外科學重點整理.doc

只是整理了部分重點的答案，有的地方大家看書會更詳細些僅供參考，時間倉促，錯漏難免，歡迎各位積極糾正補充 1.各種缺水的臨床表現(xiàn)高滲性缺水 等滲性缺水 低滲性缺水 （原發(fā)性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或繼發(fā)性缺水） 缺水癥狀為主 缺水缺鈉癥狀 缺鈉癥狀為主臨 嚴重口渴 不口渴 口渴不明顯床 無惡心嘔吐 惡心嘔吐 惡心嘔吐明顯表 痙攣性肌痛 偶有肌肉痙攣 乏力現(xiàn) 直立暈厥不 性抽痛 肌肉痙攣性痛 明顯 直立可暈厥 直立易暈厥 血壓晚期下降 血壓極易下降 血壓不穩(wěn)或下降 2. 低鉀血癥（常見）血清鉀低于3.5mmol/L臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應激性下降，無力、軟癱、甚至呼吸困難等 胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹脹、腸麻痹等 心血管系統(tǒng)：心臟傳導節(jié)律異常，早期T波降低變寬、雙相或倒置，后現(xiàn)S-T段降低、QT間期延長和U波 堿中毒，反常性酸性尿（細胞外K+、H + 、Na +交換，腎排H + 保K+） 多尿（缺K嚴重時有發(fā)生，因缺K+能阻礙抗利尿激素作用）3. 高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L 臨床癥狀（無明顯特異性） 神經(jīng)肌肉癥狀：高K+影響神經(jīng)肌肉復極應激性減弱疲乏 四肢軟弱 呈松弛性癱瘓和肌麻痹高K+使血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現(xiàn) 心血管癥狀：高K+抑制心肌，可使心臟停搏于舒張期，心率緩慢，心律失常，室性期前收縮，房室傳導阻滯，心室顫動，血壓早期可稍升高，晚期降低。 ECG隨K+上升變化T高尖，基底窄，QT延長，QRS增寬。 4.酸堿中毒的種類，常見原因，診斷依據(jù)代謝性酸中毒（ HCO3- 減少) 糾酸時注意補鉀，酸中毒時離子化Ca+升高，糾酸后 下降，注意補Ca+ 以防手足抽搐。病因 1 堿性物質(zhì)丟失過多 2 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 3 腎功能不全 泌H+功能障礙（遠曲小管性酸中毒）HCO3再吸收障礙（近曲小管性酸中毒）診斷1 病史+典型臨床表現(xiàn)2 血氣分析 部分代償時：pH、HCO3-、PCO2降低(一 定程度） 失代償時：pH HCO3-降低明顯， PCO2正常3 血Na+、K+ 、Cl-測定有助于診斷代謝性堿中毒（HCO3- 升高 )病因1 酸性胃液喪失過多: 失H+、Na+ Cl-和細胞外液，HCO3-重吸收增多 ；腎小管K+和Na+交換及H+和Na+交換，H+K+喪失過多，堿中毒和低鉀血癥。2 堿攝入過多： 如長期服NaHCO3治療消化性潰瘍3 缺鉀： 細胞內(nèi)外K+和Na+ 、H+ 交換，細胞內(nèi)酸中毒，細胞外堿中毒； 遠曲小管細胞排H+過多，HCO3-重吸收增多反常酸性尿；4 利尿藥作用： 如速尿和利尿酸使尿排Cl-比Na+多，Na+和HCO3-重吸收增多，低Cl-堿中毒。診斷 血氣分析可確立診斷及嚴重程度 部分代償時：血pH值、 HCO3- 、PCO2均有 一定程度升高 失代償時：血pH值、 HCO3- 明顯增高，PCO2正常呼吸性酸中毒 肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的CO2， 血PCO2升高所致高碳酸血癥。病因 肺通氣不足：全麻過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心跳驟停、氣胸、氣管痙攣、呼吸機使用不當 肺部本身疾病，肺換氣功能不足：肺纖維化、肺氣腫等診斷 病史、臨床表現(xiàn)、血氣分析 急性呼酸：血pH值明顯下降、PCO2升高、血漿HCO3-正常 慢性呼酸：血pH值下降不明顯、PCO2升高、血漿HCO3-有增加呼吸性堿中毒 肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血PH上升。 病因：癔病，憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭，以及呼吸機輔助過度通氣診斷：病史臨床表現(xiàn)，血氣提示PH增高，PaCO2和HCO3-下降引起低碳酸血癥，血PH上升。 5.平衡液，目前常用兩種分別是乳酸鈉和復方氯化鈉（林格氏液）溶液（1.86%碳酸氫鈉溶液和復方氯化鈉溶液1：2）碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2）6. 有效循環(huán)血量 是指單位時間內(nèi)通過血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。7. 休克分類及原因1、低血容量性2、感染性3、心源性4、神經(jīng)性5、過敏性，1和2最常見低血容量性休克病因：大量出血或體液丟失或液體積存于第三間隙，引起有效循環(huán)血量降低，單純出血者稱失血性休克，創(chuàng)傷、術(shù)后同時有失血及血漿丟失者稱創(chuàng)傷性休克失血性休克的原因有：大血管破裂、肝脾破裂(外傷)、胃十二指腸出血(潰瘍或腫瘤)、食管胃底曲張靜脈破裂出血(門靜脈高壓癥)等。 感染性休克 多由嚴重的革蘭氏陰性菌（釋放內(nèi)毒素）感染引起，也稱內(nèi)毒素性休克。常見原因：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染等。8.休克臨床監(jiān)測指標一般指標1精神狀態(tài)：反映腦組織血流灌注情況2肢體溫度、色澤：反映體表灌注情況3血壓：反映整體循環(huán)情況，收縮壓90mmHg ,脈壓1.01.5提示有休克，2為嚴重休克，0.5多提示無休克5尿量：反映腎臟血液灌注情況，尿量為30ml/h 表示休克已糾正P.S 多尿 每日尿量達30005000ml，少尿每日尿量少于400ml 無尿 每日尿量少于100ml 特殊指標1.CVP：中心靜脈壓，正常范圍為510cmH2O。2.PAP及PCWP（肺動脈壓及肺毛細血管楔壓，PCWP正常值6-15mmHg，比CVP更為精確）。3.CO及CI（心排出量及心臟指數(shù)）4動脈血氣與酸堿分析5動脈血乳酸鹽測定6DIC的相關(guān)檢測*組織灌注最可靠最有效的檢測方法血壓？9.吸入性麻醉藥中分期最明顯的藥物10 氯胺酮的特點（靜脈麻醉藥）藥理：選擇性抑制丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制較輕 （意識、感覺分離分離麻醉）優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效能強、呼吸循環(huán)抑制輕微不抑制保護性反射缺點：麻醉中幻覺、蘇醒期精神癥狀，一過性呼吸暫停，增高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓用途：小兒麻醉 靜脈復合麻醉的誘導、維持 術(shù)后止痛、癌癥止痛（閾下劑量）11.原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染的定義傷口直接污染造成的感染為原發(fā)性感染在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病菌感染稱為繼發(fā)性感染12.各種感染的定義及其治療原則：癤 單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染 治療 局部魚石脂外敷、切開（癤頂見膿點或有波動感時）引流 + 抗炎（青霉素 或者復方新諾明） 控制血糖癰 多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染治療 局部50%硫酸鎂外敷、切開引流 + 靜脈抗炎皮下急性蜂窩織炎 皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性感染治療 局部50%硫酸鎂濕敷 +理療+切開引流+ 抗炎 丹毒（俗稱流火）皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染 抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷 + 靜脈抗炎 急性淋巴管炎 淋巴管的急性炎癥，表現(xiàn)為一條或數(shù)條紅線向近心端延伸 處理原發(fā)灶 + 抗炎 急性淋巴結(jié)炎 繼發(fā)其他化膿感染，好發(fā)于頸部、腋窩、腹股溝處理原發(fā)灶 +局部熱敷+切開引流+ 抗炎 甲溝炎 甲溝及其周圍組織的感染，指甲一側(cè)軟組織感染，可蔓延至對側(cè)或甲下積膿熱敷+理療+抗炎+切開引流或拔甲膿性指頭炎 手指末節(jié)掌面皮下化膿性感染，腫脹不明顯但劇痛，可致指骨壞死理療+抗炎+早期切開減壓（患指劇烈疼痛，腫脹明顯，伴有全身癥狀，應及時切開引流減壓，避免感染侵入指骨）13 外科感染的常見致病菌 金黃色葡萄球菌 致病力強、膿液粘稠、黃色無臭 產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素、血漿凝固酶 易耐藥 局限化、轉(zhuǎn)移性膿腫 可引起癤、癰、急性骨髓炎等鏈球菌 膿液稀薄、淡紅、量多 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等 感染易擴散 可引起蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎14.外科感染的診斷依據(jù)癥狀+體征+物理和實驗室檢查+穿刺抽膿 臨床檢查 病史和體格檢查，波動感是診斷膿腫的主要依據(jù) 實驗室檢查：白細胞計數(shù)總數(shù)大于1210 9/L或者小于410 9 /L或者發(fā)現(xiàn)未成熟的白細胞，提示重癥感染；病原體鑒定 影像學檢查15外殼感染的治療原則局部治療 保護感染部位：患部制動、休息 理療與外用藥：淺部的急性病變組織腫脹明顯者，用50%硫酸鎂濕敷，未成膿階段還可以用魚石脂軟膏，金黃膏等敷貼，感染傷口需要換藥處理 手術(shù)：膿腫切開引流或組織臟器切除 抗感染藥物的應用原則（根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗選用有效藥物）可單種不聯(lián)合，可用窄譜不用廣譜 價廉副作用小 盡量選用殺菌性抗生素 16 破傷風的臨床表現(xiàn) 潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周 典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強烈痙攣 影響的肌群順序 咀嚼肌 面部表情肌 頸 背 腹四肢肌 膈肌最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)？17良惡性腫瘤的生長特點，臨床表現(xiàn) 生長特點：良性外生性或膨脹生長 惡性浸潤生長臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：腫塊，疼痛，潰瘍，出血，梗阻 全身癥狀：良性及其早期惡性腫瘤多無明顯全身癥狀，或僅有非特異性癥狀如貧血、低熱、盜汗、消瘦、乏力等。惡病質(zhì)常識惡性腫瘤晚期的表現(xiàn)。*病理學形態(tài)學活檢為確診腫瘤的金標準18各種顱腦損傷的急救治療原則、手術(shù)指征三種頭皮血腫的診斷和治療要點血腫類型頭皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫血腫位置皮下組織帽狀腱膜與骨膜之間骨膜與顱骨之間血腫范圍局限廣泛 甚至全部相應顱骨大小血腫硬度較硬 無波動軟 有波動張力較高波動不明顯血腫治療無特殊穿刺抽血加壓包扎、切開穿刺抽血加壓包扎腦脊液漏的處理原則1、預防顱內(nèi)感染：給予抗生素2、不可堵塞或沖洗3、不可做腰穿4、避免用力咳嗽、打噴嚏5、頭高位臥床休息6、1個月后仍有漏，手術(shù)修補開放性腦損傷 原則：盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性腦損傷 兩個時間：6小時（清創(chuàng)縫合正確在6小時內(nèi)進行），72小時（使用抗生素后可延遲清創(chuàng)時間） 對位置較深或分散存在的金屬異物可暫不取出。骨片應該全部取出，易造成感染。閉合性腦損傷 針對顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的顱高壓和腦疝，其次針對血腫引起的局灶性腦損害。 手術(shù)指征 腦疝；血腫量幕上大于40ml，幕下大于10ml；中線移位大于1cm；局灶性腦損害體征顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征意識障礙程度逐漸加深顱內(nèi)壓大于2.67kPa，并進行性升高有局灶性腦損害體征雖無意識障礙和顱內(nèi)壓增高，但CT示血腫較大（幕上大于40ml，幕下大于10ml）中線移位大于1cm在非手術(shù)治療中病情惡化者19.顱底骨折的診斷依據(jù)，最常見的顱底骨折，臨床表現(xiàn)及其治療原則顱蓋部的現(xiàn)象骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線確診，單純顱底骨折無需處理，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥，有骨折片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)者爭取在12小時內(nèi)手術(shù)減壓。 顱底骨折 部位 瘀血 漏 顱損傷 顱前凹 眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N 熊貓眼征 球結(jié)膜下出血 顱中凹 耳后及咽喉壁 耳漏或鼻漏 面，聽N，動眼N 顱后凹 枕下及乳突部 少見 后組顱神經(jīng) Battle 征20.腦震蕩的臨床表現(xiàn)、短暫昏迷史30分鐘、近事遺忘 (逆行性遺忘)、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、 惡心、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常21甲狀腺危象常見原因，表現(xiàn)22.甲狀腺腫大和腫瘤切除后的并發(fā)癥（喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷的表現(xiàn)）23.各種甲狀腺癌預后的好壞（乳頭狀癌預后最好，未分化癌預后最差）24.乳腺疾病的分類、原因、預防、治療 急性乳腺炎：由細菌入侵和乳汁淤積引起25、乳腺膿腫的診斷依據(jù)和治療原則26.最常見最高發(fā)的乳腺疾病 乳腺囊性增生27.各種胸傷的表現(xiàn) 反常性呼吸運動：常見于多根多處肋骨骨折造成的連痂胸28.胸傷診斷最可靠的方法29.剖胸探查的手術(shù)指征30.血胸的感染途徑31.腹部損傷的分類32.閉合性損臟器損傷的特點（實質(zhì)臟器，空腔臟器） 閉合性損傷最容易損傷的器官：脾33.急性化膿性腹膜炎的原因，臨床表現(xiàn)（早，晚期） 腹膜刺激征，原因（損傷壁層腹膜），表現(xiàn)（壓痛，反跳痛，肌緊張）34腸梗阻最常見的類型，絞窄性腸梗阻的原因，性質(zhì)，診斷依據(jù)，高位，低位腸梗阻的不同臨床表現(xiàn)，治療原則，補液時注意觀察的指標35.急性闌尾炎最重要的癥狀和體征，合并癥，保守或者手術(shù)治療的適應癥。36.肝腫瘤的手術(shù)切除37.膽結(jié)石的種類，各種膽石病的首選輔助檢