神經(jīng)外科常見癥狀及護(hù)理觀察課件

神經(jīng)外科常見癥狀及護(hù)理觀察 神經(jīng)外科常見癥狀 頭痛嘔吐意識(shí)障礙 瞳孔變化生命體征變化癲癇偏癱下肢深靜脈血栓 頭痛 原因顱內(nèi)壓增高 多位于前額及顳部 持續(xù)性頭痛并有陣發(fā)性加劇 早上重 惡心嘔吐 嘔吐為噴射狀 嘔吐后頭痛緩解 視乳頭水腫傷口痛神經(jīng)性頭痛感染皮下積液護(hù)士怎么辦 護(hù)理評(píng)估頭痛性質(zhì) 強(qiáng)度的變化是否伴有其他癥狀或體征當(dāng)顱內(nèi)壓高的病人出現(xiàn) 瞳孔不等大 意識(shí)變化 呼吸不規(guī)則 等腦疝先兆時(shí) 應(yīng)1 及時(shí)通知醫(yī)生并2 快速滴入20 甘露醇保持安靜 光線暗淡 溫度適宜及精神安慰根據(jù)醫(yī)囑予藥物處理 嘔吐 體位 以免嘔吐物嗆入氣管引起吸入性肺炎保持呼吸道通暢 及時(shí)清除分泌物及嘔吐物注意觀察嘔吐物的顏色性質(zhì)和量 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 意識(shí)障礙 嗜睡意識(shí)模糊昏睡淺昏迷中度昏迷深度昏迷 嗜睡 表現(xiàn)為持續(xù)睡眠狀態(tài) 能被喚醒 醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題 停止刺激后即又入睡意識(shí)模糊 昏睡 處于沉睡狀態(tài) 但對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)能力未完全喪失 高聲呼喚可喚醒 能做含糊 簡(jiǎn)單的答話 停止刺激后又再沉睡 對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)淺昏迷 意識(shí)喪失 有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作 對(duì)周圍事物及聲 光刺激無(wú)反應(yīng) 強(qiáng)刺激有反應(yīng) 吞咽 咳嗽 角膜反射及瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在 生命體征無(wú)明顯改變中度昏迷 對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng) 自發(fā)動(dòng)作少 對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射 角膜反應(yīng)及瞳孔對(duì)光反射均減弱 生命體征有改變 大 小便儲(chǔ)留或失禁深度昏迷 全身肌肉松弛 外界刺激無(wú)反應(yīng) 各種反射消失 生命體征明顯改變 呼吸不規(guī)則 血壓或有下降 大 小便多失禁 格拉斯哥昏迷量表 特殊類型去皮質(zhì)綜合癥無(wú)動(dòng)性緘默癥閉鎖綜合征持久性植物狀態(tài) 瞳孔 1 腦疝 小腦幕切跡疝 早期 先有短暫時(shí)間的瞳孔縮小 繼而患側(cè)瞳孔中度增大 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 對(duì)側(cè)正常中期 患側(cè)瞳孔散大固定 對(duì)側(cè)瞳孔中度增大 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失晚期 兩側(cè)瞳孔散大固定 瀕危狀態(tài) 2 中腦損傷 瞳孔時(shí)大時(shí)小 雙側(cè)交替變化 對(duì)光反應(yīng)消失 并伴有眼球歪斜3 橋腦損傷 雙側(cè)瞳孔極度縮小 對(duì)光反應(yīng)消失 伴有中樞性高熱4 雙側(cè)瞳孔增大也常見于腦出血 腦室出血 腦水腫的晚期 也應(yīng)排除用過(guò)影響瞳孔的藥物 如阿托品 嗎啡等5 上瞼下垂伴同側(cè)瞳孔縮小 該側(cè)Horner綜合征上瞼下垂伴同側(cè)瞳孔擴(kuò)大 動(dòng)眼神經(jīng)損傷或麻痹 護(hù)理1 密切觀察患者生命體征 意識(shí)障礙的程度 瞳孔的變化 詳細(xì)記錄2 確保呼吸道通暢 患者取平臥位 頭偏向一側(cè)防止嘔吐物誤吸 及時(shí)清除呼吸道分泌物 去除假牙 加強(qiáng)翻身扣背 及時(shí)吸痰 并做好氣管切開和使用呼吸器的準(zhǔn)備3 有精神障礙或躁動(dòng)不安者 根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜劑 約束帶 使用約束帶時(shí)注意防止約束過(guò)緊造成皮膚損傷正確觀測(cè)瞳孔 生命體征 體溫 體溫過(guò)高1 吸收熱 手術(shù)后3天內(nèi) 體溫38 左右2 血性腦脊液刺激 一般不超過(guò)38 5 3 中樞性高熱 體溫調(diào)節(jié)中樞受損 下丘腦 第四腦室和上頸髓部位手術(shù)者 特點(diǎn)為切口或其他部位無(wú)感染征象 腦脊液細(xì)胞數(shù)正常 血常規(guī)正常 體溫可驟然升高至40 以上 持續(xù)不降 無(wú)寒戰(zhàn)4 感染體溫過(guò)低 腦垂體功能低下 丘腦下部嚴(yán)重受損 低溫麻醉 生命體征 脈搏 脈搏中樞性病變致心率變化 心血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞位于延髓和丘腦下部 鄰近第三 四腦室手術(shù)心率可發(fā)生較大幅度變化顱內(nèi)壓增高時(shí) 可出現(xiàn)脈搏減慢 生命體征 呼吸 呼吸呼吸 10次 分 多見于麻醉未醒 病變或手術(shù)累及呼吸中樞 頸髓部位 顱高壓等間斷呼吸 呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn) 有規(guī)律的呼吸幾次后 突然停止 間隔10 60秒 又開始呼吸 多在呼吸停止前出現(xiàn) 常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭鼾聲呼吸 氣管或支氣管有分泌物 昏迷腦橋損傷 呼吸節(jié)律改變延髓損傷 呼吸頻率改變 生命體征 血壓 血壓腦疝早 中期血壓短暫增高 晚期因生命中樞衰竭而下降 語(yǔ)言障礙 失語(yǔ) 失寫 失讀 失用 構(gòu)音障礙運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 優(yōu)勢(shì)半球額下回后方及其上方部位受損 對(duì)他人語(yǔ)言能夠理解 但部分或完全不能用語(yǔ)言表達(dá) 閱讀時(shí)能理解詞意 合并書寫障礙感覺(jué)性失語(yǔ) 優(yōu)勢(shì)半球顳上回中后方受損 聽力存在 但不能理解語(yǔ)言的意義 能發(fā)音 發(fā)出的詞匯雜亂無(wú)章 不能理解 閱讀和書寫功能障礙命名性失語(yǔ) 優(yōu)勢(shì)半球顳下回后區(qū)受損 能理解他人語(yǔ)言 也可以對(duì)話 對(duì)物體命名有困難護(hù)理 肢體功能障礙 肌力分為六級(jí)0級(jí)完全癱瘓 不能作任何自由運(yùn)動(dòng) 級(jí)可見肌肉輕微收縮 級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng) 級(jí)肢體可以克服地心吸收力 能抬離床面 級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng) 級(jí)肌力正常 運(yùn)動(dòng)自如根據(jù)癱瘓部位 單癱 偏癱 交叉性癱瘓 截癱 四肢癱 局限性癱瘓 護(hù)理心理護(hù)理 重視患者的思想工作 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 盡早進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛煉 防指關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮的發(fā)生保持肢體功能位 癱瘓肢體的手指關(guān)節(jié)應(yīng)伸展 稍屈曲 可在患者手中放一塊海綿團(tuán) 肘關(guān)節(jié)應(yīng)微屈 上肢肩關(guān)節(jié)稍外展 避免關(guān)節(jié)內(nèi)收 伸髖 伸膝關(guān)節(jié) 防止足下垂 踝關(guān)節(jié)稍背屈 防止下肢外旋 在外側(cè)部放支撐物加強(qiáng)癱瘓肢體的活動(dòng) 包括肢體按摩 被動(dòng)活動(dòng) 防止肢體攣縮 畸形生活自理能力和職業(yè)能力的訓(xùn)練 鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)鍛煉日常生活技能 醫(yī)護(hù)人員和家屬給予正確指導(dǎo) 讓患者完成力所能及的事情 癲癇 大腦神經(jīng)元出現(xiàn)異常 過(guò)度放電原發(fā)性癲癇又稱特發(fā)性癲癇 主要由遺傳因素所致繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇 由腦內(nèi)器質(zhì)性病變和代謝疾病所致 護(hù)理大發(fā)作時(shí) 主要護(hù)理原則是防止外傷 首先讓患者平臥 頭偏向一側(cè) 防止誤吸 松解衣領(lǐng) 褲帶 保持呼吸道通暢 就地取材 在上下臼齒之間放包裹后的勺或筷子 防止咬傷舌頭和頰部 保護(hù)四肢關(guān)節(jié) 防止脫臼 吸氧 靜脈推注安定持續(xù)狀態(tài)時(shí) 要嚴(yán)密觀察和記錄抽出時(shí)間 程度 持續(xù)給藥時(shí) 觀察呼吸 防止并發(fā)癥宣教 規(guī)律服藥 專人陪伴 限制外出 床檔保護(hù)等 電解質(zhì)紊亂 血生化正常值血鉀 3 5 5 5mmol L血鈉 135 145mmol L血氯化物 95 110mmol L尿崩 每24h尿量 4000ml 尿比重 1 005護(hù)理每日檢測(cè)血電解質(zhì) 電解質(zhì)紊亂者2 3次 日飲食指導(dǎo)意識(shí)觀察 下肢深靜脈血栓 血液在深靜脈腔內(nèi)病理性凝結(jié) 導(dǎo)致靜脈回流障礙 引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病稱為深靜脈血栓形成 deepveinthrombosis DVT 是神經(jīng)外科患者可能發(fā)生的比較兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一 多見于下肢 特別是左下肢 病因運(yùn)動(dòng)喪失 體位因素導(dǎo)致血液滯緩血管內(nèi)膜損傷 有創(chuàng)操作 藥物刺激高凝狀態(tài) 藥物治療 下丘腦功能障礙 預(yù)防加強(qiáng)評(píng)估 做好高危人群的宣教 改變抽煙 酗酒等不良嗜好 避免 四高 高膽固醇 高脂肪 高鹽 高糖 飲食 多飲水 多吃水果避免在同一部位 同一靜脈反復(fù)進(jìn)行有創(chuàng)操作 特別應(yīng)避免作下肢深靜脈反復(fù)穿刺 并發(fā)靜脈炎時(shí)更要盡量避免在患側(cè)下肢進(jìn)行靜脈輸液 輸血等有創(chuàng)操作臥床期間定時(shí)更換體位 早期下肢按摩 每日30次 每次3 5min 可疑DVT而未確診者 嚴(yán)禁按摩 以免血栓脫落利用機(jī)械壓迫運(yùn)動(dòng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù) 空氣波壓力治療儀 彈力襪 發(fā)生下肢深靜脈血栓后的護(hù)理 圍測(cè)量 方法是每天定時(shí) 定人 定部位測(cè)量雙下肢周徑 小腿測(cè)量的位置為髕骨下緣10cm處 大腿為髕骨上緣20cm處計(jì)算出兩側(cè)差值記錄 小兒測(cè)大腿中下1 3處周徑患肢護(hù)理 絕對(duì)臥床休息 體位為上半身抬高15 下肢抬高25 膝關(guān)節(jié)屈曲15 禁止按摩患肢 嚴(yán)禁冷 熱敷抗凝和溶栓護(hù)理肺栓塞的病情觀察 腦脊液漏 鼻漏 耳漏護(hù)理臥床休息 床頭抬高15 30 禁止做挖耳 打噴嚏 擤鼻涕 用力咳嗽 屏氣排便等動(dòng)作 因?yàn)檫@些動(dòng)作會(huì)使顱內(nèi)壓增高 加重腦脊液外漏禁止摳鼻 經(jīng)鼻腔吸痰或放置胃管 以免發(fā)生逆行感染有腦脊液流出的鼻腔禁止填塞腰椎穿刺置管術(shù) 必要時(shí)行修補(bǔ)手術(shù)謝絕探視 繼續(xù)觀察漏液情況 面癱 注意眼部衛(wèi)生 避免角膜干燥潰瘍引起失明 蝶形膠布 使用眼藥 外出時(shí)戴墨鏡保護(hù)面部保暖 勿用冷水洗臉 避免直接吹風(fēng) 外出時(shí)戴口罩 預(yù)防感冒加強(qiáng)口腔護(hù)理 指導(dǎo)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富 易消