創(chuàng)傷的早期識別及處理課件

創(chuàng)傷的早期識別及處理 創(chuàng)傷 trauma 的定義 機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞 嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起全身反應(yīng) 局部表現(xiàn)有傷區(qū)疼痛 腫脹 壓痛 骨折脫位時有畸形及功能障礙 嚴(yán)重創(chuàng)傷還可能有致命的大出血 休克 窒息及意識障礙 創(chuàng)傷的分類 創(chuàng)傷可以根據(jù)受傷部位 皮膚完整程度 發(fā)生地點 受傷組織及致傷因素進(jìn)行分類 1 按受傷部位分類 顱腦損傷 頜面頸部損傷 胸部損傷 腹部損傷 骨盆部傷 脊柱脊髓傷 四肢損傷 多發(fā)傷2 皮膚完整程度 開放性損傷 閉合性損傷 1 1顱腦損傷 嚴(yán)重的顱腦傷是死亡率最高的創(chuàng)傷 1 2頜面頸部損傷 頸部大血管破裂時 可因大出血而迅速致死 1 3胸部損傷 胸部損傷輕時僅累及胸壁 造成肋骨骨折等 重則傷及心肺和大血管 造成氣胸 血氣胸 心包積血 心肺出血和破裂 1 4腹部損傷 可造成內(nèi)出血 器官破裂和腹腔感染 如肝脾破裂 空腔臟器穿孔等 1 5骨盆部 陰臀部 傷 發(fā)生骨折時易引起內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷 大小便時 傷部易受到污染 1 6 脊柱脊髓傷 脊柱損傷伴有脊髓損傷時 可發(fā)生不同高度和范圍的截癱 甚至造成終身殘疾 救護(hù)時必須讓傷員平臥 最好躺在平板上 1 7 四肢損傷 常見的損傷為股骨 脛腓骨 肱骨 橈骨和尺骨骨折 重者可發(fā)生斷指或斷肢 同時可伴有神經(jīng)血管和肌損傷 1 8多發(fā)傷 只要出現(xiàn)兩個或兩個以上解剖部位的損傷 不論其損傷程度如何 都應(yīng)視為多發(fā)傷 多發(fā)傷傷情變化快 死亡率高 傷情嚴(yán)重 休克率高 傷情復(fù)雜 容易漏診 傷情復(fù)雜 處理矛盾 抵抗力低 容易感染 2 1開放性損傷 1 擦傷 是最輕的一種創(chuàng)傷 系致傷物與皮膚表面發(fā)生切線方向運動所致 即皮膚與物體粗糙面摩擦后而產(chǎn)生的淺表損傷 通常僅有表皮剝脫 少許出血點和滲血 繼而可出現(xiàn)輕度炎癥 一般1 2天內(nèi)可自愈 2 撕裂傷 鈍性暴力作用于體表 造成皮膚和皮下組織撕開和斷裂 如行駛的車輛 開動的機(jī)器和奔跑的馬匹撞擊人體時 易產(chǎn)生此類損傷 此類傷口形態(tài)各異 如瓣狀 線狀 星狀等 撕裂傷傷口常見有特征性的細(xì)絲狀物 恰似 藕斷絲連 系尚未斷離的抗裂強(qiáng)度較大且富含膠原的纖維組織 撕裂傷傷口污染多較嚴(yán)重 2 1開放性損傷 3 切傷和砍傷 切傷為銳利物體 如刀刃 切開體表所致 其創(chuàng)緣較整齊 傷口大小及深淺不一 嚴(yán)重者其深部血管 神經(jīng)或肌可被切斷 因利器對傷口周圍組織無明顯刺激 故切斷的血管多無明顯收縮 出血常較多 砍傷與切傷相似 但刃器較重 如斧 或作用力較大 故傷口多較深 并常傷及骨組織 傷后的炎癥反應(yīng)較明顯 4 刺傷 為刺刀 竹簽 鐵釘?shù)燃饧?xì)物體猛力插入軟組織所致的損傷 刺傷的傷口多較小 易被血凝塊堵塞 但較深 有時會傷及內(nèi)臟 此類傷口易并發(fā)感染 尤其是厭氧菌感染 纖細(xì)的竹絲或木絲存留皮下時可造成劇痛 2 2閉合性損傷 1 挫傷 最為常見 系鈍性暴力 如槍托 石塊 或重物打擊所致的皮下軟組織損傷 主要表現(xiàn)為傷部腫脹 皮下瘀血 有壓痛 嚴(yán)重者可有肌纖維撕裂和深部血腫 如致傷力為螺旋方向 形成的挫傷稱為捻挫 其損傷更為嚴(yán)重 內(nèi)臟發(fā)生挫傷 如腦挫傷 時 可造成實質(zhì)細(xì)胞壞死和功能障礙 2 擠壓傷 為肌豐富的肢體或軀干在受到外部重物 如倒塌的工事或房屋 數(shù)小時的擠壓或固定體位的自壓 如全麻手術(shù)病人 而造成的肌組織創(chuàng)傷 傷部受壓后可出現(xiàn)嚴(yán)重缺血 解除擠壓后因液體從血管內(nèi)外滲而出現(xiàn)局部嚴(yán)重腫脹 致使血管外間質(zhì)壓力增高 反轉(zhuǎn)來又進(jìn)一步阻礙傷部的血循環(huán) 此時 血管內(nèi)可發(fā)生血栓 組織細(xì)胞可出現(xiàn)變性壞死 大量的細(xì)胞崩解產(chǎn)物 如血紅蛋白 肌紅蛋白等 被吸收后可引起急性腎衰 即擠壓綜合征 3 扭傷 為關(guān)節(jié)部位一側(cè)受到過大的牽張力 相關(guān)的韌帶超過其正?；顒臃秶斐傻膿p傷 此時關(guān)節(jié)可能會出現(xiàn)一過性半脫位和韌帶纖維部分撕裂 并有出血 局部腫脹 青紫和活動障礙 嚴(yán)重的扭傷可傷及肌和肌腱 以至發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨撕脫等 治愈后可因韌帶或關(guān)節(jié)囊薄弱而復(fù)發(fā) 4 震蕩傷 為頭部受鈍力打擊所致的暫時性意識喪失 無明顯或僅有很輕微的腦組織形態(tài)變化 2 2閉合性損傷 5 關(guān)節(jié)脫位和半脫位 為關(guān)節(jié)部位受到不勻稱的暴力作用后所引起的損傷 骨骼完全脫離關(guān)節(jié)面者稱為完全性脫位 部分脫離關(guān)節(jié)面者稱為半脫位 通常肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差 易發(fā)生脫位 而髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好 不易發(fā)生脫位 脫位的關(guān)節(jié)囊會受到牽拉 較嚴(yán)重者可使關(guān)節(jié)囊變薄 復(fù)位后亦易復(fù)發(fā) 6 閉合性骨折 為強(qiáng)暴力作用于骨組織所產(chǎn)生的骨斷裂 因致傷力和受力骨組織局部特性不同 骨折可表現(xiàn)出不同的形態(tài)和性質(zhì) 如橫斷形 斜形或螺旋形 粉碎性 壓縮性或嵌人性 完全性或不完全性 一處或多處等 骨折斷端受肌牽拉后可發(fā)生位移 并可傷及神經(jīng) 血管 7 閉合性內(nèi)臟傷 為強(qiáng)暴力傳入體內(nèi)后所造成的內(nèi)臟損傷 如頭部受撞擊后 能量傳人顱內(nèi) 形成應(yīng)力波 迫使腦組織產(chǎn)生短暫的壓縮 變位 在這一過程中可發(fā)生神經(jīng)元的輕度損傷 如較重 可發(fā)生出血和腦組織挫裂 形成腦挫傷 行駛的機(jī)動車撞擊胸腹部時 體表可能完好無損 而心 肺 大血管可發(fā)生挫傷和破裂 肝 脾等實質(zhì)內(nèi)臟器官或充盈的膀胱等也可發(fā)生撕裂或破裂性損傷 在高速行駛的車輛緊急制動時 佩戴腰安全帶的人員因人體慣性運動受到安全帶的阻擋 此時可發(fā)生閉合性的安全帶傷 表現(xiàn)為內(nèi)臟器官挫傷 破裂和出血 甚至脊柱壓縮性骨折 創(chuàng)傷的傷情評估 CRASHPLAN原則 C circulation 心臟及循環(huán)系統(tǒng) R respiration 胸部及呼吸系統(tǒng) A abdomen 腹部臟器 S spine 脊柱脊髓 H head 顱腦 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 動脈 N nerves 神經(jīng) 創(chuàng)傷的早期處理原則 根據(jù)美國外科學(xué)院的高級的創(chuàng)傷生命支持 ATLS 教程 創(chuàng)傷死亡的三個時期分別為 1 創(chuàng)傷發(fā)生后幾秒到幾分鐘之內(nèi) 在這個創(chuàng)傷早期 通常是嚴(yán)重的顱腦外傷或高位脊椎損傷 心臟 主動脈或其他大血管破裂 2 創(chuàng)傷發(fā)生后幾分鐘到幾小時 這個時期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血腫 血胸 實質(zhì)臟器的破裂 肝或脾 骨盆骨折 或其他伴隨出血的創(chuàng)傷 快速的評估和解決這些問題是創(chuàng)傷后救治的 黃金時間 3 創(chuàng)傷后幾天到幾周 通常是由于膿毒血癥和伴隨的多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡 針對上訴三個時期最重要的就是優(yōu)先處理最危及患者生命的情況 創(chuàng)傷的早期處理 一 暢通氣道 保障呼吸 二 維持有效循環(huán)血量 三 損傷控制手術(shù) 四 體溫控制與腦保護(hù) 五 臟器功能檢測與支持 一 暢通氣道 保障呼吸 保持呼吸道通暢 保證患者有較好的通氣 吸氧 明顯的氣胸及血氣胸應(yīng)盡快引流 高度重視頸椎骨折的可能性 二 維持有效循環(huán)血量1 盡快恢復(fù) 有效 循環(huán)容量 晶體液 0 9 生理鹽水 優(yōu)點 等滲 含氯高 大量輸注可引起高氯性代酸 乳酸林格氏液 電解質(zhì)組成接近生理 為輕度低滲 含有少量的乳酸 在肝臟迅速代謝 大量輸注對血乳酸水平有影響 缺點 血漿 白蛋白 明膠 右旋糖苷 羥乙基淀粉輸注1L羥乙基淀粉使循環(huán)容量增加700 1000ml 擴(kuò)容效應(yīng)能維持4 8 膠體液 二 維持有效循環(huán)血量1 盡快恢復(fù) 有效 循環(huán)容量 白蛋白 價格昂貴傳播血源性疾病 羥乙基淀粉 對腎功能 凝血 過敏反應(yīng)具有一定的劑量相關(guān)性 低血容量休克液體復(fù)蘇時選用晶體或膠體液同樣有效 二 維持有效循環(huán)血量 2 有效控制出血 常見的大量血液丟失部位 嚴(yán)重的外部損傷灶 胸腔 腹腔 腹膜后及嚴(yán)重骨折處 股骨 骨盆等 對軀體穿通傷患者 早起的探查手術(shù)比液體復(fù)蘇更為重要 對可能的心包填塞應(yīng)予快速診斷或排除 術(shù)前及術(shù)中應(yīng)積極擴(kuò)容以維持有效循環(huán)容量 適當(dāng)應(yīng)用止血藥物 二 維持有效循環(huán)血量 3 限制性液體復(fù)蘇 如在活動性大出血未得到明顯控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇 可能會導(dǎo)致出血量增加和病死率上升 原因 血壓的快速恢復(fù)解除了保護(hù)性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓 充分的液體輸入降低了血液粘滯度 稀釋了凝血因子因而加重出血 大量低溫液體輸入加劇了機(jī)體的低體溫 進(jìn)一步影響凝血功能 加重了內(nèi)環(huán)境紊亂 對策 容量復(fù)蘇中 將血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平 等待徹底止血后再進(jìn)行充分液體復(fù)蘇 收縮壓80 90mmHg 平均動脈壓50 60mmHg 同時結(jié)合尿量 乳酸等指標(biāo)和臨床情況綜合判斷灌注情況 合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者 老年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇 三 損傷控制手術(shù) 原因 早期控制出血是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ) 對危重創(chuàng)傷患者早期實施較長時間和較大范圍的手術(shù) 其結(jié)局往往很差 目的 盡早止血 控制污染 解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況 盡可能降低手術(shù)對機(jī)體的二次打擊指征 嚴(yán)重休克 低體溫 35 非外科性出血而存在凝血功能障礙 嚴(yán)重酸中毒 pH 7 18 及耗時過長的手術(shù)等 三 損傷控制手術(shù) 第一階段 早期簡化手術(shù) 著重止血 防止污染 如阻止空腔臟器泄漏 解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況 避免進(jìn)一步損傷 盡量減少生理擾亂 縮短麻醉時間第二階段 在ICU中后續(xù)復(fù)蘇治療 糾正低體溫 低血容量和凝血功能障礙第三階段 經(jīng)復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行確定性修復(fù)重建手術(shù) 四 體溫控制與腦保護(hù) 降低代謝率 減少腦氧耗量 改善細(xì)胞能量代謝 減少乳酸堆積 減輕血管源性腦水腫 降