醫(yī)療質(zhì)量控制及管理方案.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除醫(yī)療質(zhì)量控制及管理方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心與精髓。為了促進(jìn)我院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)臨床、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)，建立正常、研嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)我院管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升我院品牌，現(xiàn)根據(jù)我院的實(shí)際情況，制定本方案。 一、控制目標(biāo) （一）增強(qiáng)全員質(zhì)量、安全意識(shí)，樹立以質(zhì)量安全為生命、以開拓創(chuàng)新為靈魂和依法執(zhí)業(yè)的觀念，逐步推行全面質(zhì)量管理，是醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量與效率。 （二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救與報(bào)告制度、術(shù)前病例討論制度和大手術(shù)審批制度、死亡病例討論制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫與管理制度、值班與交接班制度、輸血管理制度、處方和醫(yī)囑制度、醫(yī)患溝通制度等。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)的管理。嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛和事故的發(fā)生。 （四）教育全體醫(yī)護(hù)人員在診療過程中有效利用醫(yī)療資源，嚴(yán)格做到合理檢查、合理治療、合理用藥。切實(shí)做到為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 二、監(jiān)控范圍 臨床、醫(yī)技、護(hù)理、院感、藥劑、門診 三、監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測指標(biāo)由服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、醫(yī)院感染管理五個(gè)部分組成。 1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。 2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。 3、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度。 4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率50%。 5、按照要求書寫各種醫(yī)療文書；。 6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。 7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%。 8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率1.5%、紫外線消毒及記錄。 9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率90%。 10、藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。 11、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。 12、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。 13、合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。 14、嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷售。 15、綜合滿意度90%。 四、監(jiān)控措施 重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、危重病人會(huì)診、病例討論管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。 1、環(huán)節(jié)監(jiān)控 1）科自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行定期考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。 2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。 2、終末監(jiān)控 醫(yī)院定期組織全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。 五、效果評(píng)價(jià)、信息反饋 各種形式的檢查均以醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則（見第七項(xiàng)）為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，檢查總分為100分，90分為不達(dá)標(biāo)，科室失分扣分到科室，個(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護(hù)士長工作考核內(nèi)容之一。定期對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。逐項(xiàng)量化評(píng)分。對(duì)違反醫(yī)德規(guī)范或發(fā)生醫(yī)療事故并承擔(dān)主要責(zé)任者實(shí)行一票否決制。定期檢查、抽查檢查結(jié)果及時(shí)反饋，并作書面記錄，對(duì)丙級(jí)、乙級(jí)歸檔病歷，醫(yī)務(wù)科一書面形式將質(zhì)量檢查情況向相關(guān)科室反饋，相關(guān)科室要針對(duì)存在的問題認(rèn)真討論、分析、總結(jié)，制定整改措施，并以書面形式反饋給醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科并將雙向反饋的情況向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。每季度終末對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況作一次總結(jié)，并在科主任例會(huì)或醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)上通報(bào)。年終對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次全面分析總結(jié)，綜合考評(píng)辦公室參與監(jiān)督。 六、考評(píng)獎(jiǎng)懲 考評(píng)原則是責(zé)任與利益一致，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。 單項(xiàng)考評(píng)獎(jiǎng)罰包括： （一）臨床： 1、每季度對(duì)質(zhì)量檢查認(rèn)真負(fù)責(zé)（包括病歷歸檔前100%自查）的科室，且在衛(wèi)生主管部門和院組織的質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的，在質(zhì)量點(diǎn)評(píng)中給予表揚(yáng)，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。 2、綜合醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量每季度評(píng)價(jià)一次，分手術(shù)科室與非手術(shù)科室，累計(jì)評(píng)價(jià)分值達(dá)90分（百分制）及以上的科室為綜合醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)合格科室，對(duì)合格科室分別評(píng)定前一、二名，分別給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)（第一名3000元，第二名2000元）。累計(jì)評(píng)價(jià)分值低于90分的科室為綜合醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格科室，給予通報(bào)，倒數(shù)第一名科室扣發(fā)獎(jiǎng)金3000元，倒數(shù)第二名科室扣發(fā)獎(jiǎng)金2000元。每年度為一考核周期，周期內(nèi)三次綜合醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的科室，科室主任應(yīng)自動(dòng)辭職。 3、每季度由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感辦組織人員對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量自查本、疑難病歷討論記錄本、死亡病歷討論記錄本、合理用藥自查本、院感登記及分析本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、交接班記錄本、進(jìn)行檢查并簽字確認(rèn)。檢查中未見到記錄本視為不合格。一項(xiàng)不合格扣除當(dāng)事科室獎(jiǎng)金50元，同時(shí)扣除當(dāng)事科室管理分1分。 4、在檢查中發(fā)現(xiàn)沒有落實(shí)醫(yī)療核心制度的（包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)重返手術(shù)室以及殘廢手術(shù)、疑難手術(shù)；新開展的手術(shù)未上報(bào)、未經(jīng)批準(zhǔn)等）一經(jīng)查實(shí)，扣除違規(guī)科室獎(jiǎng)金500元，并扣除科室管理分2分。 5、運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)以下內(nèi)容視為重大缺陷，并認(rèn)定為不合格病歷： （1）入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 （2）首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 （3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。 （4）普通會(huì)診記錄未在發(fā)出會(huì)診申請后48小時(shí)內(nèi)完成。 （5）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。 （6）有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄未在操作后24小時(shí)內(nèi)完成。 （7）搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 （8）手術(shù)病例無術(shù)者術(shù)前查看病人記錄。 （9）三類以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄。 （10）手術(shù)記錄為在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 （11）麻醉記錄未在手術(shù)后即刻完成。 （12）術(shù)后病程記錄未在手術(shù)后即刻書寫完成。 （13）手術(shù)、麻醉、輸血以及有創(chuàng)操作病例缺少患者簽署意見并簽名的知情同意書。 （14）已輸血病例中未有輸血前所規(guī)定的免疫學(xué)監(jiān)測。 （15）有明顯涂改。 （16）由證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。 （17）在病歷中模仿或代替他人簽名。 （18）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致。每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)重大缺陷扣除責(zé)任科室獎(jiǎng)金50元，一次檢查若發(fā)現(xiàn)3份或3份以上病歷有重大缺陷者扣除科室主任當(dāng)月職務(wù)津貼。 6、在年終質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)病歷首頁無科室主任和質(zhì)控醫(yī)師簽名、各種知情同意書或者授權(quán)委托書無患者簽名等重大缺陷均視為不合格病歷；發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷，扣除責(zé)任科室獎(jiǎng)金500元，由科室追究責(zé)任人，并扣除責(zé)任科室管理分5分。一年中若發(fā)現(xiàn)責(zé)任人有2次或者2次以上出現(xiàn)丙級(jí)病歷的，該病歷的書寫醫(yī)師當(dāng)年不予晉級(jí)或延期一年聘用，扣除科室主任季度職務(wù)津貼并戒免談話。 在優(yōu)秀病歷評(píng)選中，一等獎(jiǎng)每份病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)300元，二等獎(jiǎng)每份病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)200元，三等獎(jiǎng)每份病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)100元，鼓勵(lì)獎(jiǎng)每份病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)50元。 （二）醫(yī)技 1、發(fā)現(xiàn)一份疑難復(fù)雜診斷報(bào)告未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科室討論簽字，造成漏簽、誤診，扣除當(dāng)事人和審核人當(dāng)月獎(jiǎng)金各50元，扣除當(dāng)事科室管理分2分。 2、“危急值”應(yīng)及時(shí)電話通知相關(guān)臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上記錄通知時(shí)間及被通知人（臨床醫(yī)師）；對(duì)診斷有重要參考價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果報(bào)告應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。違者扣除當(dāng)事人和審核人當(dāng)月獎(jiǎng)金各100元，扣除科主任當(dāng)月職務(wù)津貼，并扣除當(dāng)事科室管理分3分。 3、每季度進(jìn)行一次綜合考評(píng)（百分制），總