顱腦損傷護(hù)理常規(guī).doc

顱腦損傷護(hù)理常規(guī) 【病情觀察要點(diǎn)】1. 觀察患者神志、瞳孔、生命體征，有無頭痛、嘔吐。2. 觀察受傷局部有無口、鼻、外耳道出血或腦脊液外漏發(fā)生，眼眶有無皮下淤血，眼球是否突出。3. 觀察呼吸道有無血液、異物阻塞或舌根后墜引起的梗阻。4. 觀察有無其他合并傷：黑便、血尿、關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙。5. 并發(fā)癥的觀察：外傷性癲癇、消化性潰瘍、角膜潰瘍、關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮等?！局饕o(hù)理問題及相關(guān)因素】1 清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關(guān)。 2. 有受傷的危險(xiǎn)：與意識障礙及疾病導(dǎo)致躁動不安有關(guān)。3. 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與意識障礙不能進(jìn)食有關(guān)。4. 有皮膚完整性受損的可能：與意識障礙、肢體局部長時間受壓有關(guān)。5. 有顱內(nèi)壓增高的可能:與腦缺氧、腦水腫、腦出血、腦血液回流障礙有關(guān)。6. 潛在并發(fā)癥顱內(nèi)感染、腦疝、消化道出血、癲癇發(fā)作?！局饕o(hù)理問題及相關(guān)措施】1. 確保呼吸道通暢：絕對臥床休息，意識清楚血壓平穩(wěn)者，可抬高床頭1530?；杳曰颊呷?cè)臥位或俯臥位，及時清除呼吸道分泌物及血污，開放氣道，抬起下頜或放置口咽通氣管，必要時行氣管插管或氣管切開或使用呼吸機(jī)輔助呼吸。給予高流量吸氧4-6L/min。2. 迅速建立靜脈通路。對腦疝病人立即快速靜脈滴注脫水藥，有休克者取平臥位，補(bǔ)充血容量。需要手術(shù)者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮，備血等。3. 病情觀察和記錄。按醫(yī)囑定時嚴(yán)密觀察和記錄病人的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等情況，及時判斷病人是否出現(xiàn)休克、腦疝，警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。4. 確保病人安全。密切觀察、分析躁動的原因，加床欄，必要時專人守護(hù)，適當(dāng)約束，約束帶不可過緊及纏繞肢體，以免造成末梢血液回流障礙，以約束后能容納一個手指為宜。遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)定藥，并觀察用藥效果。妥善固定，保護(hù)各種管道，防止管道扭曲、脫出、折疊。剪指甲，必要時給患者戴手套，防止抓傷。5. 加強(qiáng)營養(yǎng)。評估患者的營養(yǎng)狀況，盡量選擇適合患者口味的食物，少量多餐。意識障礙患者，傷后24小時鼻飼流質(zhì)飲食。有顱底骨折者，鼻飼推遲3-5天。6. 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理?；杳曰颊叨〞r翻身，每1次/2h，按摩骨突處，每天擦浴1-2次，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。導(dǎo)尿者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流袋1次/日，會陰護(hù)理2次/日，防止泌尿系感染?？谇蛔o(hù)理2次/日，用氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼不能閉合者涂眼膏。保持肢體功能位，防止足下垂、關(guān)節(jié)僵硬。腦脊液外漏時不可強(qiáng)行堵塞、沖洗，可抬高床頭30-60，使腦組織移向顱底而封閉漏口，保持口、鼻、外耳道清潔，不經(jīng)鼻吸痰、插胃管，勿用力咳嗽、摒氣、挖耳、摳鼻，保持大便通暢，以免顱內(nèi)壓增高。遵醫(yī)囑合理使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，防止顱內(nèi)逆行性感染。中樞性高熱時應(yīng)及時給予物理降溫，必要時行亞低溫冬眠療法，定時測量體溫，防止凍傷。【健康指導(dǎo)】1. 心理指導(dǎo)：消除緊張恐懼心理。意外傷害、疼痛的刺激及傷后可能致殘甚至死亡的威脅，使病人產(chǎn)生及家屬產(chǎn)生緊張恐懼心理，應(yīng)予以心理安慰和鼓勵。輕型腦損傷病人應(yīng)盡早自理生活。對恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人多解釋和寬慰，使其樹立信心。2. 飲食指導(dǎo)：傷后清醒無手術(shù)指征者，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。術(shù)后1-2天給流質(zhì)，逐步改成半流、普食。昏迷及吞咽困難者，術(shù)后3-5天開始給鼻飼飲食，先喂米湯、每日4-6次、每次200-300ml，逐漸改為混合奶、蒸蛋、適當(dāng)添加去油的雞湯、魚湯、排骨湯，給予新鮮果汁如桔子汁、西瓜汁、菜汁。溫度38-40，防止?fàn)C傷。告知家屬食物要防止變質(zhì)，以免引起腹瀉。喂食前要證實(shí)鼻飼管是否在胃內(nèi)，避免窒息。喂食時可抬高床頭15-30喂完后半小時內(nèi)勿改變體位，以防食物反流。胃管內(nèi)抽出咖啡色液體或出現(xiàn)便血時，提示有消化道出血時，應(yīng)暫禁食，經(jīng)止血后方可進(jìn)食，并避免辛辣刺激，以免加重消化道出血。3. 用藥指導(dǎo)：甘露醇是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥物。作為小分子晶體必須快速滴入才能起作用，輸入250ml需20分鐘左右，同時穿刺部位不能隨意亂動，以防外漏引起組織壞死。服用抗癲癇藥物如苯妥因鈉、丙戊酸鈉等時，應(yīng)遵醫(yī)囑按時、按量服用，不可將2次用量1次服下，應(yīng)按劑量順延、將藥補(bǔ)服，不能私自停藥、換藥、減量，以免誘發(fā)癲癇。服藥期間如出現(xiàn)惡心嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，長期服用抗癲癇藥物，應(yīng)按時查血藥濃度。使用冬眠合劑后，注意平臥，以防體位性低血壓。4. 氣管切開術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：保持呼吸道通暢：避免異物進(jìn)入氣管導(dǎo)管內(nèi)，不要用毛巾等物品人為的堵管，導(dǎo)致呼吸困難，金屬氣管內(nèi)套管煮沸消毒4次/日，目的是清除內(nèi)套管中的分泌物，防止分泌物結(jié)痂堵塞內(nèi)管及預(yù)防切口和肺部感染。神志不清、全麻未醒病人應(yīng)有專人守護(hù)，防止拔除氣管導(dǎo)管引起氣管塌陷、氣道阻塞而危及生命。出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、氣管切開處流血，頸部、胸部腫脹明顯并有捻發(fā)音、氣管套管脫出等情況，要立即告訴醫(yī)護(hù)人員處理。堵管、拔管指導(dǎo)：呼吸困難已解除，痰液明顯減少時試行堵管24-48小時，如果呼吸平穩(wěn)、夜間入睡安靜，說明呼吸道梗阻已解除，可以拔管；如果呼吸急促、出冷汗、說明暫時不能拔管；氣管套管拔除后，仍應(yīng)注意呼吸情況。語言交流：對神志清楚的人可用手指輕壓在氣管導(dǎo)管口上，形成暫時性堵管，再簡單地發(fā)聲表達(dá)自己的意愿。 5. 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練，如語言記憶方面訓(xùn)練，以改善生活自理能力，每天2-3次四肢關(guān)節(jié)被動活動和肌肉按摩防止肌肉攣縮和畸形，輔助高壓氧、針灸、中醫(yī)藥等治療?！境鲈褐笇?dǎo)】1. 顱骨缺損的病人，應(yīng)注意保護(hù)缺損部位，盡量少去公共場所，外出帶安全帽，手術(shù)后3-6個月作顱骨成形術(shù)。2. 有癲癇發(fā)作者不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、騎車，指導(dǎo)長期定時服用抗癲癇藥，隨身攜帶疾病卡，并教給家