暈厥的診斷與處理pp課件

暈厥的診斷與處理 Syncope 第一部分 暈厥的一般概念 什么是暈厥 突發(fā) 短暫的意識喪失伴暈倒 突然腦灌注不足與猝死的不同能 醒過來 癥狀四大特點 臨床癥狀 自發(fā)的意識喪失快速性有先兆自限性 完全恢復(fù) 與猝死的差別 Framingham研究 男性發(fā)生率為3 女性發(fā)生率為3 5 75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6 歐洲大約有150萬嚴(yán)重暈厥患者美國大約有1000萬的暈厥患者 每年有50萬新發(fā)病例 暈厥 一個嚴(yán)重的臨床問題 發(fā)生率不低 暈厥 一個嚴(yán)重的臨床問題 占全部住院病人的1 6 占急診病人的3 30 反復(fù)發(fā)作死亡率7 9 34 為心臟原因引起 嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死 一年內(nèi)的死亡率為30 常見并危險 暈厥 一個嚴(yán)重的臨床問題 暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴將近50 未能明確診斷 不能給予有效治療 麻煩 費錢 暈厥的原因 暈厥門診 Orthostatic CardiacArrhythmia StructuralCardio Pulmonary 1VasovagalCarotidSinusSituationalCoughPost micturition 2DrugInducedANSFailurePrimarySecondary 3BradySicksinusAVblockTachyVTSVTLongQTSyndrome 4AorticStenosisHOCMPulmonaryHypertension 5 Cerebro vascular Neurally Mediated UnknownCause 18 56 2 20 3 1 AlboniP etal JACC2001 37 1921 1928 StealSyndromeTIAEpilepsy 65yearsn 607 65yearsn 684 13 43 3 17 24 30 23 10 18 19 CardiogenicVasovagalCNSUndeterminedOther 對心臟科醫(yī)生的重要性 正常竇性心律58 心動過緩36 心動過速6 對電生理醫(yī)生的重要性 第二部分 暈厥的診斷 神經(jīng)科醫(yī)生 心臟科醫(yī)生 初步診斷病史 體檢 ECG BP實驗室檢查Holter Loop HUT危險性評價 診斷及評價 暈厥癥狀 真暈厥 診斷明確 病史 體檢 心電圖 除外診斷 治療 診斷不明確 詳細(xì)病史 家族史查體 心臟病診斷程序 暈厥診斷程序 1 診斷及鑒別診斷 暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時間姿勢伴隨癥狀后果 病史 問什么12 導(dǎo)ECG 正常與否 AMI嚴(yán)重心動過緩及長間隙AV及束支阻滯心動過速 SVT VT WPW LQT Brugada 診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關(guān)ECG可做出初步診斷 診斷及鑒別診斷 2 Holter ILR Medtronicdataonfile 21 因暈厥查Holter2 有心律失常 暈厥15 有暈厥但無心律失常 用于間隔較長的復(fù)發(fā)者常規(guī)檢查不能確診 心臟電生理檢查 有用有限的評價方法對器質(zhì)性心臟病更有意義SHD50 80 無SHD18 50 對心動過緩意義不大ACC AHA NASPE ClassI指征 合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥 有意義的指標(biāo) 誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出SVT伴低血壓SNRT 3000msorCSRT 600msHVinterval 100ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯 腦電圖 非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇 發(fā)作間期也有異常暈厥 正常 不明原因暈厥 仍然有死亡及損傷的危險生活質(zhì)量下降反復(fù)就診 診斷 就診 診斷 可疑 陰性 確診 SHD ECG Holter 確診 未確診 無SHD ECG 反復(fù) 一次 反復(fù) 一次 loop EPS 確診 HUTloop心理 心理VVS VVSECG明確 確診 不明 暈厥病史 體檢 心電圖 確診 不明 不明暈厥病史 體檢 心電圖 耳鼻喉檢查 內(nèi)分泌檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT經(jīng)顱血管超聲MRIEEM 心血管病性暈厥HolterELR ILR傾斜試驗UCG冠脈造影運動試驗晚電位 3 危險程度評估 高危人群心臟源性 獨立高危因素SCD危險性高于非心臟源性 原因不明一年死亡率18 33 非心臟0 12 原因不明6 合并器質(zhì)性心臟病 神經(jīng)源性 預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作 就診反復(fù)發(fā)作性 并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病 危險程度評估 第三部分暈厥的治療 暈厥的治療 一旦明確診斷 治療具有針對性目標(biāo)降低死亡率預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量不明原因暈厥 治療目標(biāo)不清楚有爭議病人教育 器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變 竇房結(jié)功能障礙 98 02 I類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全 有癥狀 并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù) 某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時性功能不全I(xiàn)I類適應(yīng)證IIa類 有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān) 心率 40bpm 但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥 經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全 C IIb類 心率經(jīng)常 40bpm 原為30 C 病人于清醒時有輕微癥狀 癥狀 暈厥 雙束支和三束支阻滯 慢性 適應(yīng)證 98 02 I類適應(yīng)證間歇III 房室阻滯 B II II型房室阻滯 B 交替性束支阻滯 C II類適應(yīng)證IIa類 暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的 但其他可能的原因已被排除 特別是室速 B HV間期延長 100毫秒 B 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯 B 癥狀 暈厥 ICD 適應(yīng)證 98 02 I類適應(yīng)證因室速 室顫引起的心臟驟停 除外暫時性 可逆性原因 A 自發(fā)性持續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病 B 不明原因的暈厥 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 藥物無效 不能耐受 B 非持續(xù)性室速 有冠脈疾病 心梗病史 合并左室功能低下 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT VF I類抗心律失常藥不抑制 BA 自發(fā)性持續(xù)性室速 無器質(zhì)性心臟病 其它治療困難 C ICD 適應(yīng)證 98 02 II類適應(yīng)證IIb臨床推測心臟停跳是由于VF引起 而由于其它原因不能行電生理檢查 C 等待心臟移植 因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀 暈厥 C 家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征 肥厚性心肌病 B 非持續(xù)性室速 合并冠脈疾病 心梗病史 左室功能低下者 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT VF B 不明原因暈厥 心功能低下 電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常 C ICD 適應(yīng)證 98 02 II類適應(yīng)證IIb不明原因暈厥 家族中有猝死史 合并RBBB ST抬高 Brugada C 暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病 病因難定 無創(chuàng) 有創(chuàng) C 第四部分 特殊類型暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥Neurally MediatedReflexSyncope NMS 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 NMS 分類血管迷走性暈厥 VVS 頸動脈竇過敏綜合征 CSS 場景性暈厥排尿性 咳嗽 吞咽 見血機(jī)制基本機(jī)制 不當(dāng)?shù)?過強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床機(jī)制 心率減慢血壓下降 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS 類型 心臟抑制型 混合型 類型 血管抑制型 類型 心臟抑制型 混合型 80 20 25 75 CSSandVVS神經(jīng)反射分類 分型 起搏治療 占暈厥總數(shù)的26 60 40 頸動脈竇按摩 CSM 先右后左按摩而不是阻斷按摩時間5 10秒立位或臥位記錄心電及血壓 3秒長間隙50mmHg收縮壓下降癥狀 血管迷走性暈厥 可通過傾斜試驗診斷 陽性率為50 特異性為90 異丙腎可提高診斷率低血壓 心動過緩 心臟停跳75 的患者為心臟抑制型和混合型已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益 DGBenditt UMCardiacArrhythmiaCenter 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點 分類VVSCSS發(fā)作常見少見發(fā)作年齡12 50歲 50歲前驅(qū)癥狀有無心臟疾病無有診斷HUTCSM反應(yīng)類型混合型 65 心臟抑制型 60 血管抑制型 25 混合型 20 心臟抑制型 10 血管抑制型 20 治療宣教及藥物起搏治療常需起搏治療 ModifiedfromMaloneyetal AHJ 1994 心律失常 病竇綜合癥25病竇綜合癥 AV阻滯10AV阻滯42房顫 AV阻滯13頸動脈竇和血管迷走綜合癥10 起搏治療適應(yīng)證 BritishPacingandElectrophysiologyGroup 1991 1996 2000年阜外醫(yī)院起搏治療適應(yīng)證 心律失常 病竇綜合癥50 9病竇綜合癥 AV阻滯4 6AV阻滯26 9房顫伴RR長間歇16 8血管迷走性暈厥0 8 頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥 適應(yīng)證 98 02 I類適應(yīng)證由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥 在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏 3秒 C II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明