醫(yī)學課件新生兒溶血病

新生兒溶血病 Hemolyticdiseaseofnewborn 中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院兒科 目錄 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防 有報道 HDN均伴有程度不一的高未結合膽紅素血癥和貧血 膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥 新生兒溶血病 HemolyticdiseaseofnewbornHDN 系指母 子血型不合引起的同族免疫性溶血 已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中 以ABO血型不合最常見 Rh血型不合較少見 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防 胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少 胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應的血型抗體 IgG 此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導致胎兒 新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應 使紅細胞致敏單核 吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血 ABO溶血病的病因和發(fā)病機制 ABO血型的遺傳有A基因者稱A型 有B基因者稱B型 同時有A B二個基因者稱AB型 有H基因而無A B基因為O型假如母 O 型 父 A 型 純合子或雜合子 ABO血型抗體正常情況下 紅細胞上缺乏A或B抗原時 血漿中存在相應的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體 以IgM為主 實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生 如果由于輸血 懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加 這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG 特別是O型母親 ABO血型與抗體 ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物 寄生蟲 傷寒疫苗 破傷風及白喉類毒素等 O型母親在第一次妊娠前 已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激 血中抗A或抗B IgG 效價較高 懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血 ABO血型不合中約1 5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì) 部分中和來自母體的抗體 胎兒紅細胞A或B抗原位點少 抗原性弱 反應能力差 Rh溶血病的病因和發(fā)病機制 Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D E C c e五種 不存在d基因 RHD基因編碼D抗原 RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C c和E e C和E一起遺傳 排列為DCE 無d抗原 d表示D陰性表現(xiàn)型 RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式 Dce dce DCe dCe DcE dcE DCE和dCE Rh溶血病紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性 具有D抗原稱為Rh陽性 中國人絕大多數(shù)為Rh陽性 母親Rh陰性 無D抗原 若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病 母親Rh陽性 有D抗原 但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等 若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病 RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為D E C c e RhD溶血病最常見 其次為RhE Rhe溶血病罕見 Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì) 初發(fā)免疫反應 次發(fā)免疫反應 第一胎不溶血 第二胎溶血 Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血 Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史 極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性 其母懷孕時已使孕婦致敏 故第一胎發(fā)病 外祖母學說 RhD血型不合者約1 20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防 病理生理 Rh溶血 ABO溶血 胎兒紅細胞溶血重 心力衰竭 髓外造血 肝脾腫大 胎兒全身水腫 低蛋白血癥 胎兒重度貧血 胎兒血中膽紅素 新生兒黃疸 母親肝臟 胎盤 娩出時黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素 血清UCB過高 膽紅素腦病 血腦屏障 胎兒紅細胞溶血輕 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防 臨床表現(xiàn) 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防 實驗室檢查 血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查溶血時紅細胞和血紅蛋白減少 早期新生兒毛細血管血血紅蛋白6 血涂片有核紅細胞增多 10 100個白細胞 血清總膽紅素和未結合膽紅素明顯增加 致敏紅細胞和血型抗體測定 實驗室檢查 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防 產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應進行ABO和Rh血型檢查Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應檢測血中Rh血型抗體 以后每2 4周檢測一次 當抗體效價逐漸升高 提示可能發(fā)生Rh溶血病 28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度 了解是否發(fā)病及其程度 B超胎兒水腫 生后診斷 母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血病 改良Coombs ABO溶血病 改良Coombs 改良Coombs 需做抗體釋放試驗 鑒別診斷 先天性腎病有全身水腫 低蛋白血癥和蛋白尿 無病理性黃疸和肝脾大 新生兒貧血雙胞胎的胎 胎間輸血 或胎 母間輸血可引起 無重度黃疸 血型不合及溶血三項試驗陽性 生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸 易混淆 血型不合及溶血三項試驗可鑒別 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防 膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4 7天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期 見新生兒黃疸 并發(fā)癥 定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防 治療 產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導劑提前分娩 新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療 產(chǎn)前治療 血漿置換目的 換出抗體 減少胎兒溶血用于 血Rh抗體效價明顯增高 又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的 糾正貧血用于 胎兒水腫或胎兒Hb 80g L 肺尚未成熟者 產(chǎn)前治療 酶誘導劑孕婦于預產(chǎn)期前1 2周口服苯巴比妥目的 誘導胎兒UDPGT產(chǎn)生增加 減輕新生兒黃疸提前分娩既往有輸血 死胎 流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1 32或1 64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L S 2 提示胎肺已成熟 光療 降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法原理設備和方法指征副作用 見新生兒黃疸 藥物治療 白蛋白糾正代謝性酸中毒肝酶誘導劑靜脈用免疫球蛋白 見新生兒黃疸 換血療法 作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞 減輕溶血 換出血中大量膽紅素 防止發(fā)生膽紅素腦病 糾正貧血 改善攜氧 防止心力衰竭 指征產(chǎn)前已明確診斷 出生時臍血總膽紅素 68 mol L 4mg dl 血紅蛋白低于120g L 伴水腫 肝脾大和心力衰竭者 生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升 12 mol L 0 7mg dl 者 總膽紅素已達到342 mol L 20mg dl 者 不論血清膽紅素水平高低 已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者 大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有任一指征者即應換血 小早產(chǎn)兒 合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者 應適當放寬指征 換血療法 方法 血源的選擇 有明顯貧血和心力衰竭者 可用血漿減半的濃縮血 方法 換血量一般為患兒血量的2倍 約150 180ml kg 換出85 的致敏紅細胞和60 的膽紅素及抗體 也有人主張用3倍血 換出更多致敏紅細胞 膽紅素及抗體 所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大 方法 換血途徑臍靜脈