息肉切除知情同意書.docx

北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書患者姓名性別年齡住院號床位號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的食管胃結(jié)腸直腸 患有 病變，需要在內(nèi)鏡下進行高頻電凝切除,粘膜切除, 粘膜下層膜剝離術(shù)治療。消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病變呈腺瘤性改變或非典型增生等是常見的癌前病變，如不治療，會逐漸生長，并可能發(fā)生癌變、潰瘍、出血等并發(fā)癥。為了防治上述病變的進一步發(fā)展，可通過內(nèi)鏡下消化道息肉切除或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下層剝離術(shù)（ESD）等內(nèi)鏡介入治療手段達到治療目的。消化道早期癌以及來源于消化道粘膜下層的病變?nèi)珙惏┗騺碓从谡衬ぜ拥拈g質(zhì)瘤、平滑肌瘤等病變也可通過上述內(nèi)鏡介入治療手段達到治療目的。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險性，也并不能完全保證實施該項醫(yī)療措施的效果。在實施上述醫(yī)療措施的過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險，但不僅限于：1) 局部損傷：胃鏡檢查時咽部損傷，腸鏡局部粘膜損傷，或因嘔吐出現(xiàn)食管粘膜撕裂。2) 胃鏡麻醉藥物過敏、誤吸等。3) 心腦血管意外發(fā)生，極少數(shù)患者由于胃鏡腸鏡檢查時惡心、疼痛、不適、情緒緊張等情況下可能出現(xiàn)心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及腦出血、腦梗塞等腦血管意外，危及生命，當(dāng)患者具有較大上述風(fēng)險或出現(xiàn)上述情況時隨時終止操作，并在相應(yīng)科室配合下給予患者及時治療和搶救。4) 出血：切除病變后少數(shù)患者可導(dǎo)致出血，可通過局部注射、氬氣、鈦夾等治療手段達到治療或預(yù)防目的，不排除極少數(shù)患者需要輸血、手術(shù)止血等治療手段。5) 穿孔：極少數(shù)患者在操作過程中或操作完成后可發(fā)生消化道穿孔，并可能出現(xiàn)腹腔感染、腹膜炎等并發(fā)癥，甚至危及生命，并可能需要手術(shù)治療。6) 因意外情況或病人特殊情況或其它原因不能完成治療或不能一次完成治療，可根據(jù)病人情況決定下一步治療。7) 術(shù)后組織病理為癌，并有浸潤性，需要外科手術(shù)治療。8) 部分患者治療前因診斷需要需加做超聲內(nèi)鏡檢查。9) 少數(shù)患者由于前次檢查活檢等原因，病變縮小無須電切治療或病變已自行脫落而無須治療。10) 部分病例病變切除后由于之前病理診斷明確無須再次送病理檢查或由于客觀原因造成切除標(biāo)本無法取出送病理檢查。11) 胃腸道準(zhǔn)備所造成的低血糖、腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。12) 如有心臟起搏器患者需要在治療前調(diào)整起搏模式，避免通電時對起搏器功能的影響。13) 上述并發(fā)癥嚴重時，可能延長住院時間，需要重癥監(jiān)護或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性、疾病突發(fā)變化及個人體質(zhì)的差異，根據(jù)我個人的病情，不排除檢查風(fēng)險及醫(yī)療意外風(fēng)險等因素。存在檢查前和檢查后不可預(yù)見的特殊情況，（我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險）： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。提示 鼾癥、心臟病及肺功能障礙、急性上呼吸道感染、幽門梗阻者不宜行“麻醉下”檢查主要注意事項1.檢查前停服阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥至少7天，（除外醫(yī)生認定的特殊情況）；2.請按要求飲食準(zhǔn)備及服用清腸藥；3.術(shù)后進食水、補液，酌情抑酸、抗感染治療，必要時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等，密切監(jiān)測患者生命體征及查體情況；4.檢查后當(dāng)日勿駕駛車，勿簽署重要文件，勿高空作業(yè)及進行精密計算的工作?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日 時 分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名