慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略課件

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略 一般知識(shí) 腎臟的結(jié)構(gòu) 腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu) 集合管 腎小球 腎小管 入球小動(dòng)脈 出球小動(dòng)脈 腎臟過濾生成尿液的基本單位 200萬潛力巨大 但受損后很難再生 腎臟的功能 一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器 通過排泌尿液 清除 蛋白質(zhì) 代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物資 通過產(chǎn)生尿液 調(diào)節(jié)體內(nèi)水 電解質(zhì)和酸堿平衡 具有內(nèi)分泌功能 產(chǎn)生和分解某些激素 腎素 促紅素 維生素D3等 目錄 前言危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)預(yù)防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結(jié) 前言 心血管并發(fā)癥發(fā)病率高 死亡率高嚴(yán)重威脅生活質(zhì)量及生存時(shí)間積極防治心血管并發(fā)癥非常必要 目錄 前言危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)預(yù)防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結(jié) 危險(xiǎn)因素 與普通患者相同的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素CKD患者特有的危險(xiǎn)因素血液透析相關(guān)的危險(xiǎn)因素 傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素 高血壓 高血糖 高尿酸 血脂異常吸煙 老齡 男性 肥胖 活動(dòng)少 精神壓力絕經(jīng)后 冠心病家族史 已有左心室肥厚 CKD特有危險(xiǎn)因素 蛋白尿 RAS系統(tǒng)激活 水鈉潴留 貧血 鈣磷代謝紊亂尿毒癥毒素 高同型半胱氨酸血癥 氧化應(yīng)激 營養(yǎng)不良 感染與炎癥反應(yīng)凝血功能異常 代謝性酸中毒 血液透析相關(guān)因素 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 透析液及透析用水的質(zhì)量 透析器生物不相容性透析中的低血壓 低氧血癥 透析中細(xì)胞外液快速變化 電解質(zhì) 酸堿度快速變化轉(zhuǎn)移性鈣化致血管 心肌 軟組織鈣化 肉毒堿缺乏等 目錄 前言危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)預(yù)防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結(jié) 臨床表現(xiàn) 頑固性高血壓心功能不全 收縮 舒張功能 冠心病 急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死 腦血管病變 腦卒中 腦動(dòng)脈供血不足 外周血管病變 透析患者 導(dǎo)致死亡的主要原因?yàn)榧毙怨诿}綜合征 急性左心功能不全 腦出血急性冠脈綜合征時(shí)往往無自主癥狀 其特征為沉默的 無痛性心肌缺血在老年 糖尿病腎病的透析患者中最為明顯 目錄 前言危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)預(yù)防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結(jié) 預(yù)防建議 心血管狀況評(píng)價(jià)心電圖 超聲心動(dòng)圖檢查 有無心肌肥厚 心肌缺血及心臟功能血清高敏C 反應(yīng)蛋白 hs CRP 肌鈣蛋白T TnT 血脂 鈣 磷及iPTH 評(píng)價(jià)心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)頸動(dòng)脈超聲 了解大動(dòng)脈內(nèi)膜厚度 狹窄及粥樣斑快沉積情況 間接評(píng)價(jià)全身動(dòng)脈狀況 預(yù)防建議 通過以上的多項(xiàng)檢查 評(píng)價(jià)患者是否已存在心血管病變 伴發(fā)心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度 以確定預(yù)防和治療策略 目錄 前言危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)預(yù)防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結(jié) 精神壓力可引起血管內(nèi)膜收縮 加速血管老化保持樂觀的情緒 保持良好心態(tài)延緩血管衰老 在盧森堡舉辦的世界衛(wèi)生組織會(huì)議上 健康專家提出新的用鹽指導(dǎo) 健康成年人每日鹽的攝入量的上限由以前的6克降為5克 接近目標(biāo)的辦法 盡量少吃或不吃超市中的熟食 使用定量的小勺子不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物 如味精 蠔油 醬油 咸菜 熟食 做菜時(shí)用醋 蔥 蒜 辣椒 芥末等調(diào)味 以增加食欲 戒煙 主動(dòng)吸煙 被動(dòng)吸煙均有害建立無煙環(huán)境 有氧運(yùn)動(dòng)可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮 體重減輕可降低CRP水平和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 目錄 前言危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)預(yù)防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結(jié) 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 1 降低血壓 根據(jù)患者的個(gè)體狀況 如年齡因素 心血管 腦血管及全身狀況 理想血壓水平日間 135 85mmHg 夜間 120 80mmHg方法 低鹽飲食 低鈉透析液或可調(diào)鈉透析液 嚴(yán)格控制體重 減輕容量負(fù)荷 減少兩次透析間期體重增加水平 對(duì)于頑固性高血壓 還可應(yīng)用HDF HF 高通量透析器 清除體內(nèi)縮血管物質(zhì)降壓藥物可選用CCB ACEI ARB 受體阻滯劑 受體聯(lián)合阻滯劑 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 2 糾正腎性貧血 血紅蛋白水平應(yīng)維持在110 120g L 紅細(xì)胞壓積33 36 合理應(yīng)用口服或靜脈鐵劑 葉酸和B族維生素 促紅細(xì)胞生成素糾正貧血 改善心肌缺血 缺氧狀況 緩解心室壁肥厚 減少心絞痛的發(fā)作 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常 指南制定的脂質(zhì)代謝紊亂定義 3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常 他汀類調(diào)脂藥不僅具有降脂作用 還有降脂以外的作用 它是繼ACEI以后的具有廣闊前景的藥物對(duì)于高TC 高LDL C者應(yīng)該應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥通過抗炎 免疫調(diào)理 抗增殖 抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積達(dá)到保護(hù)腎臟 心臟的作用 3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常 他汀類藥物保護(hù)血管 促使粥樣斑塊穩(wěn)定的機(jī)制 1 降低斑塊脂質(zhì)核心中氧化低密度脂蛋白水平 2 提高斑塊表面纖維帽穩(wěn)定性 3 改善內(nèi)皮舒張功能 上調(diào)NOS活性 4 減少炎癥反應(yīng) 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 4 抗氧化治療 由于氧化應(yīng)激致細(xì)胞因子產(chǎn)生增多 過量的自由基產(chǎn)物及低水平的抗氧化物質(zhì) 加重氧化應(yīng)激 導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損 炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生目前大多數(shù)臨床研究通過補(bǔ)充維生素E 維生素C 胡蘿卜素單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用來預(yù)防冠心病 沒有得出肯定有益的結(jié)果 不推薦使用于一般人群但對(duì)于尿毒癥透析患者補(bǔ)充維生素E或應(yīng)用含有維生素E的膜材質(zhì)做成的透析器則有一定的益處 需強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充大劑量的維生素E 400IU 日 有可能增加所有原因的死亡率 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 5 抗炎治療 在急性感染后 發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加在呼吸道 泌尿道感染后 發(fā)生MI 缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較平時(shí)增加他汀類 ACEI VitE藥物 生物相容性好的透析膜 超純凈的透析液 可以改善炎癥狀態(tài) 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂 CKD患者鈣磷代謝異常 鈣磷乘積 65mg2 dl2時(shí) 極易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化鈣鹽沉積于血管內(nèi)層 中層及粥樣斑快中 進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈病變 加重血管硬化指南建議將鈣磷乘積控制在55mg2 dl2以下 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 7 NO 患者體內(nèi)NO合成受到抑制導(dǎo)致血管收縮和高血壓目前已經(jīng)應(yīng)用和正處于研究狀態(tài)的藥物及措施包括 降血脂措施 飲食 降脂藥 氧自由基清除劑或抗氧化劑 NO供體如硝酸酯類 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 可應(yīng)用 受體阻滯劑 硝酸酯類 小分子肝素 抗血小板聚集藥物等目前研究顯示阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用較單用阿司匹林效果更好 可使嚴(yán)重心血管事件危險(xiǎn)性下降22 目錄 前言危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)預(yù)防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結(jié) 二 介入治療 冠狀動(dòng)脈血管成型術(shù) 冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 包括及經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張 PTCA 和支架置入術(shù) STENT 冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù) CABG 搭橋術(shù)PCI因其創(chuàng)傷小 術(shù)后恢復(fù)快 目前廣泛應(yīng)用于臨床 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需要開胸 對(duì)機(jī)體損傷大 并且尿毒癥患者凝血功能較差 因此要慎重考慮 二 介入治療 PCI的理想適應(yīng)癥 1 藥物治療效果不佳 頻發(fā)心絞痛或再發(fā)心肌梗死 病變部位有存活心肌 2 若不進(jìn)行PCI治療預(yù)期死亡率 心肌梗死發(fā)生率很高 3 單支或多支血管病變 但狹窄病變較局限 位于大血管或大分支 血管鈣化不著 4 預(yù)期發(fā)生副作用的危險(xiǎn)性較低在抗凝治療前存在明顯的活動(dòng)性出血是PCI的絕對(duì)禁忌證 二 介入治療 PCI相對(duì)禁忌證包括 出血傾向 解剖結(jié)構(gòu)不適合的冠狀動(dòng)脈病變或危險(xiǎn)性很高的病變 如慢性完全堵塞性血管病變 彌漫性遠(yuǎn)端血管病變 左主干狹窄 反復(fù)多支血管的再狹窄 狹窄血管病變彌漫 血管鈣化較重 或預(yù)計(jì)生存期不長的終末期病變 二 介入治療 造影劑的腎臟損害作用據(jù)觀察 在尿毒癥透析患者中進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療是安全 可行的 有助于提高患者的生存質(zhì)量 減少心血管事件的發(fā)生 預(yù)防及減少心源性病死率恰當(dāng)?shù)剡x用造影劑 掌握