妊娠晚期出血課件

第十二章妊娠晚期出血 PlacentalAbruption 第一節(jié) 胎盤早剝 教學(xué)要求 1 了解胎盤早剝的病因2 熟悉胎盤早剝發(fā)病機理及其臨床表現(xiàn)3 熟悉胎盤早剝對母兒的危害性及早處理的重要性4 掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn) 診斷要點及處理原則 病例 王某 22歲 孕32周 G1P0 因腹部遭外力撞擊后腹痛2小時陰道少量出血入院 查體 貧血貌 血壓80 50mmHg 心率120次 分 子宮較孕月大 張力高 質(zhì)硬 有壓痛 胎位 胎心不清 化驗檢查 血紅蛋白60g L 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盤在胎兒娩出前 部分或全部從子宮壁剝離 稱胎盤早剝 placentalabruption 發(fā)病率 國外1 2 國內(nèi)0 46 2 1 定義 胎盤早剝 胎盤早剝 近年來發(fā)現(xiàn)的高危因素 吸煙 濫用可卡因 代謝異常 血栓傾向 子宮肌瘤 胎盤早剝史 病理 底蛻膜出血并形成血腫 使胎盤從附著處分離 以病理類型將胎盤早剝分為三種類型 外出血 顯性剝離 revealedabruption 內(nèi)出血 隱性剝離 concealedabruption 子宮胎盤卒中混合性出血 mixedbleeding 病理變化及胎盤早剝類型 胎盤早剝 外出血 顯性剝離 revealedabruption 若底蛻膜出血量少 出血很快停止 多無明顯的臨床癥狀 僅在產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡 若底蛻膜繼續(xù)出血 形成胎盤后血腫 胎盤剝離面隨之?dāng)U大 血液沖開胎盤邊緣并沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出 稱為顯性剝離或外出血 內(nèi)出血 隱性剝離 concealedabruption 若胎盤邊緣仍附著于子宮壁或由于胎先露部固定于骨盆入口 使血液積聚于胎盤與子宮壁之間 稱為隱性剝離 concealedabruption 或內(nèi)出血 混合性出血 mixedbleeding 由于子宮內(nèi)有妊娠產(chǎn)物存在 子宮肌不能有效收縮以壓迫破裂的血竇而止血 血液不能外流 胎盤血腫越積越大 子宮底隨之升高 當(dāng)出血達到一定程度時 血液終會沖開胎盤邊緣及胎膜而外流 稱為混合性出血 mixedbleeding 偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水 子宮胎盤卒中又稱為庫弗萊爾子宮胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時 血液積聚于胎盤與子宮壁之間 隨著胎盤后血腫壓力的增加 血液浸入子宮肌層 引起肌纖維分離 斷裂甚至變性 當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時 子宮表面呈紫藍色瘀斑 子宮胎盤卒中又稱為庫弗萊爾子宮 胎盤早剝 根據(jù)病情的嚴重程度 Sher將胎盤早剝分為3度 度 剝離面積小 輕微腹痛 貧血不明顯子宮軟 大小與妊娠周數(shù)相符胎位清 胎心好胎盤母面凝血塊及壓跡 臨床表現(xiàn) 胎盤早剝 度 剝離面1 3左右 突發(fā)的持續(xù)腹痛 疼痛程度與胎盤后積血成正比貧血程度與陰道流血不符宮底升高 胎盤附著處壓痛明顯 宮縮有間歇胎位可捫及 胎兒存活 臨床表現(xiàn) 胎盤早剝 度 剝離面 1 2 休克癥狀子宮硬如板狀 宮縮間歇時不能松弛胎位不清 胎心消失 a 無凝血功能障礙 b 有凝血功能障礙 胎盤早剝 臨床表現(xiàn) 1 病史 重度子癇前期 高血壓 外傷史2 臨床癥狀 體征3 輔助檢查 B超見胎盤后方液性暗區(qū) 有一定局限4 化驗檢查 血常規(guī) 凝血功能 腎功 重型查DIC篩選試驗及纖溶確診試驗 胎盤早剝 診斷 輕型與前置胎盤鑒別 結(jié)合病史 通過B超檢查及分娩后檢查胎盤 一般不難鑒別 重型與先兆子宮破裂鑒別重型胎盤早剝 起病急 劇烈腹痛 胎心變化 內(nèi)出血休克等表現(xiàn)可與先兆子宮破裂混淆 但常有妊娠期高血壓疾病史或外傷史 子宮呈板狀硬 無病理縮復(fù)環(huán) 胎位不清B超檢查常有胎盤后血腫 先兆子宮破裂 產(chǎn)程長 有梗阻性難產(chǎn)因素 病理縮復(fù)環(huán) 下腹部壓痛 胎心異常和血尿 鑒別診斷 胎盤早剝 1 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見原因 伴有死胎時約1 3患者可發(fā)生 臨床表現(xiàn)為出血 一旦發(fā)生DIC 病死率高 應(yīng)積極預(yù)防 2 產(chǎn)后出血胎盤早剝發(fā)生子宮胎盤卒中時 影響子宮肌層收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血 經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn) 若并發(fā)DIC 產(chǎn)后出血的可能性更大且難以糾正 大量出血導(dǎo)致休克 多臟器功能衰竭 垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死 3 急性腎功能衰竭主要原因是大量出血使腎灌注嚴重受損 導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死 出血急性腎功能衰竭 胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病 慢性高血壓 慢性腎臟疾病等 腎血管痙攣也影響腎血流量 4 羊水栓塞胎盤早剝時 羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進入母血循環(huán) 羊水中有形成分形成栓子 栓塞肺血管導(dǎo)致羊水栓塞 并發(fā)癥 胎盤早剝 對母兒影響 胎盤早剝對母嬰影響極大 對母親影響 貧血剖宮產(chǎn)率產(chǎn)后出血率 DIC發(fā)生率均升高對胎兒影響 胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧 新生兒窒息率 早產(chǎn)率明顯升高 圍生兒死亡率約11 9 25倍于無胎盤早剝者 近年發(fā)現(xiàn)胎盤早剝新生兒可有嚴重后遺癥 表現(xiàn)為顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷 腦性麻痹等 胎盤早剝處理不及時 嚴重危及母兒生命 應(yīng)及時診斷 積極治療 1 糾正休克開放靜脈通道 迅速補充血容量 改善血液循環(huán) 休克搶救成功與否 取決于補液量和補液速度 輸鮮血 使血細胞比容提高到 0 30 尿量 30ml h2 及時終止妊娠胎兒娩出前 胎盤早剝有可能繼續(xù)加重 一旦確診重型胎盤早剝 必須及時終止妊娠 根據(jù)孕婦病情輕重 胎兒宮內(nèi)狀況 產(chǎn)程進展 胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式 治療 胎盤早剝 治療 陰道分娩輕型患者 全身情況良好 出血少 宮口開大 短期內(nèi)可結(jié)束分娩者可考慮陰道分娩 一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象 應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩 剖宮產(chǎn) 度胎盤早剝 特別是初產(chǎn)婦 不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者 度胎盤早剝 出現(xiàn)胎兒窘迫征象 需搶救胎兒者 度胎盤早剝 產(chǎn)婦病情惡化 胎兒已死 不能立即分娩者 破膜后產(chǎn)程無進展者 均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù) 剖宮產(chǎn)取出胎兒及胎盤后 立即注射宮縮劑并按摩子宮 發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中 配以按摩子宮和熱濕鹽水沙墊濕熱敷子宮 多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳 若發(fā)生難以控制的大量出血 可在輸新鮮血 新鮮冰凍血漿及血小板的同時行子宮次全切除術(shù) 治療 胎盤早剝 3 并發(fā)癥處理 1 凝血功能障礙 必須在迅速終止妊娠 阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進入母血循環(huán)基礎(chǔ)上糾正補充凝血因子 及時 足量輸入新鮮血級血小板 是補充血容量和凝血因子的有效措施 及血漿 同時輸纖維蛋白原更佳 每升新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g 補充4g可使患者學(xué)就愛那個纖維蛋白原濃度提高1g L 肝素 DIC高凝階段主張及早用抗纖溶藥 肝素化和補充凝血因子基礎(chǔ)上應(yīng)用 治療 胎盤早剝 3 并發(fā)癥處理 2 腎功能衰竭 利尿透析 3 產(chǎn)后出血 4 羊水栓塞一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn) 應(yīng)立即搶救 抗過敏 糾正呼吸循環(huán)衰竭和改善低氧血癥 抗休克 防止DIC和腎功衰竭發(fā)生 治療 胎盤早剝 王某 22歲 孕32周 G1P0 因腹部遭外力撞擊后腹痛2小時陰道少量出血入院 查體 貧血貌 血壓80 50mmHg 心率120次 分 子宮較孕月大 張力高 質(zhì)硬 有壓痛 胎位 胎心不清 化驗檢查 血紅蛋白60g L 1 最可能的診斷 A 急性羊水過多B 前置胎盤C 胎盤早剝D 先兆子宮破裂 病例分析 胎盤早剝 2 最能協(xié)助診斷的病史 體檢為 A 子宮大于孕月B 陰道少量流血C 胎位胎心不清D 貧血貌與外出血不相符 胎盤早剝 3 最佳處理方案為 A 靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)B 絕對臥床 期待療法C 吸氧 輸新鮮血D 急診行剖宮產(chǎn)術(shù) 胎盤早剝 思考題1 胎盤早剝與前置胎盤如何鑒別 2 胎盤早剝的處理原則 前置胎盤 PlacentaPraevia 第二節(jié) 教學(xué)要求 1 了解前置胎盤的病因及其對母兒的危害性2 熟悉前置胎盤分類 3 掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn) 診斷要點及處理原則 病例 G3P0 孕32周 既往有人工流產(chǎn)史2次 因陰道間斷出血20天就診 印象為 前置胎盤 孕28周后 胎盤附著于子宮下段 其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內(nèi)口 其位置低于胎先露部 稱前置胎盤 placentapraevia 發(fā)病率 國內(nèi)0 24 1 57 國外0 5 定義 前置胎盤 前置胎盤 前置胎盤 高危人群 高齡孕婦 經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦 吸煙或吸毒婦女 以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系 將前置胎盤分為3種類型完全性前置胎盤 completeplacentapraevia 部分性前置胎盤 partialplacentapraevia 邊緣性前置胎盤 marginalplacentapraevia 分類 前置胎盤 分類 前置胎盤 類型 前置胎盤 注意 胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系 可因?qū)m頸管消失 宮口擴張而改變 隨診斷時期不同 分類也可隨之改變 臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤 于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP 因此 目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類 前置胎盤 典型癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時 發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血貧血程度與出血量成正比出血嚴重者可發(fā)生休克 臨床表現(xiàn) 癥狀 前置胎盤 妊娠晚期子宮下段伸展臨產(chǎn)后宮頸管消失宮頸外口擴張位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展前置部分的胎盤自其附著處剝離 血竇破裂出血 前置胎盤 休克征象 面色蒼白 脈搏微弱 血壓下降等子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符先露部常高浮 約有15 并發(fā)胎位異常臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性 間歇期子宮完全放松恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音胎兒缺氧 窘迫 甚至死亡 體征 前置胎盤 1 病史 多次刮宮 分娩史 子宮手術(shù)史 雙胎2 臨床癥狀體征3 輔助檢查 B型超聲檢查可清楚顯示 但須注意孕周 中期不宜診斷4 產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 子面有無血管斷裂 副胎盤 母面陳舊性血塊 胎膜破口距胎盤邊緣 7cm 診斷 前置胎盤 胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變 鑒別診斷 前置胎盤 產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高 對母兒的影響 前置胎盤 1 期待療法保證孕婦安全的前提下保胎 期待不同于等待 期待是積極主動地做轉(zhuǎn)化工作 即減少母親出血 促進胎兒存活 適時進行分娩三個方面 絕對臥床休息間斷吸氧 胎兒監(jiān)護宮縮抑制劑促胎肺成熟禁止陰道檢查及肛查適應(yīng)癥 34周 胎兒體重 2000克 胎兒存活 出血少 治療 前置胎盤 2 終止妊娠指征 反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者胎齡達36周以后胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者 36周 胎心異常 治療 前置胎盤 剖宮產(chǎn)術(shù) 主要手段能迅速結(jié)束分娩 達到止血目的 使母兒相對安全注意 術(shù)前積極糾正貧血 預(yù)防感染 備血 作好搶救新生兒的準備 切口的選擇 子宮出血的處理 胎盤植入的處理陰道分娩 僅適用于邊緣性前置胎盤 枕先露 流血不多 估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者 治療 前置胎盤 G3P0 孕32周 既往有人工流產(chǎn)史2次 因陰道間斷出血20天就診 印象為 前置胎盤 1 最有診斷意義的病史為 A 腹部劇痛伴少量陰道出血B 反復(fù)無痛性陰道出血C 陰道出血伴有子宮收縮D 兩次人工流產(chǎn)史E 初次陰道出血發(fā)生較晚 最可能是完全性前置胎盤 病例分析 前置胎盤 2 為明確診斷 應(yīng)首選哪種檢查方法 A 腹部平片B 肛查C 腹部B