兒童-病史質(zhì)量.doc

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審表單醫(yī)政組（病史質(zhì)量）被評(píng)審醫(yī)院： 專(zhuān)家簽名： 評(píng)審日期：上海市三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審表單醫(yī)政檢查病案管理及病史質(zhì)量組評(píng)審內(nèi)容分值檢查方法檢查地點(diǎn)評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分19.2.2 定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的8個(gè)單病種， （內(nèi)科5個(gè)單病種）7.5評(píng)分方法：每個(gè)病種查3份病史，每個(gè)病種1.5分，按單病種檢查表評(píng)判分值。(1) 社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD-10： J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎；(2) 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD-10：P22.002；(3) 兒童血小板減少性紫癲ICD10:D69.303；(4) 兒童哮喘質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD-10：J45.9；（5）化膿性腦膜炎ICD-10：G00.9；病案室19.2.3 定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的8個(gè)單病種， (外科3個(gè)單病種)4.5（1）小兒間隔缺損質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD-10：Q21； （2）先天性巨結(jié)腸質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD-10：Q43.1-2；（3）先天性髖關(guān)節(jié)脫位質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD-10：Q65.0-1。評(píng)分方法：每個(gè)病種查3份病史，每個(gè)病種1.5分，按單病種檢查表評(píng)判分值。病案室36.2.4 病案首頁(yè)列出本次診療相關(guān)診斷與手術(shù)操作名稱(chēng)，由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師審核簽字。1抽5份病案，查病案首頁(yè)疾病診斷、手術(shù)操作名稱(chēng)和簽字醫(yī)師資質(zhì)。 病案室36.3.1 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定制定病歷書(shū)寫(xiě)管理制度和規(guī)范。入院錄、首次病程錄及病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，中醫(yī)科室病史書(shū)寫(xiě)符合中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，并有具資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及記錄時(shí)間。10查本年度20份出院病史（疑難、危重和死亡），其中手術(shù)、非手術(shù)病史各10份。按上海市病案質(zhì)控中心病史檢查表單評(píng)分。病案室36.5.1 采用國(guó)際疾病分類(lèi) ICD-10第二版與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3 （2008 版）對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。主要診斷與主要手術(shù)操作編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定，編碼正確率98%。2抽查50份出院病案首頁(yè)主要診斷及主要操作編碼的正確性。病案室36.7.1 電子病歷的全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版打印記錄為準(zhǔn)，符合電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，中醫(yī)科室電子病歷符合中醫(yī)電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求。1查5份紙版打印病歷是否符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求。病案室36.7.2 電子病歷客觀反應(yīng)患者病情，避免模版式粘貼。0.5查紙版電子病歷格式。病案室24.1.2 患者住院指征明確，診療行為規(guī)范，診療計(jì)劃適宜，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。2查病史，查住院指征明確、診療計(jì)劃適宜。病案室24.1.3 合理檢查和安全用藥，規(guī)范使用抗菌藥、激素類(lèi)藥物、血制品、細(xì)胞毒性藥、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法及其它特殊藥品。1.5查病史，查合理檢查和合理用藥及規(guī)范使用抗菌藥、激素類(lèi)藥物、血制品、細(xì)胞毒性藥、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法及其它特殊藥品。病案室24.1.4 嚴(yán)格按照病史書(shū)寫(xiě)要求，準(zhǔn)確及時(shí)記錄診療過(guò)程，并主動(dòng)與患者或家屬溝通。1.5查病史，按照病史書(shū)寫(xiě)要求，準(zhǔn)確及時(shí)記錄診療過(guò)程，有患方簽署知情同意和委托書(shū)。病案室24.3.1 出院指導(dǎo)內(nèi)容全面，包括出院后注意事項(xiàng)，用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息。1查出院病史健康教育處方，內(nèi)容包括出院后注意事項(xiàng)，用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息。病案室4.2.1出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)并保存。1抽內(nèi)外科各2例出院、轉(zhuǎn)科病史，查出院小結(jié)、轉(zhuǎn)科錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范及有無(wú)康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。病案室24.3.3 每位出院患者有出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。1查2份出院病史，內(nèi)容記錄完整，出院小結(jié)中包括治療建議。病案室24.3.4 對(duì)特定患者（根據(jù)病情診療或科研需要）定期隨訪(fǎng)。 1查因病情診療或科研需要等特定病人的定期隨訪(fǎng)記錄。病案室25.2.2 實(shí)施病情評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定手術(shù)治療計(jì)劃/方案。包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3查5份手術(shù)病史：病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄；手術(shù)方案制定的完整性；術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書(shū)完成情況。病案室25.2.3 完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書(shū)等記錄。2查手術(shù)病史術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書(shū)等記錄。病案室25.3.1 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者監(jiān)護(hù)人或親屬告知手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、并發(fā)癥、高值耗材的使用及可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書(shū)。2（1）抽5份手術(shù)病史查術(shù)前知情同意書(shū)告知內(nèi)容的完整性。（2）抽5份病史查手術(shù)談話(huà)醫(yī)師的資質(zhì)病案室25.3.2 術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)師或一助應(yīng)及時(shí)充分告知監(jiān)護(hù)人或親屬，并簽署知情同意書(shū)。2抽5份病史，因各種原因如術(shù)中按冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式，手術(shù)前向患者家屬或委托人充分說(shuō)明的同意簽署記錄。病案室25.4.2 預(yù)防性抗菌藥的選擇，無(wú)特殊原因，使用一、二代頭孢類(lèi)藥物，并于術(shù)前（切皮前）1小時(shí)內(nèi)使用，根據(jù)不同手術(shù)分別于術(shù)后 24、48、72 小時(shí)內(nèi)停止使用。1查5份出院手術(shù)病史抗菌藥物使用情況（用藥種類(lèi)、用藥時(shí)間、超時(shí)手術(shù)或大出血時(shí)抗菌藥物的使用記錄）。病案室25.5.1 手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（主刀醫(yī)師簽名）與術(shù)后首次病程錄及時(shí)完整。1查5份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄，查看記錄內(nèi)容的及時(shí)性、完整性以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。病案室25.5.2手術(shù)包括假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式理由、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，告知患方監(jiān)護(hù)人或親屬術(shù)式變更情況以及術(shù)后診斷等。1查5份手術(shù)病史中假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式時(shí)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，告知患方監(jiān)護(hù)人或親屬術(shù)式變更情況的記錄以及術(shù)后診斷等。病案室25.6.1 術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)、治療、觀察與護(hù)理措施記入病史，由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑。1抽5份出院手術(shù)病史，查術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)、治療、觀察與護(hù)理措施、開(kāi)具醫(yī)囑等診療相關(guān)內(nèi)容是否規(guī)范。病案室25.6.2 對(duì)手術(shù)離體組織做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。0.5查5份出院手術(shù)病史，離體組織病理學(xué)檢查的報(bào)告單。病案室25.6.3 病理報(bào)告與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需進(jìn)行病例討論，結(jié)果有記錄。1抽5份出院手術(shù)病史，查病理報(bào)告與術(shù)后診斷不一致時(shí)，是否有討論記錄。病案室25.6.4 依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)、放化療等方案。 1查5份出院手術(shù)病史，有無(wú)擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)、放化療等方案。 病案室25.6.5有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施。0.5是否有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施。病案室25.7.3 手術(shù)計(jì)劃/方案中應(yīng)明確是否需要分期完成手術(shù)。1查2份分次手術(shù)病史（在手術(shù)計(jì)劃或方案中，有明確需分期完成手術(shù)的記錄）。病案室26.3.2 由具資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃/方案。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)的麻醉進(jìn)行麻醉前討論。1(1)查5份麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和計(jì)劃/方案。(2)查5份高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)麻醉記錄。(3)查手術(shù)安全核查記錄。病案室26.3.3 執(zhí)行麻醉前訪(fǎng)視及術(shù)后隨訪(fǎng)制度，訪(fǎng)視率100%。1抽5份手術(shù)病史查麻醉前、后訪(fǎng)視記錄。病案室26.4.2 落實(shí)麻醉前與患方有效溝通，告知麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、利弊和其它可供選擇方案，并簽署知情同意書(shū)。1查5份手術(shù)病史麻醉前風(fēng)險(xiǎn)告知及知情同意書(shū)。病案室26.4.3 麻醉全過(guò)程記入病史/麻醉單。麻醉意外、并發(fā)癥處理及麻醉方法變更須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意。有麻醉效果評(píng)定記錄。1(1)查5份手術(shù)病史或麻醉單，麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉方法變更的相關(guān)記錄。(2)查5份手術(shù)病史中麻醉效果,評(píng)定記錄。病案室32.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。1查5份輸血病史中輸血適應(yīng)癥。病案室32.5.2 嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)，按臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)，包括：ABO（含獻(xiàn)血員復(fù)查）、RhD血型鑒定，抗體篩選試驗(yàn)，輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物篩查（ALT、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體等）。1(1)查輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)落實(shí)情況。(2)查5份輸血病史和輸血申請(qǐng)單，受血者輸血前經(jīng)血液傳播病源體的檢查達(dá)1