸，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的自我調(diào)整，患者會(huì)逐漸適應(yīng)這種新的感覺(jué)。 起床：如果夜間需要起床，請(qǐng)取下面罩并關(guān)掉呼吸機(jī)。繼續(xù)睡眠時(shí)，請(qǐng)重新戴好面罩并打開(kāi)呼吸機(jī)。 口部漏氣：如果使用鼻面罩，治療期間盡量保持嘴部閉合?？诓柯鈺?huì)導(dǎo)致療效降低。如果口部漏氣問(wèn)題不能解決，則可以使用口鼻面罩或使用下顎帶。 面罩佩戴：面罩佩戴良好且舒適時(shí)，呼吸機(jī)的療效最好。漏氣會(huì)影響療效，因此消除漏氣非常重要。戴上面罩之前，請(qǐng)清洗面部，除去面部過(guò)多的油脂，這有助于更好地佩戴面罩且能延長(zhǎng)面罩墊的壽命. 干燥問(wèn)題：在使用過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)鼻部、口部和咽部干燥現(xiàn)象，這一點(diǎn)在冬季更為明顯。通常，加上一個(gè)濕化器即可消除以上不適。 鼻部刺激：在治療的前幾周，可能會(huì)出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等現(xiàn)象。通常，加上一個(gè)濕化器即可解決以上問(wèn)題。 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)選購(gòu)要點(diǎn)首先，一款好的呼吸機(jī)必須配備人工加溫濕化罐。家用呼吸機(jī)暫?；颊叽鳈C(jī)治療時(shí)，呼吸道內(nèi)氣流速度比自然呼吸時(shí)要快，類(lèi)似于乘坐在飛速行駛的敞篷車(chē)上張口呼吸，所以吸入的氣流必須經(jīng)過(guò)人工增加溫度和濕度，才能保證戴機(jī)的舒適性，保證治療效果。 其次，高靈敏度的壓力傳感管及高性能的電機(jī)也是呼吸機(jī)性能好的一個(gè)重要標(biāo)志。由于機(jī)械控制方面等的原因，單水平家用呼吸機(jī)的實(shí)際壓力也會(huì)隨著戴機(jī)者的呼吸而上下波動(dòng)，而不會(huì)是理想狀態(tài)的一條直線。吸氣時(shí)由于容量變大，面罩處壓力會(huì)瞬時(shí)下降。如果儀器的壓力傳感不敏感及電機(jī)補(bǔ)償功率不夠大，則儀器的壓力會(huì)下降較大幅度（10%15%）；而呼氣時(shí)，由于容量變小，面罩處壓力會(huì)瞬間上升（10%15%），如果儀器的壓力傳感不敏感及電機(jī)可操控性不好，則儀器的壓力會(huì)大幅上升。 第三，呼吸機(jī)應(yīng)該