直腸癌局部切除進(jìn)展

直腸癌局部切除進(jìn)展 2008 復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授 大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀 世界第三位惡性腫瘤中國第四位惡性腫瘤 2006 上海市區(qū)第二位惡性腫瘤 2003 上海市區(qū)大腸癌發(fā)病情況增長情況 年份新發(fā)病例數(shù)粗發(fā)病率常見癌中所居位次19625578 7 10萬宮頸 胃 肺 食道 肝 乳腺 大腸1979112619 6胃 肺 肝 大腸1990202828 2肺 胃 大腸1998238437 7肺 胃 大腸2003289639 26肺 大腸 胃 AJCCStagingforCRC 2004 AJCCCancerStagingManual SixthEdition NationalComprehensiveCancerNetworkClinicalPracticeGuidelinesinOncology ColonCancer v 1 2004 Imageadaptedfrom 大腸癌的病理診斷 低級(jí)別瘤變是指輕度不典型增生和中度不典型增生高級(jí)別瘤變是指高度不典型增生和原位癌的情況大腸癌是指有癌細(xì)胞浸潤穿透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層的情況 期大腸癌 早期大腸癌是指 期大腸癌 期的大腸癌包括 T1N0M0 指侵犯粘膜下層的癌T2N0M0 指侵犯肌層的大腸癌 早期胃 大腸癌的差異 早期胃癌是指侵犯粘膜及粘膜下層的癌注意 胃粘膜層即有豐富淋巴管 腫瘤侵犯粘膜層即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 早期胃癌是可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 期大腸癌是指侵犯至肌層的癌注意 大腸粘膜層無淋巴管 不會(huì)有轉(zhuǎn)移 其粘膜下層有富血管 淋巴管 未侵及粘膜下的大腸腫瘤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2003年美國和歐洲的結(jié)直腸癌發(fā)病比率 n 300 000 StageI24 StageII26 StageIII29 StageIV22 不同年代大腸癌早期病例構(gòu)成情況匯總確診時(shí) 期病例 大腸腫瘤的局部切除展望 大腸腺瘤的發(fā)病率不斷上升大腸腺瘤需要積極處理大腸癌發(fā)病率不斷升高早期大腸癌發(fā)現(xiàn)率不斷升高 大腸癌局部切除關(guān)鍵點(diǎn) 術(shù)前分期 大腸腫瘤行局部切除必須進(jìn)行術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡可對(duì)全大腸癌行術(shù)前分期MRI檢查可對(duì)中下段直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期大腸癌術(shù)前分期的敏感性在70 左右 大腸癌局部切除關(guān)鍵點(diǎn) 病理診斷 早期大腸癌的診斷需要全病灶切除標(biāo)本活檢病理不能反應(yīng)整體 腺瘤 癌 活檢病理是癌不能反應(yīng)病期 浸潤深度 淋巴結(jié) 內(nèi)鏡切除方式發(fā)展 1971年Deyhle 圈套切除法1973年Deyhle 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù) EMR 1983年Buess 經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù) TEM 1984年Nivatvongs EPMR 分片EMR 1999年Gotoda 內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù) ESD 內(nèi)鏡手術(shù)操作規(guī)范 EMR手術(shù)過程標(biāo)記 靛胭脂涂布 顯示病變邊緣 距腫瘤邊緣5 10mm用針型刀電凝標(biāo)記切除的范圍注射 生理鹽水 高滲鹽水 10 糖水 甘油 透明質(zhì)酸鈉等 2 5ml切除 電圈套器圈套 勒緊 通電切除 透明帽負(fù)壓吸引 套扎器套扎回收 病變經(jīng)異物鉗或異物籃回收 送病理檢查止血 電凝 噴灑止血?jiǎng)?APC 止血夾 內(nèi)鏡手術(shù)操作規(guī)范 ESD手術(shù)過程標(biāo)記 注射 回收 止血同EMR用傳統(tǒng)電刀于標(biāo)記點(diǎn)外緣切開黏膜層 大小約2mm 換以IT刀切割至黏膜下層環(huán)形切割再次于固有肌層與肌層之間注射腎上腺素溶液 用IT刀絕緣部分將腫物連同黏膜層一起剝離 TEM起源 德國醫(yī)生Buess和Mentges1980 1983研發(fā) Source Buessetal1989b TEM切除的應(yīng)用范圍 TEM Transanalendoscopicmicrosurgery良性和早期大腸癌切除范圍前壁 距肛10cm側(cè)壁 距肛15cm后壁 距肛20cm 17 直腸腫瘤經(jīng)肛切除 連硬外 腰麻 全麻腫瘤距肛 8CM腫瘤切緣縫線標(biāo)記腸壁全層距腫瘤1CM切緣縫合止血或止血敞開 直腸癌經(jīng)骶切除 連硬外 腰麻 全麻側(cè)位患側(cè)在上適用反折下后壁腫瘤腸壁全層切除距腫瘤1CM切除止血縫合 局部切除方法及切除范圍 經(jīng)肛局部切除 經(jīng)骶局部切除 TEM ESD EMR 距肛8cm以下 返折下 距肛8cm以下 返折下 距肛15cm以下直腸 全大腸 內(nèi)鏡切除國內(nèi)外現(xiàn)狀 國際上EMR 國際上應(yīng)用廣泛 日本水平最高ESD 日本TEM 歐美經(jīng)肛 經(jīng)骶切除廣泛應(yīng)用國內(nèi)EMR 1990年代初ESD 2006年 中山醫(yī)院 南方醫(yī)院等 TEM 1995年 香港廣華醫(yī)院 2006年 北京協(xié)合醫(yī)院 山東千佛山醫(yī)院 經(jīng)肛 經(jīng)骶切除廣泛應(yīng)用 局部切除適應(yīng)癥 直乙結(jié)腸腺瘤T1期直腸癌 低復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 腫瘤高 中分化 瘤體小 活動(dòng)度大 T2期直腸癌的姑息治療 如伴有嚴(yán)重心 肺 腎等主要臟器功能不全者 高齡患者直腸的其它良性腫瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤等 或直腸周圍的良性腫瘤其他 直腸類癌 直腸良性狹窄 直腸陰道瘺林國樂蒙家興等2006中華胃腸外科雜志 大腸腺瘤癌變狀況 腺瘤大小1CM1 2CM 2CM浸潤癌變率1 39 846 1 武藤 腺瘤類型管狀混合絨毛浸潤癌變率4 822 540 7 morson 腺瘤外形有蒂廣基浸潤癌變率4 510 2 WOLF 增生程度輕度中度重度浸潤癌變率61836 5 美國息肉研究組 期大腸癌的局部切除 美國結(jié)直腸癌的5年生存率 2000 5年生存率 I II期 III期 IV期 Riesetal eds SEERCancerStatisticsReview 1975 2000 NationalCancerInstitute Bethesda MD At http seer cancer gov csr 1975 2000 復(fù)旦腫瘤844例直腸前切治療結(jié)果 分期5年生存率 I期 94 25 II期 84 46 III期 62 90 IV期 無患者活過五年 病例太少 26例 NCCN直腸癌經(jīng)肛切除標(biāo)準(zhǔn) 占據(jù)腸腔3mm T1或T2 對(duì)T2應(yīng)謹(jǐn)慎 較高局部復(fù)發(fā)率 活動(dòng)性的 不固定距肛緣8cm以內(nèi)內(nèi)鏡下切除的息肉病理顯示為癌性或性質(zhì)不明無淋巴管血管 LVI 或周圍神經(jīng)侵犯中高分化治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù) 如能充分確定腫瘤位于直腸 可行經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù) I期直腸癌的局部切除 I期直腸癌局部切除的開展越來越廣泛美國NCDB統(tǒng)計(jì)1983 2003年35179例I期直腸癌 T143 8 T256 2 局部切除比率顯著上升 AnnalsofSurgery Volume245 Number5 May2007 局部切除后的局部復(fù)發(fā)率 AnnalsofSurgery Volume245 Number5 May2007 NCDB2124例I期直腸癌 1994 1996 經(jīng)肛切除腫瘤大小 1 NCCN指南 占據(jù)腸腔 30 直徑 3cm二條標(biāo)準(zhǔn)不一致 30 腸周徑可以3 6CM腫瘤直徑 3cm的標(biāo)準(zhǔn)來自于間接證據(jù) ChambersWM BrJSurg2004 91 457 459 NascimbeniRDisColonRectum2002 45 200 206 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院I期直腸癌局部切除研究 I期直腸癌 時(shí)間 1987 2005病例 350例I期直腸癌患者67 19 1 例采用經(jīng)肛局部切除283 80 9 例采用標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) 尋找適合局部切除的腫瘤最大徑 2 利用ROC曲線尋找適合局切的腫瘤最大徑 LTD 對(duì)局部切除的患者 采用不同腫瘤大小制作曲線 尋找預(yù)測(cè)DFS和OS具有最佳分界點(diǎn)時(shí)這是選擇適合局部切除的腫瘤大小的最佳方法AUC 曲線下面積 0 75發(fā)現(xiàn)25mm作為最佳分界點(diǎn) 尋找適合局部切除的腫瘤大小 對(duì)該分界點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證 350例I期直腸癌患者中73例LTD 2 5cm比較不同腫瘤大小的患者采用不同手術(shù)方式的治療效果 LTD 2 5cm 該研究提示 腫瘤最大徑是選擇局部切除的有價(jià)值的指標(biāo)之一 2 5cm的腫瘤局部切除和標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)療效相當(dāng)2 5cm以上的腫瘤因其較高的局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率 標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)具有更好的治療效果 無復(fù)發(fā)生存率 DFS 局部復(fù)發(fā)率 LR 復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院研究顯示 局部切除最大徑25MM 經(jīng)肛腫瘤切除切緣 3 NCCN指南 切緣大于3MM直腸癌下切緣要求2CM以上 3mm臨床操作 判斷困難 3mm切緣也不足夠中國大腸癌專業(yè)委員會(huì)建議 1CM我們建議 1CM切緣 大腸癌的T分期與局部切除 3 NCCN指南 直腸癌局部切除使用于T1 T2 容易局部復(fù)發(fā) 切緣的滿意與否 復(fù)發(fā)淋巴結(jié)未處理 局部復(fù)發(fā) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 BrodskyJT RichardGK CohenAM MinskyBD Variablescorrelatedwiththeriskoflymphnodemetastasisinearlyrectalcancer Cancer1992 69 322 6 Surgery1971 122 347 52 SitzlerPJ Seow choenF HoYH LeongAP Lymphnodeinvolvementandtumourdepthinrectalcancers ananalysisof805patients DiseaseoftheColonandRectum1997 40 1472 6 T1淋巴結(jié)狀態(tài) Mayoclinic240例 11 5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Hase79例 13 9 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有蒂者10 9 廣基者18 2 大腸癌微轉(zhuǎn)移研究 復(fù)旦腫瘤醫(yī)院32例侵犯粘膜下層癌HE染色12 5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CK單抗免疫組化行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移研究 腫瘤 3cm時(shí) 微轉(zhuǎn)移發(fā)生率38 1 絨毛狀腺瘤癌變時(shí) 微轉(zhuǎn)移發(fā)生率53 8 粘膜下層深部受侵時(shí) 微轉(zhuǎn)移發(fā)生率57 1 注 微轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值尚無定論 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院I期直腸癌局部切除研究 I期直腸癌 病例 350例I期直腸癌患者67 19 1 例采用經(jīng)肛局部切除283 80 9 例采用標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)時(shí)間 1987 2005 期直腸癌術(shù)后生存預(yù)后 不同手術(shù)患者術(shù)后生存分析 影響局部切除效果的預(yù)后因素 4 多因素分析 局部切除 無復(fù)發(fā)生存率 腫瘤最大徑和病理類型局部復(fù)發(fā)率 腫瘤最大徑 病理類型和T分期總生存率 病理學(xué)類型和T分期標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù) 總生存率 T分期 T1期直腸癌局部切除結(jié)果 Sharmaetal localexcisionofrectaltumors SurgicalOncology 2003 T2期直腸癌局部切除結(jié)果 Sharmaetal localexcisionofrectaltumors SurgicalOncology 2003 局切總結(jié) 1期大腸癌標(biāo)準(zhǔn)切除5年生存率95 T1N0M0局切局部復(fù)發(fā)率5 40 5年生存率66 95 T2N0M0局切局部復(fù)發(fā)率17 62 5年生存率66 95 局部切除加輔助治療與局部復(fù)發(fā) Sharmaetal localexcisionofrectaltumors SurgicalOncology 2003 局部切除加輔助放化療的治療結(jié)果 bretagnoletal DisColonRectum April2007 局部切除與輔助治療總結(jié) 多數(shù)輔助治療的放化療方案是不一致的多數(shù)研究是小量病人的二期研究結(jié)果部分研究顯示減少局部復(fù)發(fā)率局部切除加輔助放化療的局部復(fù)發(fā)率在20 左右局部切除5年生存率在67 92 之間 回顧性研究 T1腫瘤10年局部復(fù)發(fā)率17 28 的腫瘤死亡發(fā)生在術(shù)后5年部分腫瘤死亡可以發(fā)生在術(shù)后10年在精選的病人 約50 在復(fù)發(fā)后接受在手術(shù) 54 Patyetal annsurg 2002Balchetal WorldJGastroenterol 3186 3195 直腸癌局切的隨訪 復(fù)旦及薈萃國際研究 T2N0M0較高局部復(fù)發(fā)率不適合局部切除T1N0M0局部切除生存率低于標(biāo)準(zhǔn)切除高危者不適合局部切除 直徑 25mm III級(jí)分化 淋巴管 血管侵犯 切緣陽性 總結(jié) 期腸癌是早期病變 規(guī)范手術(shù)5年生存率95 腫瘤治療概念和設(shè)備技術(shù)的