重癥急性胰腺炎—治療的難題與對(duì)策.ppt

重癥急性胰腺炎 治療的難題與對(duì)策 南京會(huì)議簡(jiǎn)介與體會(huì) 重癥急性胰腺炎專題討論會(huì)南京軍區(qū)總醫(yī)院主辦2009 04主要內(nèi)容 展示南京軍區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎治療的成績(jī)與經(jīng)驗(yàn)重癥胰腺炎治療的難點(diǎn)與對(duì)策 1997年 2009 急性胰腺炎2085例 重癥急性胰腺炎1033例 764外院治療后轉(zhuǎn)入治療模式改進(jìn) 以器官功能維護(hù)為中心的綜合治療模式以外科ICU為基礎(chǔ)的多專業(yè)醫(yī)師 重癥監(jiān)護(hù) 外科 內(nèi)鏡 影像 血液凈化等 多專業(yè)協(xié)作 南京軍區(qū)總醫(yī)院1033例治療報(bào)告 具體措施 強(qiáng)化的ICU監(jiān)測(cè)治療與器官功能維護(hù)早期床邊持續(xù)大流量血液濾過(guò) CVVH 手術(shù)治療改進(jìn) 損傷控制理論應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng) 黎氏 雙套引流管 營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步 從TPN到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 微創(chuàng)治療進(jìn)步 穿刺引流膽源性胰腺炎早期ENBD出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步腸瘺的治療進(jìn)步 治療結(jié)果 痊愈94 4 死亡3 7 好轉(zhuǎn)1 2 自動(dòng)出院0 8 同期國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)大型專科化醫(yī)院 平均死亡率17 13 7 64 27 33 國(guó)外 平均17 2 7 2 33 國(guó)外最低 7 2 其中手術(shù)治療病死率 南京7 1 國(guó)內(nèi)21 6 國(guó)外24 1 暗示結(jié)論 SAP的治療水平已顯著高于國(guó)際先進(jìn)水平個(gè)人理解 南京總體SAP治療確實(shí)是高水平 資料統(tǒng)計(jì)應(yīng)該是可信的水平提高的幅度難以理解的大減除了早期 急性期 死亡病例 死亡發(fā)生在外地醫(yī)院 764 1033例 是全國(guó)各地醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入 黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng) SAP病因眾多 胰酶消化自身組織是其特征 繼而有強(qiáng)烈的局部與全身性爆炸性炎癥反應(yīng) 多器官受損 胰腺的血管受損栓塞 胰腺壞死 繼發(fā)嚴(yán)重感染 SAP占AP的15 20 而死亡率仍高達(dá)20 30 感染是治療失敗的主要原因 達(dá)80 50年來(lái)SAP治療的進(jìn)步 非手術(shù)治療 早期有限性的手術(shù)治療 擴(kuò)大的手術(shù)治療 延期 選擇性的手術(shù)治療 黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng) 治療效果有明顯改善 但尚不能令人滿意 SAP病情兇險(xiǎn) 病程冗長(zhǎng) 阻斷病變的發(fā)展 預(yù)防繼發(fā)性感染 控制器官的損害與并發(fā)癥的發(fā)生 是治療的重點(diǎn) 但沒(méi)有獲得有效的方法 當(dāng)前的治療方法 跟隨并發(fā)癥的發(fā)生 進(jìn)行相應(yīng)的處理 黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng) 生長(zhǎng)抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的產(chǎn)生與它的作用 胰腺組織的壞死不能有效地得到控制 抗菌治療能否預(yù)防繼發(fā)性感染的發(fā)生也存在爭(zhēng)議 按SAP的病程的發(fā)展 治療的重點(diǎn)是 早期復(fù)蘇 控制胰腺壞死 感染 維護(hù)器官功能 治療并發(fā)癥 免疫調(diào)控與營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)重視 SAP的免疫調(diào)控 早期營(yíng)養(yǎng)支持 維護(hù)腸屏障功能 減少細(xì)菌移位細(xì)菌易位 添加精氨酸 谷胺酰胺 n 3脂肪酸免疫調(diào)節(jié)劑 胸腺肽 GCSF 免疫球蛋白嚴(yán)格控制血糖水平 110mg dl體外治療 ET SAP的免疫調(diào)控 腸道功能的重新認(rèn)識(shí) 應(yīng)激狀態(tài)下 腸是一中心器官胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)保護(hù)腸粘膜屏障功能是危重病人治療的重要措施之一 SAP的免疫調(diào)控 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 改善門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸功能有利于維護(hù)腸屏障功能有利于免疫功能調(diào)控有利于改善肝膽功能有利于蛋白合成有利于腸組織的恢復(fù) SAP的免疫調(diào)控 危重病人應(yīng)用EN有較低的感染并發(fā)癥 極力推薦應(yīng)用EN早期EN較延遲營(yíng)養(yǎng)支持有更好的效果 推薦早期EN推薦腸道內(nèi)應(yīng)用谷胺酰胺N 3脂肪酸 抗炎作用 SAP的免疫調(diào)控 胸腺肽a1抑制早期炎癥 特別在有霉菌 巨細(xì)胞病毒感染時(shí)有較好的效果粒細(xì)胞集落刺激因子激活粒細(xì)胞激活粒細(xì)胞 抵抗侵入的細(xì)菌高血糖是一強(qiáng)致炎介質(zhì) 胰島素有抑炎作用體外治療 控制癥狀 調(diào)控炎癥介質(zhì) 吸附內(nèi)毒素 SAP的連續(xù)性血液凈化治療 連續(xù)性血液凈化 CBP 全身性炎癥反應(yīng)在SAP中起到重要作用 阻斷炎癥反應(yīng)可降低疾病的嚴(yán)重程度 CBP作用 清除SIRS Sepsis患者炎癥介質(zhì)以減輕炎癥反應(yīng) 清除胰源性毒素 糾正體內(nèi)酸堿紊亂 改善單核細(xì)胞抗原呈提能力 重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 超濾減輕組織間隙水腫 發(fā)揮腹腔減壓作用 SAP的連續(xù)性血液凈化治療 指征 南京建議出現(xiàn)下列情況之一可行CBP持續(xù)高熱 體溫 39 C 超過(guò)6h 常規(guī)治療無(wú)效 胰性腦病 合并MODS 合并少尿 尿量20ml kg 持續(xù)24h以上 合并電解質(zhì)紊亂 APACHEII評(píng)分大于等于12分 CBP持續(xù)時(shí)間 無(wú)定論 南京提出至少持續(xù)72h SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療 腹內(nèi)壓 IAP 正常值接近大氣壓 一般定義正常值5 7mmHg腹腔內(nèi)壓增加 IAH 持續(xù)或反復(fù)測(cè)量IAP 12mmHg 診斷標(biāo)準(zhǔn) 每4 6h測(cè)量一次IAP 連續(xù)三次IAP 12mmHg 每1 6h測(cè)量一次APP APP 平均動(dòng)脈壓 IAP 連續(xù)兩次APP 60mmHg 腹腔間室綜合征 ACS 定義 IAP 20mmHg伴有臟器功能衰竭 其診斷要點(diǎn)是 每1 6h測(cè)量一次IAP 連續(xù)三次IAP 20mmHg或APP 50mmHg 且伴有與IAH有關(guān)的單一或多器官功能衰竭 SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療 ASP并發(fā)ACS的發(fā)病機(jī)制未完全明確 可能與直接壓迫 血管滲漏 缺血再灌注損傷 血管活性物質(zhì)釋放以及氧自由基等綜合作用導(dǎo)致臟器水腫 細(xì)胞外液大量增加有關(guān) 膀胱測(cè)壓是診斷ACS最常見(jiàn)的方法 早期積極的經(jīng)皮穿刺引流胰性積水是一個(gè)創(chuàng)傷小且有效的治療方法 需多點(diǎn)穿刺 置管持續(xù)飲料 必要時(shí)腹腔灌洗 SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療 腹腔開(kāi)放技術(shù)也稱腹腔造口術(shù) 是指剖腹后不將腹壁肌層和腱膜層縫合對(duì)攏 腹腔開(kāi)放術(shù)挽救了大量病人 但其并發(fā)癥也是顯而易見(jiàn)的 早期不行手術(shù)治療 無(wú)菌壞死不行手術(shù)治療 兩大原則在SAP的外科治療中也得到普遍認(rèn)可 SAP并發(fā)ACS的開(kāi)腹減壓術(shù)只能在非手術(shù)治療 包括穿刺引流 無(wú)效 IAP持續(xù) 25mmHg且威脅生命時(shí)才考慮采用 一般認(rèn)為發(fā)病后3 4周是胰腺壞死組織清除的最佳時(shí)機(jī) SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療 暫時(shí)性腹腔關(guān)閉的方法 巾鉗拉攏皮膚法皮膚直接縫合法塑料膜材料覆蓋縫合 3L袋為常用材料 合成網(wǎng)片材料覆蓋縫合負(fù)壓輔助腹腔關(guān)閉 VAC 近年國(guó)際上采用的標(biāo)準(zhǔn)TAC技術(shù) 全封閉 杜絕污染 用貼膜技術(shù)而非縫合方法關(guān)閉腹腔 持續(xù)負(fù)壓吸引充分引流腹腔內(nèi)積液 可將切口邊緣拉攏 多孔聚乙烯塑料膜 聚氨酯海綿 持續(xù)負(fù)壓吸引管 大幅貼膜 也叫 三文治或夾心法 SAP與ICU 早期評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度 區(qū)別SAP至關(guān)重要 Ranson標(biāo)準(zhǔn)有較好的準(zhǔn)確性 APACHEII評(píng)分系統(tǒng)有望提供更可靠的評(píng)估 SAP一經(jīng)確診或有證據(jù)表明急性胰腺炎進(jìn)行性惡化 正在向胰腺出血壞死發(fā)展 就應(yīng)立即送入ICU進(jìn)行治療 ICU在SAP中的作用 針對(duì)并發(fā)癥 MODS進(jìn)行預(yù)防及治療 及早對(duì)SAP的致死原因進(jìn)行干預(yù) 為局部病灶處理創(chuàng)造必要時(shí)機(jī) ICU與外科醫(yī)生功能互補(bǔ) 為手術(shù)提供盡可能好的機(jī)體狀態(tài) 為手術(shù)后處理提供最佳的條件 綜合治療 王春友 現(xiàn)狀 針對(duì)性的臨床治療轉(zhuǎn)變 發(fā)病早期即全身炎癥反應(yīng)期注意多臟器功能的保護(hù) 包括呼吸機(jī)正壓反比通氣 間隙短時(shí)血濾 人工腎替代治療等 MODS的防治水平提高 死亡率下降 SAP的后期并發(fā)癥如感染 出血 腸瘺等的致死率并無(wú)明顯降低 外科醫(yī)生依然面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn) 綜合治療 王春友 胰腺壞死后感染的防治是降低感染相關(guān)并發(fā)癥 降低死亡率的關(guān)鍵 除了合并呼吸道 膽道等感染以外 對(duì)SAP病人長(zhǎng)時(shí)間 大劑量的應(yīng)用光譜抗生素 不但不能有效地預(yù)防感染 相反會(huì)繼發(fā)感染和機(jī)會(huì)感染的發(fā)生率 對(duì)預(yù)防性使用抗生素應(yīng)持審慎態(tài)度 如感染一旦發(fā)生則應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 綜合治療 王春友 SAP發(fā)病第一周容量平衡及臟器支持是降低MODS發(fā)生率的關(guān)鍵 但病情一旦穩(wěn)定 胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí) EN治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要 因?yàn)橐认賶乃栏腥竞?病人全身情況迅速惡化 手術(shù)并發(fā)癥和死亡率增加 胰腺壞死組織的清除應(yīng)盡可能在感染發(fā)生前或即將發(fā)生時(shí)進(jìn)行 中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組2001制定的 急性重癥胰腺炎診治草案 待盡快修訂 膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療 李兆申 2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范和亞太胃腸病學(xué)會(huì)議發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范 均將內(nèi)鏡治療列為急性水腫性和壞死性膽源性胰腺炎的早期治療措施 膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計(jì)超高總數(shù)的2 3 我國(guó)60 80 10 的膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎 20 30 膽石癥患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎 膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療 李兆申 膽道微結(jié)石是急性胰腺炎 尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因 常因B超未見(jiàn)結(jié)石而診斷為特發(fā)性胰腺炎 微結(jié)石的概念 1 直徑 2或3mm的結(jié)石 2 膽泥 3 膽色素鈣顆粒 膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣微粒 肉眼或現(xiàn)有影像學(xué)檢查無(wú)法看到 微結(jié)石可能引起Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎 膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療 李兆申 ERCP指征 存在膽道梗阻時(shí) 早期EPS能降低ABP膽道感染 胰腺膿腫和MODS發(fā)生率 不存在明顯梗阻時(shí) 不需要行急診ERCP 可待胰腺炎治愈后進(jìn)行 對(duì)于重癥ABP 或預(yù)測(cè)為重癥ABP的病人 應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)急診ERCP 解除膽道梗阻因素 對(duì)輕癥ABP 在急性發(fā)作時(shí)不行ERCP 而在發(fā)作過(guò)后的2 4周內(nèi)行膽囊切除術(shù) 對(duì)不適宜膽囊切除的病人 可行EPS 膽囊切除術(shù)前是否應(yīng)行ERCP有較大爭(zhēng)議 膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療 李兆申 ABP后的膽囊切除 多少認(rèn)為 ABP發(fā)作控制后需要行膽囊切除術(shù)以避免復(fù)發(fā) 少數(shù)認(rèn)為 EST可有效防止膽道梗阻 不在需要行膽囊切除 新近 有人認(rèn)為 雖然ABP后LC難度增加 但手術(shù)成功率和并發(fā)癥率并無(wú)明顯提高 建議ABP后及早進(jìn)行LC 以避免等待手術(shù)過(guò)程中ABP復(fù)發(fā) 膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療 李兆申 ABP患者內(nèi)鏡治療注意事項(xiàng) 必須由熟練技術(shù)醫(yī)生操作 成功率90 以上盡量避免胰管顯影行EST 盡可能首次取凈結(jié)石 未發(fā)現(xiàn)結(jié)石也行EST取石失敗或ERCP和EST失敗 應(yīng)立即手術(shù)治療盡可能在24小時(shí)內(nèi)行EST 超過(guò)72小時(shí)時(shí)EST并發(fā)癥增加 SAP感染 壞死感染仍然是SAP的主要危險(xiǎn)40 70 胰腺壞死病人會(huì)發(fā)生感染感染發(fā)生率與壞死程度成正比感染性壞死的死亡率高于30 80 的急性胰腺炎死亡都是因?yàn)楦腥拘圆l(fā)癥 SAP感染 有人認(rèn)為 壞死感染不是手術(shù)的嚴(yán)格指征 受很多批評(píng)多數(shù)認(rèn)為 可是一小部分病人避免手術(shù) 但對(duì)多數(shù)病人將延誤手術(shù)時(shí)機(jī) 具有很大的風(fēng)險(xiǎn)非手術(shù)療法治療伴有多器官功能衰竭的感染性壞死 病死率達(dá)100 手術(shù)治療在一些?？浦委熤行牡乃劳雎?0 30 SAP感染 SAP壞死感染的診斷一般臨床表現(xiàn)缺乏特異性 發(fā)熱 WBC升高細(xì)針穿刺 細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)可靠 敏感性和特異性為88 和90 有穿刺導(dǎo)致感染的危險(xiǎn) 用于有感染癥狀并懷疑壞死合并感染的病人 SAP感染 抗生素強(qiáng)烈懷疑壞死感染時(shí) 或已明確感染時(shí) 在經(jīng)皮或手術(shù)引流的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗生素 感染明確時(shí) 抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥首選碳青霉烯類(lèi)或碳青霉烯類(lèi) 萬(wàn)古霉素預(yù)防性抗生素在無(wú)感染的壞死性SAP應(yīng)用有爭(zhēng)議 多數(shù)認(rèn)為應(yīng)使用 首選碳青霉烯類(lèi) 但仍有30 的病人會(huì)發(fā)生壞死感染應(yīng)用2 3周后 主要的感染菌由革蘭氏陰性菌轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m氏陽(yáng)性菌和