感染性心內膜炎參考幻燈片.ppt

感染性心內膜炎 劉柯慧上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院北院感染科2018 05 08 1 定義 感染性心內膜炎 infectiveendocarditis IE 是病原微生物經血行途徑直接侵襲心內膜 心瓣膜或鄰近大動脈內膜而引起的炎癥性疾病 其特征性損害為贅生物 全身感染癥狀 心臟癥狀 栓塞血管癥狀 90 的患者存在發(fā)熱 往往伴有寒戰(zhàn) 食欲不振和體重減輕的全身性癥狀 85 的患者存在心臟雜音 25 的患者診斷時合并有栓塞 發(fā)熱 貧血和皮膚瘀點瘀斑是IE最常見的首發(fā)癥狀老年人和免疫功能低下患者其癥狀常不典型 發(fā)熱癥狀較年輕人少見 這部分患者和其他高危人群 冠心病或人工瓣膜 應高度懷疑 以排除IE或避免延誤診斷 2 流行病學 男女比例3 1女性患者預后差 接受瓣膜置換術的概率相對小死亡率居高不下 仍高達16 25 合并心力衰竭 膿腫形成 栓塞或細菌性動脈瘤破裂早期病死率40 75 晚期為20 25 發(fā)病率不清楚 但呈上升趨勢感染人群 兒童IE以先天性心臟病為主 成人風心病減少 退行變心臟病增加 二尖瓣脫垂伴反流 老年型瓣膜損害 人工瓣膜 經靜脈吸毒 無器質性心臟病等發(fā)病年齡有增加趨勢醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦梗塞 急性左心衰死亡者增加 陳灝珠 范維琥 金雪娟等 1949 1999年上海地區(qū)心臟病病種的變化趨勢 中華內科雜志 2003 42 12 829 832 3 分類 自身瓣膜心內膜炎nativevaiveendocarditis NVE人工瓣膜心內膜炎protheticvaiveendocarditis PVE靜脈藥癮者心內膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers按病原菌分類 金葡菌 草綠色鏈球菌 真菌等心內膜炎按病程分類 急性 亞急性 4 病原學 感染性心內膜炎的微生物分布 G 占80 以上 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性 病原菌學變化葡萄球菌位居首位 鏈球菌已退至第二位 其次為腸球菌 ICE InternationalCollaborationonEndocarditis CoNS coagulase negativestaphylococci FowlerVGJr MiroJM HoenB etal Staphylococcusaureusendocarditis aconsequenceofmedicalprogress JAMA 2005 293 3012 3021 5 病原學 2018年第九期培元計劃 6 2015ESCIE管理指南 EurHeartJ 2015Aug29 7 2015ESCIE管理指南 8 診斷 高危人群 必要條件 菌血癥 基礎心臟病 強調口腔 牙齒和皮膚衛(wèi)生 防止繼發(fā)感染 避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作 嚴格無菌操作 高危人群預防性應用抗生素 9 診斷 1 臨床特點千變萬化 復雜多樣病史 部分患者發(fā)病前有齲齒 扁桃體炎 靜脈插管 介入治療或心內手術史 急性感染性心內膜炎多發(fā)生在正常的心臟 病原菌通常是高毒力的細菌 如金葡菌或真菌 起病多突然 伴高熱 寒戰(zhàn) 全身毒血癥狀明顯 常是全身嚴重感染的一部分 病程多急驟 亞急性感染性心內膜炎多數起病緩慢 有全身不適 疲倦 低熱 及體重減輕等非特異癥狀 少數以并發(fā)癥起病 如栓塞 不能解釋的卒中 心瓣膜病的進行性加重 頑固性心力衰竭 腎小球腎炎 手術后出現心瓣膜雜音等 10 診斷 常見癥狀 發(fā)熱熱型不規(guī)則 熱程較長心臟體征80 85 的患者可聞及心臟雜音栓塞癥狀視栓塞的部位不同而出現不同的癥狀 一般發(fā)生于病程后期 但約1 3患者為首發(fā)癥狀 皮膚栓塞可見瘀點瘀斑 Roth斑 Janeway損害 Osler結節(jié) 線狀出血等 內臟栓塞可致脾大 腹痛 血尿 便血 肺栓塞可有胸痛 咳嗽 咳血和肺部啰音 腦動脈栓塞則有頭痛 嘔吐 偏癱 失語 抽搐甚至昏迷等 11 診斷 Roth斑中心白點網膜出血 線狀出血 12 診斷 2 實驗室檢查 包括膽紅素 肌酐 血小板計數等可反映敗血癥的嚴重程度但并不能診斷IE用于IE患者手術評分系統的相關的危險分層3 影像學檢查胸壁心臟超聲 TTE 在IE的診斷 治療中均起著關鍵作用食管心臟超聲 TOE 在術前和術中均起重要作用IE檢查還應包括 多層螺旋CT MRI 18F 氟脫氧葡萄糖 FDG 正電子發(fā)射斷層掃描 PET 計算機斷層掃描 CT或其他成像技術 BruunNE HabibG ThunyF SogaardP Cardiacimagingininfectiousendocarditis EurHeartJ2014 35 624 632 13 診斷 4 微生物學診斷血培養(yǎng)陰性IE血培養(yǎng)陽性IE5 IE組織學診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標準 手術切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中 不添加固定劑或培養(yǎng)基 整個樣本應在微生物學實驗室進行最佳恢復并鑒定微生物種類 14 針對疑似IE的心超檢查流程 臨床懷疑IE TTE TOE 結果陰性 臨床懷疑IE的程度 高度 低度 終止 TOE 若TOE結果陰性而臨床仍懷疑IE 則于7 10天后復查TOE 人工瓣膜或心臟內植入性裝置 TTE質量不佳 結果陽性 TTE 經胸壁心超 TOE 經食管心超 15 針對疑似IE的血培養(yǎng)檢查流程 取3個獨立的血培養(yǎng)標本進行需氧及厭氧培養(yǎng) 陽性結果 至48h為陰性結果 臨床表現和 或心超支持IE 臨床表現和 或心超支持IE 再次評估患者 考慮其他診斷 否 是 抗生素治療 需要手術 否 是 聯系微生物實驗室 考慮進一步檢查 按培養(yǎng)陰性IE進行覆蓋可疑病原體的治療 確定病原體后進行針對性治療 再次評估患者 考慮其他診斷 藥物治療 否 是 進行瓣膜和 或 栓子的病理學檢查 16 IE的診斷標準 確診符合2條主要標準符合1條主要標準和3條次要標準符合5條次要標準疑似診斷符合1條主要標準和1條次要標準符合3條次要標準 17 IE預防 1 口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內的鏈球菌屬推薦術前30 60分鐘應用阿莫西林或氨芐西林 成人2g 兒童50mg kg口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松 成人1g 兒童50mg kg靜滴頭孢氨芐 成人2g 兒童50mg kg靜滴過敏者選用克林霉素 成人600mg 兒童20mg kg口服或靜滴不推薦應用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物 抗菌藥物的選擇 18 IE預防 2 非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進行時需應用抗菌藥物治療 3 心臟或血管手術 早期 1年 人工瓣膜感染最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌 預防性治療應該在術前立即開始 如果術程延長 應重復應用至術后48小時停止 選擇抗菌藥物時 呼吸道操作需針對葡萄球菌 胃腸道及泌尿生殖道操作需針對腸球菌 可選用氨芐西林 阿莫西林 萬古霉素 皮膚及骨骼肌肉操作時需針對葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌 4 不建議高?；颊呒疤烊话昴ぜ膊』颊哌M行紋身或穿刺 即使進行這些操作 也應在嚴格無菌條件下實施 但不建議預防性應用抗菌藥物 5 醫(yī)源性感染性心內膜炎約占所有IE病例的30 抗菌藥物的選擇 19 IE預防 20 抗菌治療原則 殺菌 早期 足量 長程 21 抗菌治療 葡萄球菌IE的抗菌治療 22 抗菌治療 葡萄球菌IE的抗菌治療 MSSA 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 23 抗菌治療 葡萄球菌IE的抗菌治療 24 抗菌治療 口腔鏈球菌 牛鏈球菌群IE的抗菌治療 25 抗菌治療 口腔鏈球菌 牛鏈球菌群IE的抗菌治療 26 抗菌治療 血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療 27 抗菌治療 急性重癥IE初始經驗性抗菌治療 28 抗菌治療 真菌所致IE的抗菌治療 高危人群 PVE 靜脈藥癮 免疫缺陷的患者病原體 假絲酵母菌 曲霉菌 多見于血培養(yǎng)陰性的IE 死亡率極高 大于50 必須聯合干預 抗真菌治療 瓣膜置換盡管近年來發(fā)現棘球白素 卡泊芬凈的有效性 但大多數病例使用兩性霉素B聯用或不聯用唑類抗生素方案 抑菌療法需長時間甚至終生口服唑類抗真菌藥 29 抗菌治療 補充建議 1 氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變 目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性NVE2 僅當有植入異物感染時 如PVE 才考慮使用利福平 抗菌藥物有效治療3 5天 菌血癥消失 就可以開始用藥用藥原理 利福平聯合用藥對游離 復制期細菌可能產生拮抗作用 對生物膜內的休眠期細菌具有協同抗菌作用 以及預防利福平耐藥變異株的產生3 推薦使用達托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內膜炎 使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌 若當具備達托霉素用藥指征時 給藥時必須采用高劑量方案 每天1次 藥量 10mg kg 同時聯合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性 避免出現耐藥性4 現對于IE大多數抗菌藥物治療方案達成了共識 但是對于葡萄球菌感染性IE的最佳治療方