急性中毒的診療原則.doc

急性中毒的診療原則大量毒物短時間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體，使機(jī)體受損并發(fā)生功能障礙，稱之為急性中毒。中毒分類1、工業(yè)性毒物 包括工業(yè)原材料，如化學(xué)溶劑、油漆、重金屬汽油、氯氣氰化物、甲醇硫化氫等。 2、農(nóng)業(yè)性毒物 有機(jī)磷農(nóng)藥，化學(xué)除草劑，滅鼠藥，化肥等。 3、藥物過量中毒(poisoning) 許多藥物(包括中藥)過量均可導(dǎo)致中毒，如地高辛抗癲癇藥，退熱藥麻醉鎮(zhèn)靜藥，抗心律失常藥等。 4、動物性毒物 毒蛇、蜈蚣、蜂類蝎、蜘蛛、河豚、新鮮海蜇等。 5、食物性毒物 過期或霉變食品，腐敗變質(zhì)食物，有毒食品添加劑 6、植物性毒物 野蕈類，烏頭，白果等。 7、其他 強(qiáng)酸強(qiáng)堿，一氧化碳，化妝品，洗滌劑，滅蟲藥等。 此外根據(jù)毒物的物理狀態(tài)還可分為揮發(fā)性與非揮發(fā)性毒物，根據(jù)毒物吸收方式分為食入、吸入皮膚接觸吸收性毒物等。 臨床表現(xiàn)1、皮膚粘膜：灼傷（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）、發(fā)紺（亞硝酸鹽）、黃疸（魚膽） 2、眼：瞳孔散大（阿托品）、瞳孔縮?。▎岱龋?、視神經(jīng)炎（見于甲醇中毒） 3、神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄（見于阿托品中毒）、肌纖維顫動（見于有機(jī)磷）、驚厥（見于有機(jī)氯、異煙肼）、癱瘓（見于三氧化二砷）、精神失常（見于一氧化碳、阿托品） 4、呼吸系統(tǒng)：呼吸氣味：酒味、苦杏仁（氰化物）、蒜味等 呼吸加快：水楊酸類、甲醇 呼吸減慢：催眠藥、嗎啡 肺水腫：磷化鋅、有機(jī)磷等 5、循環(huán)系統(tǒng)：心律失常：如洋地黃，茶堿類。 心跳驟停：如洋地黃，茶堿類是直接作用于心??；窒息性毒物導(dǎo)致缺氧；鋇鹽、棉酚導(dǎo)致低鉀。 休克 ： 6、泌尿系統(tǒng)：急性腎衰 7、血液系統(tǒng)：溶貧：砷化氫 白細(xì)胞減少和再障：氯霉素、抗腫瘤藥 出血：阿司匹林、氯霉素 血液凝固 ：敵鼠、蛇毒 并發(fā)癥可并發(fā)脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，肝臟損害，出現(xiàn)黃疸、肝炎癥狀。 出現(xiàn)致死性的心力衰竭和休克可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、肺水腫、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭。腎臟損害，出現(xiàn)血尿蛋白尿急性腎功能衰竭、高血壓、氮質(zhì)血癥等。神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)抽搐、癱瘓、昏迷、中樞性呼吸衰竭。引起貧血溶血，誘發(fā)DIC廣泛出血在度過急性中毒急性期后部分患者可遺留后遺癥，如腐蝕性毒物中毒引起的消化道變形和狹窄，影響正常飲食；腦部中毒損害或嚴(yán)重缺氧后發(fā)生精神運(yùn)動功能障礙等。 診斷要點(diǎn)病史1、毒物接觸史： （1）、毒物種類或名稱，進(jìn)入的劑量、途徑、時間，出現(xiàn)中毒癥狀的時間或發(fā)現(xiàn)病人的時間及經(jīng)過。 （2）、發(fā)病的現(xiàn)場情況，有無殘余可疑毒物。 （3）、有服毒可能者，應(yīng)了解患者的生活情況、精神狀態(tài)、經(jīng)常服用藥物的種類，身邊有無藥瓶，家中的藥物有無缺少，服藥劑量的估計； （4）、可疑為食物中毒者，應(yīng)調(diào)查同餐進(jìn)食者有無同樣癥狀發(fā)生； （5）、對可疑CO氣體中毒者，應(yīng)了解室內(nèi)爐火、煙囪及同室其他人的情況。 2、臨床表現(xiàn) 體格檢查（重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)）1、神志：是清醒、朦朧、譫妄、還是昏迷？ 表情：是痛苦還是煩躁？ 2、血壓、脈搏、心率與心律、呼吸（頻率與節(jié)律，肺部有無羅音，呼出的氣體有無特殊氣味，如：有機(jī)磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氫類中毒有蛋臭味等）。 3、瞳孔大小及對光反射情況。（擴(kuò)大：見于阿托品、苯丙胺等中毒；縮小見于有機(jī)磷、嗎啡、麻醉劑等中毒）。 4、皮膚、口唇顏色（發(fā)紺、櫻紅、蒼白或灰白）、口唇周圍及口腔內(nèi)有無腐蝕痕跡，有無藥漬及氣味，皮膚有無炎性損害、創(chuàng)口及注射痕跡，體表溫度及濕度，皮膚干燥及脫水程度。 5、有無肌肉抽搐及痙攣，腹部有無壓痛。 6、嘔吐物及排泄物（尿、糞）的顏色、有無特殊氣味。 實驗檢查1、毒物鑒定：將嘔吐物、洗胃液、尿、糞、血液等進(jìn)行毒物分析。 2、根據(jù)病情需要做：血CHE測定，血液生化，血?dú)夥治觯?、腎功能，腦脊液，X線，心電圖，腦電圖等檢查。 鑒別診斷應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別 對診斷一時不明確且伴昏迷者： 低血糖；酮癥酸中毒；顱內(nèi)出血；中樞感染；肝性腦??；尿毒癥；電解質(zhì)紊亂。 提示病情危重 急性中毒伴有下列表現(xiàn)時： 深昏迷；休克或血壓不穩(wěn)定；高熱或體溫不升；呼吸衰竭；心力衰竭或嚴(yán)重心律失常；驚厥持續(xù)狀態(tài)；腎功能衰竭；DIC；血鈉高于150mmol/L或低于120mmol/L。 對于這些患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測肝、腎等各臟器功能，為病情判斷和支持處理提供依據(jù)。 治療原則1、立即脫離中毒現(xiàn)場。 2、清除進(jìn)入人體內(nèi)已被吸收或尚未被吸收的毒物。 3、如有可能，選用特效解毒藥。 4、對癥支持治療。 治療方法1 、立即脫離中毒現(xiàn)場： （1）如為接觸或吸入性中毒，應(yīng)立即將中毒者遷離中毒場所，脫去污染衣服，以溫開水洗凈皮膚表面的毒物。 （2）如有創(chuàng)面，應(yīng)將創(chuàng)面洗凈，敷藥、包扎。 2、清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物 （1） 、清除胃腸道尚未被吸收的毒物 、催吐： A 、適應(yīng)癥 ：神志清楚而能合作者。 B、禁忌癥：昏迷、驚厥、進(jìn)食強(qiáng)腐蝕劑、煤油、汽油等患者忌用；年老體弱、妊娠、高血壓、心臟病、門脈高壓等患者慎用。 C、方法： 用手指或壓舌板 或用500ml涼開水加食鹽60g，灌服，連服34次，服后用干凈雞、鵝毛管等刺激咽后壁，使患者嘔吐，反復(fù)多次。亦可用急救稀涎散（白礬10g、皂角9g）煎水至250ml，口服；或用0.2%0.5%硫酸銅100ml200ml,口服。 、洗胃： A、適應(yīng)癥 ：昏迷和不合作者,應(yīng) 盡早進(jìn)行，一般服毒后6小時內(nèi)有效。 B 、禁忌癥: 腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸或強(qiáng)堿）中毒者忌用。 C、方 法: （有胃管法、注射器法和洗胃機(jī)洗胃法） 洗胃液可以用溫開水、0.020.05%高錳酸鉀溶液（有機(jī)磷農(nóng)藥1605中毒者忌用）、生理鹽水、茶葉水、1%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒不宜用）。如毒物不清，多用清水洗胃。洗胃液應(yīng)反復(fù)洗出至液體清亮、無味為止。 、導(dǎo)瀉 ： A、適應(yīng)癥：適用于服毒超過4小時，洗胃后 B、方 法： 導(dǎo) 瀉可用明礬6克（先煎）、大黃6克（后下）煎水250ml，沖服風(fēng)化硝6克或番瀉葉30克泡水沖服。亦可用芒硝或硫酸鎂2030克，溶于溫開水中頓服，或洗胃后從胃管灌入。一般禁用油類導(dǎo)瀉,以免促進(jìn)脂溶性毒物的吸收。中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重抑制的昏迷患者，禁用硫酸鎂導(dǎo)瀉，鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。 、灌腸 適應(yīng)癥：除腐蝕性毒物中毒外，適用于口服中毒超過6小時以上、導(dǎo)瀉無效者及抑制腸蠕動的藥物（如巴比妥類、顛茄類、阿片類）。 方 法：用1%的肥皂水5000ml，高位連續(xù)多次灌腸。 （2 ）、清除皮膚、眼內(nèi)及傷口的毒物 清洗皮膚和毛發(fā)；毒物濺入眼內(nèi)，立即用清水沖洗；毒蛇咬傷者，應(yīng)迅速捆扎傷口近心端，并徹底沖洗傷口及周圍皮膚，清除傷口內(nèi)可能存留的毒牙，反復(fù)沖洗，擠出傷口中殘存的毒液。 3、促進(jìn)已吸收毒物的排出 （1）利尿： 大量飲水或靜脈輸液(用5%葡萄糖生理鹽水和5%葡萄糖交替使用，每小時200ml-400ml)可稀釋毒物的濃度，增加尿量，加速毒物的排出。同時亦可用滲透性利尿劑如20%的甘露醇125ml-250ml，快速靜脈點(diǎn)滴，或速尿20-40mg，靜脈注射。 （2）吸 氧 一氧化碳中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白離解，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。 （3）血液凈化療法 腹膜透析：可用于清除血液中的苯巴比妥、水楊酸鹽類、甲醇、茶堿、乙二醇、鋰等。 血液透析：透析指征同腹膜透析，氯酸鹽、重鉻酸鹽能損害腎臟引起急性腎衰，是血液透析的首選指征。 （4）血液灌流 血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，血液再輸回患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥類、百草枯等。應(yīng)注意，血液在灌流中，其正常成分如血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖、及二價陽離子也能被吸附排出，因而需要監(jiān)測和補(bǔ)充。 解毒劑的應(yīng)用1、中和解毒劑 、生甘草15g、防風(fēng)15g、綠豆30g煎水服。 、生甘草15g、大黃10g煎水服 、鮮茅根100150g或蘆根3050g煎水服。 、鮮崩大碗100150g搗汁服。 2、一般解毒劑 如強(qiáng)酸食物中毒者服氧化鎂、鎂乳、氫氧化鋁凝膠等；強(qiáng)堿食物中毒者服1%醋酸，稀釋的食醋，檸檬水，橘子水；或用0.20.5%活性炭混懸液(為強(qiáng)吸附劑) ，結(jié)合催吐、洗胃進(jìn)行，可阻滯毒物吸收，適用于有機(jī)及無機(jī)物中毒，但對氰化物中毒無效。 3、特殊解毒劑 （1）.金屬中毒解毒藥： 依地酸鈉：用于治療鉛中毒。用法：每日1g加入5%葡萄糖250ml中稀釋后靜脈滴注。用藥3天為一療程，休息3-4天后可重復(fù)使用。 二巰丙醇：用于治療砷、汞中毒。用法：急性砷中毒，第1- 2天2-3mg/kg，每4-6小時1次，肌肉注射，第3-10天，每日2次。 二巰丁二鈉：用于治療銻、鉛、砷、汞銅中毒。用法：每日1-2g靜脈滴注或肌肉注射，連用3天，停藥4天為一療程。 （2）.高鐵血紅蛋白血癥解毒藥： 亞甲藍(lán)（美藍(lán)）：用于治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵紅蛋白血癥。方 法：用1%亞甲藍(lán)5-10ml(1-2mg/kg)靜脈注射，如有必要，可重復(fù)使用。注意：藥液注射外滲時易引起壞死。使用大劑量時（ 10mg/kg ）效果相反，可產(chǎn)生高鐵紅蛋白血癥。 （3）.氰化物中毒解毒藥： 亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉法：立即給亞硝酸異戊酯吸入，3%亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射。隨即用25%硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。 （4）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥： 用阿托品，氯磷定或解磷定。（5）、中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥： 、納洛酮：納洛酮為嗎啡受體拮抗劑，是阿片類麻醉藥的解毒藥，對麻醉鎮(zhèn)痛