上消化道出血護理查房.doc

上消化道大出血護理查房 朱鑫 上消化道出血是指屈式韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。一、 資本資料患者魏蘭香，女，66歲，因“間斷嘔血15年，加重6小時”于2011年6月6日 5：30以上消化到大出血收住入院，患者于15年前出現(xiàn)嘔血、黑便，間斷出現(xiàn)5次，在本院及市醫(yī)院住院治療，診斷為肝硬化（原因不詳），并于1998年行“脾切除術(shù)”。術(shù)后近12年再未嘔血及黑便。但食欲仍差。間斷出現(xiàn)腹脹及腹水，自行口服“螺內(nèi)酯、心得安”，腹脹時好時壞。6小時前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)嘔血二次，量約20ml，未排黑便。無腹痛、腹瀉、意識障礙、抽搐、昏迷、心慌、氣短、頭暈。為進一步診治收住本科。發(fā)病后口渴，未進食水，排尿一次，量可。既往無高血壓，糖尿病，及傳染病病史，入院時PE:T36.8 P78次/分 R 15次/分 BP95/50 mmHg，神清，精神查，入院后給予抑酸，抑酶，止血，糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)平衡紊亂，抗炎補液等對癥治療，因預(yù)后不佳，家屬放棄治療，于6.14自動出院。二臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、血象變化3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、失血性周圍循環(huán)衰竭三實驗室及輔助檢查B超示：肝臟體積明顯減小，腹水、胸水。WBC： 4.3*109/L N0.65 L0.26，HB60g/L，血小板15*109/L。生化：葡萄糖6.4mmol/L，尿素2.9mmol/L，肌酐37.0umol/L，鉀4.14mmol/L，鈉132.0mmol/L，二氧化碳結(jié)合率24.8mmol/L，鈣1.68mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶5U/L，天門冬氨酸氨基36U/L，天門冬/丙氨酸7.2，-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶39U/L，堿性磷酸酶168U/L，總蛋白67.9g/L，白蛋白2.1g/L，總膽紅素174.7umol/L，直接膽紅素126.8umol/L，間接膽紅素47.9umol/L。四、治療1、藥物治療1）非靜脈曲張引起的消化道出血的止血藥有：抑制胃酸分泌的藥物如奧美拉唑，凝血酶，立止血。2）降低門靜脈壓力的藥物：血管加壓素，使內(nèi)臟血管收縮，從而減少門V血流量，降低門V及其側(cè)支循環(huán)壓力。不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心律失常、嚴(yán)重課發(fā)生心絞痛。用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）3）生長抑素：半衰期短，注射過程不能中斷，中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。如奧曲肽，善寧等。2、特殊治療 1）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。給予鹽水200毫升+白醋20毫升一日兩次灌腸。注意保持肛周皮膚的清潔干燥。2）血管收縮藥胃內(nèi)給藥：通過出血的血管收縮，減少胃酸分泌而止血。常用去甲腎上腺素冰鹽水。500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢注入，每2h胃管注入50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。3）氣囊壓迫止血：用于藥物治療不能控制的食管，胃底靜脈曲張破裂出血。氣囊壓迫止血造成病人痛苦大，并發(fā)癥多，是一種臨時性的止血措施。（1）三腔二囊管的護理插管前護理：檢查管道是否通暢，氣囊有無漏氣 ，做好標(biāo)記，用石蠟油潤滑。插管時護理：協(xié)助醫(yī)生進行插管，動作輕柔，盡量減少病人的不適感。1）當(dāng)胃管插入約15cm 時，囑病人進行吞咽動作，保證胃管順利進入食管。2）插管至50-65cm時抽取胃液，明確管腔在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。3）胃囊先充氣約150-200ml，壓力達50-70mmHg,封閉管腔口，緩慢向外牽拉，使胃囊壓迫胃底的擴張靜脈，而后食管囊充氣100ml，壓力約40mmHg，封閉管口，以壓迫食管的擴張靜脈。4、氣囊管的外端用繃帶連接0.5KG的重物，放于病人床腳端的牽引架上，做持續(xù)牽引，牽引繃帶和水平呈30角，防止壓迫鼻腔，牽引重物距地面應(yīng)5-10cm。氣囊壓迫護理：1）初次壓迫可維持6-12h，以后每4-6h放氣半小時后再注氣，避免被壓粘膜發(fā)生缺血和壞死。 2）定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止、并記錄引流液的性狀、顏色及量。 3）氣囊壓迫一般以3-4d為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。4）密切觀察牽引裝置，防止因胃囊充氣不足或破裂至食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥。一旦發(fā)生應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔除管道。 5）做好鼻腔、口腔清潔護理。6）床邊放置搶救物品及剪刀以備拔管，搶救之需。拔管護理：出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24h，未再出血可考慮拔管。拔管前口服液體石蠟20-30ml，潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢、輕巧的動作拔管。 三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；五、 護理問題1、體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。2、活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。5、有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔二氣囊管阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。6、 知識缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識。六.護理措施1、迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確地實施補充血容量、給予止血類藥物,輸液開始時宜快，給予右頸內(nèi)深靜脈置管，定時測中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。立即配血，給予紅細(xì)胞6單位，血漿1050毫升靜滴，血小板4單位，冷沉淀13單位。1） 監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。每隔30min測量1次生命體征，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現(xiàn)血壓下降；脈細(xì)數(shù)；面色蒼白；出冷汗；皮膚濕冷等提示機體循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生。觀察嘔血予黑便的量、次數(shù)及狀態(tài)。準(zhǔn)確記錄24h出入量2） 加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。3） 嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。4） 準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，持續(xù)心電監(jiān)護。5）提供舒適的體位。大量出血病人應(yīng)絕對臥床休息,采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸,保證呼吸道通暢。嘔血時指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護理。，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。2、活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。1）提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2）協(xié)助病人日?；旧?。3）臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4）出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。5）和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。1）禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。2）協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。3）指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。 4）密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。5）防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。1）熱情主動迎接病人做好入院宣教。2）盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人対醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。3）針對病人的顧慮確認(rèn)、解釋和指導(dǎo)。4）耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。5）對于大量出血的病人應(yīng)給予陪伴，使其有安全感。及時消除血跡，向病人及家屬解釋各項檢查、治療的目的，以減輕恐懼心理。5、潛在并發(fā)癥：窒息。1）加強觀察生命體征和嘔吐境況。2）保持身心兩方面的休息，減少交流時間。3）指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。4）病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。5）床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。七、效果評價 經(jīng)治療，未見繼續(xù)出血，低蛋白血癥已糾正，未發(fā)