項目十二常見疾病的作業(yè)治療-1腦卒中的作業(yè)治療.docx

資料收集于網(wǎng)絡 如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 項目十二 常見疾病的作業(yè)治療任務一 腦卒中患者的作業(yè)治療一、概 述腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，目前，已經(jīng)成為嚴重影響公眾健康的世界性問題。開展腦卒中康復，改善功能障礙，提高患者生活自理能力，使患者最大限度地回歸社會具有重要意義。(-)定義腦卒中（stroke)是由于各種腦血管源性病變引起的急性起病、發(fā)展迅速、出現(xiàn)持續(xù)性（24小時）的局灶性或彌散性腦神經(jīng)功能缺損甚或死亡的臨床綜合征。臨床根據(jù)腦卒中發(fā)病的病理性質分為缺血性卒中和出血性卒中兩大類。缺血性卒中包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死；出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。(二）流行病學WHO提出腦卒中發(fā)病的危險因素：可調(diào)控因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等；可改變因素，如不良飲食習慣、大量飲酒、吸煙等；不可改變因素，如年齡、性別、種族、家庭史等。腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高以及復發(fā)率高等特點。有數(shù)據(jù)調(diào)査顯示，我國城鄉(xiāng)腦卒中的年發(fā)病率約210/10萬，每年新發(fā)腦卒中約150萬人，年死亡率為80/10萬120/10萬，存活者中約70%80%遺留不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾，5年內(nèi)復發(fā)率高達41%。近年來，隨著臨床診療水平的提高，腦卒中急性期死亡率有了大幅度下降，但病殘率則相對升高。為了最大限度地降低腦卒中的致殘率，提高患者生活質量，應在及時搶救治療的同時，積極開展早期康復治療。目前，許多國家都已建立了比較完善的腦卒中單元(stroke unit, SU),將早期規(guī)范的康復治療與急性期神經(jīng)內(nèi)科治療有機結合，防治各種并發(fā)癥，盡可能使腦卒中患者的受損功能達到最大限度的改善，提高患者的生存質量。(三）病因病理1.血管壁病變 常見于動脈硬化如高血壓性腦小動脈硬化、腦動脈粥樣硬化等；各種感染和非感染性動脈炎；先天性血管發(fā)育異常如顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形；血管損傷如外傷、手術、插入導管等。2.心臟病及血流動力學改變 如心功能不全、高血壓、低血壓等。3.血液成分和血液流變學改變 如血液黏稠度增高、凝血機制異常等。4.其他因素 栓子如空氣、脂肪、癌細胞和寄生蟲等；代謝病如糖尿病、髙血脂；藥物反應如過敏、中毒影響血液凝固等。由于腦組織局部出現(xiàn)缺血、缺氧、病灶周圍低灌流等供血障礙或受壓，病灶中心出現(xiàn)腦細胞水腫、變性、壞死。當小病灶時出瘢痕機化和不規(guī)則小腔隙，病灶范圍大時可殘留囊腔。壞死部位局灶小血管發(fā)生破裂出血會加重病情。二、腦卒中的功能障礙特點腦卒中時由于腦損傷的部位、性質、病變嚴重程度的不同，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，組成各種復雜的臨床綜合征。()常見功能障礙特點1.運動功能障礙 運動障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙，取決于病變的血管和由此所產(chǎn)生的受損部位。運動功能的恢復，一般經(jīng)過弛緩期、痙攣期和恢復期3個階段。多表現(xiàn)為一側肢體的癱瘓，同時伴有一側中樞性面癱（偏痛）。肢體失去正常運動功能，表現(xiàn)為異常的運動模式，聯(lián)合反應及共同運動是最常見的表現(xiàn)形式。(1)聯(lián)合反應（associated reaction):指與隨意運動不同的異常反射活動，表現(xiàn)為肌肉活動失去意識控制，伴隨痙攣出現(xiàn)。當用力使身體的一部分肌肉收縮時，可誘發(fā)其他部位的肌肉收縮?；紓燃∪馔耆荒墚a(chǎn)生隨意收縮，但當健側肌肉用力收縮時，興奮可波及患側引起肌肉收縮。(2)共同運動（synergy movement):又稱聯(lián)帶運動，當偏癱患者試圖完成某項活動時所引發(fā)的一種隨意運動。表現(xiàn)為刻板的、原始的運動模式，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，沒有選擇性運動。共同運動大都伴有肌張力的異常，如當患者抬上臂時，會出現(xiàn)肩胛骨上提、后縮，肩關節(jié)外展、外旋，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，腕關節(jié)屈曲并尺側偏，指關節(jié)屈曲一完全的屈肌共同運動模式，形成所謂的手挎籃子姿態(tài)；下肢會產(chǎn)生伸肌共同運動模式，形成所謂腳畫圈子姿態(tài)。因此，共同運動是形成典型偏癱姿態(tài)的重要原因之一。2.感覺功能障礙 多表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺的減退或消失。感覺障礙將影響到信息的傳入，從而影響到運動功能障礙的恢復。3.言語障礙 包括交流與讀寫等能力障礙，常表現(xiàn)為失語癥和構音障礙。失語癥是由于大腦優(yōu)勢半球（左半球）語言區(qū)損傷所致，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫的能力障礙；構音障礙是由于腦損害而引起的發(fā)音器官肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變而引起的語音形成障礙。4.認知功能障礙 主要表現(xiàn)包括意識障礙、智力障礙、失認癥和失用癥等高級神經(jīng)功能障礙。5.日常生活活動能力障礙 由于運動、感覺、認知及言語等多種功能障礙并存，導致患者日常生活活動能力降低，表現(xiàn)為隨意運動困難，不能獨立完成日常生活的基本活動，生活質量低下。6.心理與社會影響 表現(xiàn)為情緒抑郁、焦慮、悲觀失望、動作遲緩及失眠等。(二）臨床常見特殊問題1.肩關節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation, GHS ) 又稱不整齊肩，在腦卒中偏癱患者中普遍存在。(1)原因：肩關節(jié)囊、初帶本身的松弛、破壞以及長期牽拉所致的延長；肩關節(jié)周圍肌肉(如岡上肌和三角肌后部、同下?。┕δ艿拖?、癱瘓、痙攣所致的肩胛骨下旋、內(nèi)收或后縮等。(2)臨床表現(xiàn)：肩胛帶下降、關節(jié)盂向下傾斜、肱骨頭向下滑出關節(jié)盂，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷，可容納1/21橫指，X線下可見肱骨頭和關節(jié)盂之間的間隙增寬、肩關節(jié)半脫位。患者早期無任何不適，部分患者因患側上肢在體側垂放時間較長，會有不舒服或疼痛感,當上肢被抬起或置于桌面上癥狀可緩解。2.肩痛（shoulderpain) 是偏癱患者常見的并發(fā)癥。(1)原因：肩關節(jié)正常運動機制受損，如盂肱關節(jié)排列不整齊、肩胛肱骨協(xié)調(diào)運動喪失；不正確的搬運、用力上抬患側上肢以及不恰當?shù)倪\動，造成肩部損傷、炎癥或肩關節(jié)粘連；肩關節(jié)半脫位；肩-手綜合征；肩部肌肉痙攣、攣縮等。(2)臨床表現(xiàn)：多在腦卒中后12個月出現(xiàn)，初期多為肩關節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛，后期可在休息時仍有自發(fā)痛，疼痛范圍隨癥狀加重而涉及肩、上臂和前臂，影響患者休息及康復訓練進程，并會因此而誘發(fā)患者產(chǎn)生情緒障礙。3.肩-手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS) 又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良（reflexsympathetic dystrophy, RSD)。(1)原因：可能與交感神經(jīng)功能障礙；腕關節(jié)在屈曲位長時間受壓影響靜脈淋巴液回流；過度牽拉腕關節(jié)；患側手背長時間靜脈輸液或手受到意外小傷害等因素有關。(2)臨床表現(xiàn)：多見于腦卒中后13個月，發(fā)生率為12.5%70%?；紓韧蝗怀霈F(xiàn)肩痛，運動受限，手水腫伴疼痛，被動屈曲手指尤為劇烈，局部皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮。重癥晚期可出現(xiàn)手及手指攣縮畸形，患手功能將永久喪失。4.痙攣（spasticity)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或受損后的常見特征，腦卒中后3周內(nèi)約90%患者將會發(fā)生痙攣。嚴重的痙攣給患者日常生活活動帶來諸多不便和痛苦，也成為患者功能恢復的主要障礙。5.吞咽功能障礙（dysphagia)腦卒中急性期患者中約有29%60.4%伴有吞咽功能障礙，可造成患者水和營養(yǎng)物質攝入不足。三、腦卒中的康復評定(-)運動功能評定偏靡是腦卒中后最常見的功能障礙，對患者影響最大，運動障礙主要表現(xiàn)為三個方面-1.隨意運動喪失或部分喪失 在急性期呈弛緩性癱瘓，隨意運動可完全喪失。痙攣期雖有隨意運動，但往往不完全。2.痙攣 上位運動神經(jīng)損害的特征表現(xiàn)，常于卒中后13周內(nèi)出現(xiàn)，并逐漸加劇達到高峰，隨著病程發(fā)展而逐步消退。若痙攣嚴重且持續(xù)存在，運動功能恢復的可能性較小，可引起關節(jié)攣縮畸形加重功能障礙。3.異常運動模式 腦卒中后伴隨意運動恢復出現(xiàn)原始運動模式，如聯(lián)合反應及共同運動,影響動作的準確、協(xié)調(diào)及效率。目前偏癱運動功能的評價方法：常用的有Bobath、 Brunnstrom. Fugl-Meyer,上田敏法等。Fugl-Meyer等人在Bmnnstrom法的基礎上設計了更細致和全面的運動分級，測試運動和能力的50個不同方面，包括肌力、反射和協(xié)調(diào)性，評分0100分，方法可靠、有效，重復測試可反映運動功能恢復情況，但較費時，臨床中多使用簡化的Fugl-Meyer評定法。其他方法各有特點，但基本上都是根據(jù)偏癱的恢復機制而制訂。Bmnnstrom法是評定腦卒中患者運動模式和功能的最常用方法，雖分級粗略，但省時，而且分級與功能恢復的進展有關。其他常用有關運動功能的評定：肌力及肌張力評定、關節(jié)活動度測量、步態(tài)分析和平衡功能評定等。(二）認知及知覺功能評定認知功能評定包括各種注意力和記憶力檢査、簡易精神狀態(tài)評定、Loewenstein認知功能評定等；知覺功能評定包括單側忽略評定、左右失定向失認評定、結構失用評定、手指失認評定等。(三）日常生活和工作能力評定日常生活能力評定常用Barthel指數(shù)評定和功能獨立性評定(FIM);工作能力評定包括功能性能力評估、工作分析及工作模擬評估等。(四）生活質量評定生活質量（quality of life, QOL)評定分為主觀取向、客觀取向及疾病相關Q0L3種，常用的量表有生活滿意度量表、WHO-QOL100和SF-36等。(五）其他評定包括失語癥評定、心理評定等，請參閱康復評定技術及本書相關章節(jié)。四、腦卒中的作業(yè)治療(一）治療目標釆用各種作業(yè)治療手段，最大限度地促進功能障礙的恢復，防治失用和誤用綜合征，減后遺癥。充分強化和發(fā)揮殘余功能，通過代償手段及使用輔助工具或生活環(huán)境改造等，使患者達到生活自理、精神心理再適應、能進行實用性交流等能力，最終回歸家庭和社會。腦卒中患者的致殘率很高，但大量臨床資料證實，患者只要早期系統(tǒng)地接受康復治療，對于延長患者生命、縮短住院日期、重新步行和提高生活自理能力等有著十分重要的作用。(二）治療原則 1.早期介入 一般在生命體征穩(wěn)定、原發(fā)神經(jīng)病學疾患無加重，在藥物治療同時康復措施應及早介入。預防性康復措施的早期介入，可有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾程度，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量。2.循序漸進 康復治療是個持續(xù)的過程，作業(yè)治療貫穿于治療的全過程（住院期間、出院后門診期間、回到家庭及社區(qū)各個時期)，既要達到一定的強度，又要持續(xù)一定的時間，應根據(jù)患者情況量力而行，治療時間逐漸增加，強度逐漸加大，輔助逐漸減少，患者主動參與逐漸增多。3.持之以恒 腦卒中偏癱側上肢及手的功能恢復較下肢相對滯后，作業(yè)治療從發(fā)病開始早期介入，直至患者功能達到最大限度的恢復。4.團體協(xié)作 康復醫(yī)生帶領康復小組各成員（PT、 0T、 ST、康復護士等），針對患者功能障礙作出全面評估，達成共識，制訂康復治療計劃，由康復小組各成員、患者本人及其家屬共同參與各個時期的康復治療。5.健康教育 對患者及家屬進行相關知識的宣傳教育和心理指導，使其正確認識疾病，了解作業(yè)治療的過程及目的。與疾病相關的健康教育應貫穿于康復治療全過程，這是實施有效康復治療的保證。(三）治療方法1.急性期 發(fā)病后13周，相當于Bmnnstrom分期I期，患者從偏雍肢體無自主活動到肌肉張力開始恢復，有弱的屈肌和伸肌共同運動。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括原發(fā)病治療、并發(fā)癥治療、控制血壓（血糖或血脂）等基礎上，當患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行康復治療。目標：使患者盡早開始床上的生活自理，為即將開始的主動功能訓練做準備。(1)良姿位的擺放：床上正確的體位擺放是偏癱早期康復治療中的極其重要措施，是腦卒中康復的第一步，能有效預防和減輕偏痛患者典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式的出現(xiàn)。腦卒中患者床上的良姿位包括患側臥位、健側臥位和仰臥位（具體的體位擺放方法詳見本書第三章)，應鼓勵患者多使用患側臥位。(2)體位轉換：定時翻身是預防壓瘡的重要措施。一種體位持續(xù)時間過長，還可引起肺部感染等并發(fā)癥，或出現(xiàn)痙攣模式，如仰臥位易強化伸肌優(yōu)勢，健側臥位易強化患側屈肌優(yōu)勢，患側臥位易強化患側伸肌優(yōu)勢。應每12小時變換一次體位，使肢體伸屈肌張力達到平衡，但要以不影響臨床搶救，不造成病情惡化為前提。(3)肢體被動運動：為預防關節(jié)僵硬和攣縮，改善肢體血液循環(huán)，增加感覺輸入，應每天進行肢體各關節(jié)被動運動，包括上肢肩關節(jié)屈曲、外展、外旋，肘關節(jié)伸展，前臂外旋，腕和手指伸展，下肢髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)屈伸，踝背屈、足外翻等?；顒禹樞蚩蓮慕岁P節(jié)到遠端關節(jié)，動作柔和緩慢，每天2次，每次每個關節(jié)活動56遍。(4)床上活動1)上肢自助被動運動：雙手手指交叉，患手拇指置于健手拇指掌指關節(jié)之上，利用健側上肢帶動患側上肢，作雙上肢伸肘、肩關節(jié)前屈的上舉運動。2)翻身：輔助下向健側或患側翻身。方法參考第三章。3)橋式運動：訓練腰背肌群和臀大肌，為站立做準備。訓練時，患者取仰臥位，雙腿屈曲，腳踏在床上，伸髖使臀部抬離床面，維持一段時間（510秒）后再慢慢放下，稱為雙橋運動。訓練時，訓練者可幫助固定下肢并叩擊刺激患側臀大肌收縮。在患者如能較容易地完成雙橋運動時，可讓其將健側下肢抬離床面伸展，單用患肢屈曲支撐于床面上抬臀，稱為單橋運動。2.恢復期發(fā)病后34周，相當于Bmnnstrom分期n期，患者從偏痛側肢體弱的屈肌與伸肌共同運動到痙攣明顯，能主動活動偏癱肢體，但肌肉活動均為共同運動，病情穩(wěn)定即進入恢復期。此期是康復治療和功能恢復的最佳時期。目標：除預防常見并發(fā)癥外，應抑制痙攣、促進分離運動恢復，加強偏痛側肢體主動活動并與日常生活活動相結合，減輕偏癱肢體肌痙攣程度，避免加強異常運動模式，如上肢屈肌痙攣模式及下肢伸肌痙攣模式。(1)床上與床邊活動：翻身也是最初進行的重要運動之一，根據(jù)患者情況從輔助翻身起坐開始逐漸過渡到獨立完成。仰臥位翻身起坐訓練詳見第三章。(2)坐位活動訓練：包括坐位平衡及患側上肢負重訓練。坐位平衡訓練要循序漸進，從無支撐坐在椅子上達到一級坐位平衡，到能做軀干向各方向擺動活動的自動態(tài)的二級平衡，最后完成能抵抗他人外力的他動態(tài)的三級平衡。1)坐位靜態(tài)平衡訓練：患者獨立下床邊或椅子上靜坐位，髖、膝和踝關節(jié)均屈曲90,足踏地或踏在支持臺上，雙足分開與肩等寬，雙手放在膝上。應注意協(xié)助患者調(diào)整軀干和頭保持居中位。2)坐位動態(tài)平衡訓練：通過重心（左、右、前、后）轉移進行坐位軀干運動控制能力訓練。3)患側上肢負重訓練：患者將雙上肢伸直、外旋位放于體側，用手掌支撐于治療床上，治療師固定患肘關節(jié)保持伸直位，讓其將身體緩慢向兩側交替傾斜，使身體重心分別移到兩側上肢進行負重訓練。(3)坐位站起訓練：患者直坐，雙足分開與肩同寬，雙手十指交叉，上肢伸向前方，治療師站在患者對面，指導患者軀干前傾使重心落在雙下肢，治療師用雙膝分別抵住患膝兩側，用雙手抓住患者腰帶或扶持臀兩側，幫助患者抬臀、伸髖、伸膝、挺直軀干站起，及時調(diào)整患者重心使兩腿同等負重。訓練中，應注意防止僅用健腿支撐站起的不正確方法。當患者能夠完成由坐位向站位的轉換后，應進行由站位向坐位的訓練，注意糾正患者坐下時為減少下肢承重或因下肢控制能力差而出現(xiàn)的跌落樣下坐現(xiàn)象。(4)轉移訓練：包括床與輪椅之間、輪椅與座椅之間、輪椅與坐便器之間、輪椅與浴盆之間的轉移。訓練時要注意：患者必須有足夠的體力與支撐力；轉移時輪椅與床、椅等之間不能有空隙；上下輪椅時要先固定輪椅。詳見第三章。(5)站立及站立平衡訓練：先站起立床，然后逐步進入扶持站立或平行杠間站立、徒手站立?；颊咴诖策呥M行扶持站立，待患者能夠站立后，逐漸放開對患者扶持，囑其腰背挺直保持靜態(tài)站位；讓患者用健手或交叉的雙手伸向不同方向觸及目標物，保持自動態(tài)站位平衡；外力推拉下讓患者自動調(diào)節(jié)并保持被動態(tài)站位平衡。應注意糾正患者低頭、屈髖現(xiàn)象，保持兩腿同等負重用力各達身體1/2體重。(6)步行前訓練1)患腿站立負重訓練：患腿站在體重秤上，健腿站在與體重秤同高度踏板上，讓患者重心盡量移向患側，使患腿負重達到體重的2/3以上維持一定時間。2)患腿負重原地邁步練習：當患腿負重能夠達到體重的2/3以上時，可將重心充分移到患腿上，讓健腿進行前后邁步訓練。初期訓練，應在平行杠中進行，可讓患者手扶平行杠，增加安全性和穩(wěn)定性。(7)步行訓練：由于出現(xiàn)髖、膝關節(jié)的控制和踝關節(jié)背屈能力差，應針對性加強髖、膝關節(jié)的屈伸控制和踝關節(jié)背屈的訓練。可先進行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行。注意步行早期容易出現(xiàn)膝過伸或膝突然屈曲（膝打軟)、行走時患側骨盆上提的畫圈步態(tài)、足掌蹬地或足外緣落地等現(xiàn)象，糾正步行時的異常步態(tài)。站立相時，重點訓練患腿的負重能力、平衡反應能力；擺動相時，重點訓練髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的屈伸協(xié)調(diào)能力。1)扶持下步行：扶持者位于患側，一手從患者腋下穿過托住患肩以支持肩胛帶向上，另一手握住患者手使之保持伸肘、伸腕抗痙攣狀態(tài)。應注意不能用力牽拉患上肢或將患上肢搭放在扶持者肩上的扶持方式，以免造成肌肉拉傷或肩關節(jié)半脫位。2)平行杠內(nèi)和持杖步行：對老年人和獨立行走恢復差的患者，可先在平行杠內(nèi)練習向前、向后、轉身、側方的行走，或使用手杖步行訓練。在平行杠內(nèi)練習行走時，讓患者健手握平行杠，治療師站在患側，指導患者健手前移一患足一健足。3)上、下樓梯訓練：上樓梯先上健腿，后上患腿；下樓梯先下患腿，后下健腿。需要扶持時，上樓梯時，扶持者在患者后方（比患者低一層階梯）抓握其腰帶給予扶持和保護；下樓梯時，扶持者在患者前方（比患者低一層階梯）抓握其腰帶給予扶持和保護。(8)功能性運動訓練1)恢復早、中期的上肢功能訓練：重點抑制因共同運動與聯(lián)合反應等構成的異常運動模式，誘發(fā)上肢，特別是手的分離運動。如斜面砂磨板，在一傾斜平面內(nèi)模仿打磨木板的動作，有助于肩、肘的分離運動及肌肉力量的恢復；將前臂置于圓柱體上向前滾動圓柱體，增加了肩關節(jié)的控制難度，有利于肩肘的分離運動；Bobath握手狀態(tài)下在桌面上進行推球運動，有助于改善重心轉移、坐位平衡能力；在地面上單手推動巴氏球，以促進隨意運動的恢復；木釘盤活動，將木釘盤內(nèi)的木釘逐一移到其他容器內(nèi)，再從其他容器內(nèi)取出木釘，逐一插到木釘盤上，有助于手的抓握能力的恢復，若將活動姿勢設計為立位或木釘盤放置于與肩同高的位置，還有助于改善肩關節(jié)活動范圍及立位平衡能力；在桌面上堆積木也有助于消除共同運動及上肢綜合功能的恢復；用患手固定桌面上的尺子，健手用筆畫線，以訓練雙手協(xié)調(diào)的能力。2)恢復后期的上肢功能訓練：重點應改善手的精細操作功能、提高運動速度。如選擇各種規(guī)格的木釘或鉛筆，拿在手中并將其前后或上下翻轉，有利于提高手的靈活性；棋類、撲克、麻將等活動既有娛樂的作用，又有助于訓練手指對粗、細、大、小、方、圓等不同規(guī)格、不同形狀物體抓握的能力。文字書寫能力的訓練有助于改善和恢復患者書寫功能障礙，可先指導患者用粗彩筆在白紙上單純地畫一些直線條，然后逐步畫一些有規(guī)律的曲線，當患者腕關節(jié)控制力及手的運動功能增強后，再進行書寫漢字的練習。對手功能恢復較差的患者，應進行利手交換訓練。3)恢復早、中期的ADL訓練：包括進食動作訓練、穿脫衣服訓練、個人衛(wèi)生訓練及支具、矯形器的使用等。進食動作訓練：包括吞咽動作訓練和攝食動作訓練。應在患者具備了保持平穩(wěn)坐姿、良好的口腔功能、上肢分離運動的基礎上進行。訓練使用各種餐具的能力，如持勺、用筷、端碗等。必要時使用自助餐具或加用輔助裝置，如帶蓋和吸管的水杯、餐具固定板、改制的筷子、在匙柄上加一尼龍搭扣圈使手掌或前臂套入、或使用匙柄加長、加粗便于握持的勺子、防滑墊等。穿脫衣服訓練：穿脫上衣時，先穿患側袖，先脫健側袖；穿脫褲子時，先穿患側褲腿，先脫健側褲腿。為了便于穿脫衣服，可將衣服進行改制：用拉鏈或尼龍搭扣代替紐扣、用松緊帶代替腰帶、用尼龍搭扣代替鞋帶或改穿船型鞋等。必要時使用自助具，如用帶長柄的鉤子拉拉鏈或上提褲子，系扣器、穿襪穿鞋器等。個人衛(wèi)生訓練：先訓練洗漱動作（洗臉、洗手、刷牙、剃須、梳頭、化妝、剪指甲等)，再訓練如廁動作等。如把毛巾套到水龍頭上，然后用健手單手擰毛巾，可克服洗臉擰毛巾的困難；用改裝后的指甲刀剪指甲；將牙刷柄加粗；用吸盤將小刷子固定在洗手池健手一側，便于清洗健手等。如廁時，應指導患者順利完成從輪椅到坐便器的轉移、穿脫褲子、便后衛(wèi)生及沖洗動作。為方便患者獨立完成如廁動作，要對衛(wèi)生間環(huán)境和設施進行必要調(diào)整和改造，若使用坐便器，則在需要的部位安裝縱向或橫向扶手，選用離身體較近、規(guī)格較大、無須用較大力量即可控制的馬桶扳手，必要時在床旁使用便攜式便器。4)恢復后期的ADL訓練：包括家務活動訓練、入浴動作訓練、高級技能活動訓練、上下樓梯訓練等，以提高日常生活活動能力。家務活動訓練：包括整理房間、打掃衛(wèi)生、洗曬衣服、烹調(diào)、洗涮餐具、購物、經(jīng)濟管理、電器使用、撫育幼兒、信件處理等。入浴動作訓練：對浴室環(huán)境、洗浴用具進行調(diào)整和改制，能有效提高患者入浴的安全性和獨立性。如將普通的浴球或海綿球固定在一個長手柄上，以幫助患者清潔后背；用線穿一塊肥皂掛在頸部，有助于患者把肥皂擦在洗澡巾或健手上；將毛巾的一側安裝一個套環(huán)，套在患側手腕處，便于洗后背時在肩的后部上下拉動毛巾；淋浴噴頭不固定在墻上，浴盆邊安裝扶手等。高級技能活動訓練：如計算機操作等。模擬性活動為患者進行實用性活動提供了可能性。(9)認知及知覺功能訓練：詳見本書第四章。3.后遺癥期 發(fā)病6個月之后，功能恢復緩慢或停滯不前，患者不同程度地留有各種后遺癥，如偏癱側上肢運動控制能力差、患側手功能障礙、失語、吞咽困難、關節(jié)攣縮畸形、偏癱步態(tài)等。目標：對后遺癥期患者繼續(xù)進行提高肢體功能的康復治療之外，應將治療重點放在整體日常生活活動水平的改善上，通過使用代償技術、環(huán)境改造和職業(yè)訓練，盡可能改善患者生活的周圍環(huán)境條件以適應患者的需求，爭取最大限度的生活自理和回歸社會。利用殘存功能，防止功能退化；更加重視社會、心理和情感的康復，努力進行職業(yè)康復，使患者重返家庭、社會或工作崗位。(1)維持性作業(yè)訓練：每日進行上肢主動或健肢帶動下的各關節(jié)活動；適當延長步行距離、擴大活動空間和上、下樓梯訓練；臥床不能下床活動的患者，應定期翻身、肢體被動活動，以減少壓瘡發(fā)生和關節(jié)攣縮程度加重。(2)輔助器具和矯形器：指導患者使用必要的輔助器具，可用支具將上肢屈曲痙攣嚴重者固定于伸展位；使用踝足支具矯正足下垂、足內(nèi)翻并輔助其行走；無法步行者，可選擇適合個人操作的輪椅，并學會正確操作輪椅用以代步；行走困難的年老患者，指導使用手杖、拐杖、步行器，輔助支撐體重，保證行走安全；對于無法完成的日常生活活動，根據(jù)所需可使用穿衣類、飲食類、洗澡類、書寫類等不同輔助裝置，以增加患者生活的獨立性和樹立患者的自信心。(3)環(huán)境改造：為方便后遺癥期的患者獨立完成日常生活活動，對家庭中的某些結構設施進行改造是很重要的。如去除門檻，增加通道的寬度，將蹲式便器改為坐式便器，將床降至40cm左右高度，增加必要的室內(nèi)扶手，降低浴盆高度，洗手池的安裝方法及形狀要適合輪椅的進入等。同時，應教育家屬學會如何保證患者安全，教會一些基本的康復訓練技術幫助患者家庭中訓練。apparent adj. 顯而易見的；顯然的；(4)職業(yè)訓練或指導：對功能恢復較好、又有工作意愿的患者，應根據(jù)其原有技能、現(xiàn)在的身心狀況以及未來工作的條件進行就業(yè)指導和職業(yè)訓練。對患者提出就業(yè)的意見和建議，并進行有關技能、認知、心理等方面的訓練。(5)長期臥床者的護理：有10%20%的患者最終不得不長期臥床，特別是高齡、體弱和病情嚴重者。對此類患者應長期進行家庭康復治療，指導患者的家屬及陪護者做好康復護理工作。家庭護理不僅費用低、效果好，更重要的是使患者在心理上得到安慰。4.常見特殊問題的作業(yè)治療 腦卒中患者在發(fā)病13個月，約有70%會發(fā)生肩痛或相關功能障礙，限制了患者的功能活動。(1)肩手綜合征：常發(fā)生于腦卒中后13月內(nèi)，發(fā)生率約為12.5%70%，又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良。發(fā)病機制可能與交感神經(jīng)功能障礙、肩關節(jié)半脫位、痙攣、腕關節(jié)過度的牽拉或手受到意外的傷害等因素有關。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的肩部疼痛，運動受限，手水腫及疼痛，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指攣縮畸形，可導致患手的運動永久喪失。1)正確放置患肢：正確放置患側上肢，確保腕部不處于完全掌屈位，避免患者上肢尤其是手的損傷、疼痛、過度牽張及長時間垂懸；臥位時，適當抬高患側上肢；坐位時，把患側上肢放在輪椅上安裝的小桌子上，并用夾板固定避免腕部掌屈位。2)加壓性向心性纏繞：為簡單、安全和有效的治療周圍性水腫的方法。用一根直徑約12mm長線從遠端到近端向心性纏繞患手，先纏繞拇指和其他手指至各手指根部，用同樣的方法再纏繞手掌和手背至手腕以上，再將纏繞的長線一一松開，每天反復進行。3)早期避免牽拉損傷肩關節(jié)周圍組織，注意矯正肩胛骨的位置，增加肩關節(jié)周圍肌肉的張力以預防肩關節(jié)半脫位；避免在患手靜脈輸液。4)被動和主動運動：患側上肢的被動運動可防治肩痛，維持各個關節(jié)的活動度，活動時應輕柔、緩慢，以不產(chǎn)生疼痛為度。主動進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行肩關節(jié)的三維活動，但不應練習使伸展的患側上肢的持重活動，以免增加水腫和疼痛。(2)肩關節(jié)半脫位：多發(fā)生在腦卒中早期，發(fā)生率高達60%70%。尤其在整個上肢處于弛緩性麻痹狀態(tài)下，在開始坐或站立時，由于重力作用而發(fā)生。其治療或預防措施有-1) 保持肩關節(jié)的正?；顒臃秶涸谶M行床上運動、轉移訓練及肩胛骨、上肢的被動活動時，應保持肩關節(jié)的正?；顒臃秶?。在不損傷肩關節(jié)及周圍組織、結構前提下，進行無痛性肩關節(jié)全范圍的被動運動或自助被動運動。每天12次。2)糾正肩胛骨位置：通過手法活動肩胛骨、坐位上肢支撐負重、雙手Bobath握手練習雙上肢前伸、上抬，或臥位將患肩抬起等方法防止肩胛骨后縮，使肩胛骨充分上抬、前屈、外展，向上旋轉，以糾正肩胛骨的位置，恢復肩關節(jié)自然固定機制。3)肩胛骨的主動運動訓練：患者取坐位于桌旁，桌上擺放一只籃球，患手控制籃球，肘關節(jié)伸展，做向前、向后滾動籃球的動作，完成肩胛骨的內(nèi)收和外展的控制。在治療過程中應注意矯正肩胛骨的姿勢，隨時都要注意良姿位的擺放，鼓勵患者經(jīng)常用健手幫助患側上肢做充分的上舉活動。(3)單側忽略：部分患者有不同程度的認知功能障礙，對大腦損害部分的對側肢體和一半空間感覺不到。1)反復用語言不斷刺激提醒患者集中注意其忽略的一側。2)治療和生活護理中盡量站在患者忽略側，將所需物品放置在忽略側，讓患者用健手越過身體中線去拿取；鼓勵患側上下肢主動參與翻身，必要時可用健手幫助患手向健側翻身。3)對忽略側提供觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激，并讓其