安徽省大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表.doc

安徽省大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表 申請(qǐng)配置設(shè)備名稱：申請(qǐng)單位（簽章）：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：申報(bào)時(shí)間：安徽省衛(wèi)生廳印制二OO一年五月安徽省大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表 編號(hào)：200 -（ ）- -單位基本情況：醫(yī)院等級(jí)： 級(jí) 等醫(yī)院性質(zhì)： （注：非營(yíng)利性 營(yíng)利性）開(kāi)放病床數(shù)： （張）日均門(mén)診量： （人次）；上年度業(yè)務(wù)收入： （萬(wàn)元）上年度出院病人數(shù)： （人次）當(dāng)?shù)剞r(nóng)民或城鎮(zhèn)居民人均收入： （元）服務(wù)地區(qū)人口數(shù) ： （萬(wàn)人）所在服務(wù)地區(qū)現(xiàn)有此類設(shè)備： （臺(tái)）申請(qǐng)單位相關(guān)技術(shù)裝備情況：醫(yī)院?？铺亻L(zhǎng)：使用人員已取得上崗合格證情況（復(fù)印件附后）醫(yī)師 人；技師 人；物理師 人 醫(yī)院現(xiàn)具有相關(guān)設(shè)備情況：資金來(lái)源：合計(jì)： （萬(wàn)元） 其中：財(cái)政補(bǔ)助： （萬(wàn)元）醫(yī)院自籌 （萬(wàn)元）；借（貸）款 （萬(wàn)元）；其他： （萬(wàn)元）擬裝備設(shè)備階梯裝備類型及型號(hào)：設(shè)備類型： （注：臨床實(shí)用型、臨床應(yīng)用型、臨床研究型）設(shè)備型號(hào)：生產(chǎn)廠家：縣（市）區(qū)衛(wèi)生局意見(jiàn)（簽章）： 200 年 月 日市衛(wèi)生局意見(jiàn)（簽章）：批準(zhǔn)（初審）文號(hào)： 200 年 月 日省大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用評(píng)審委員會(huì)意見(jiàn)： 200 年 月 日省衛(wèi)生廳意見(jiàn)（簽章）：批準(zhǔn)（初審）文號(hào)： 200 年 月 日填表說(shuō)明：1、本表必須如實(shí)詳細(xì)填寫(xiě)，原則上不得有空項(xiàng)；2、編號(hào)由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編號(hào)填寫(xiě)； 3、所在服務(wù)地區(qū)現(xiàn)有此類設(shè)備臺(tái)由各市衛(wèi)生局填寫(xiě)； 4、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院性質(zhì)均應(yīng)附有關(guān)部門(mén)批件的復(fù)印件； 5、?？铺亻L(zhǎng)應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明與申報(bào)設(shè)備有關(guān)的?？?； 6、設(shè)備類型應(yīng)按照衛(wèi)生部年度階梯配備推薦類型填報(bào)，原則上不得超出衛(wèi)生部推薦的年度階梯配備機(jī)型范圍； 7、申請(qǐng)配置CT，相關(guān)設(shè)備應(yīng)填寫(xiě)X光機(jī)配置使用情況；申請(qǐng)配置MR，相關(guān)設(shè)備應(yīng)填寫(xiě)CT配置使用情況；申請(qǐng)配置醫(yī)用直線加速器，相關(guān)設(shè)備應(yīng)填寫(xiě)鈷-60治療機(jī)或原直線加速器的配置使用情況。 8、服務(wù)人口原則上按所在地人口填寫(xiě)。 市衛(wèi)生局批準(zhǔn)（初審）文件粘貼處：設(shè)備配置論證報(bào)告單位的基本情況：（主要內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、性質(zhì)、床位數(shù)、人員數(shù)、上年度門(mén)診人次、出院人次、上年度業(yè)務(wù)收入情況、醫(yī)院?？铺亻L(zhǎng)、單位在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)中的地位、單位的具體位置及周邊地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分布情況等）申請(qǐng)配置設(shè)備情況：（主要內(nèi)容：設(shè)備型號(hào)、性能、生產(chǎn)廠家，只需結(jié)合本單位的情況提出對(duì)設(shè)備的功能及應(yīng)達(dá)到的技術(shù)要求，并提出需要配置的設(shè)備屬于臨床研究性、臨床應(yīng)用型或臨床實(shí)用性，注明擬申請(qǐng)配置設(shè)備所需資金）申請(qǐng)理由：應(yīng)說(shuō)明所申請(qǐng)配置設(shè)備在當(dāng)?shù)厥欠窬哂袇^(qū)域優(yōu)勢(shì)，是否是填補(bǔ)了單位某一治療項(xiàng)目的空白，申請(qǐng)配置設(shè)備對(duì)單位開(kāi)展業(yè)務(wù)的影響； 申請(qǐng)配置設(shè)備的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益預(yù)測(cè)：（可參考下列方法進(jìn)行預(yù)測(cè)，經(jīng)濟(jì)效益的預(yù)測(cè)可根據(jù)上一年度門(mén)診病房適應(yīng)檢查治療病人人次，乘以國(guó)家允許的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減去包括勞動(dòng)力和各種耗材成本，得出每年可收入資金，預(yù)測(cè)需多少年收回成本。社會(huì)效益的預(yù)測(cè)主要體現(xiàn)在單位上檔次、爭(zhēng)取達(dá)到新標(biāo)準(zhǔn)、保持某一領(lǐng)域技術(shù)領(lǐng)先、帶動(dòng)相關(guān)科室技術(shù)進(jìn)步、提高單位整體服務(wù)水平等）設(shè)備的配套設(shè)施。（應(yīng)包括房屋、水源、電源、環(huán)境等硬件要求，現(xiàn)有設(shè)施需改造、新建的情況。）使用人員的能力說(shuō)明。（現(xiàn)有人員使用配置設(shè)備的能力，上崗合格證獲得情況，除使用設(shè)備所需配備的醫(yī)師、技師外，需配備物理師應(yīng)單獨(dú)說(shuō)明。需待進(jìn)一步培訓(xùn)計(jì)劃等。）（7）需要說(shuō)明的其他情況：申請(qǐng)配置設(shè)備的簡(jiǎn)要技術(shù)材料（復(fù)印件）粘貼處：使用人員上崗證復(fù)印件粘貼處：（每臺(tái)設(shè)備至少兩人，醫(yī)師、技師、物理師） 其他材料復(fù)印件1、單位認(rèn)為應(yīng)特殊說(shuō)明的：2、醫(yī)院性質(zhì)批準(zhǔn)件復(fù)印件（營(yíng)利性或非營(yíng)利性）：安徽省大型醫(yī)用設(shè)備更新申請(qǐng)表 更新設(shè)備名稱：申請(qǐng)單位（簽章）：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：申報(bào)時(shí)間：安徽省衛(wèi)生廳印制二OO一年五月 安徽省大型醫(yī)用設(shè)備更新申請(qǐng)表 編號(hào)：200 -（ ）- -單位基本情況：醫(yī)院等級(jí)： 級(jí) 等醫(yī)院性質(zhì)： （注：非營(yíng)利性 營(yíng)利性）開(kāi)放病床數(shù)： （張）日均門(mén)診量： （人次）；上年度業(yè)務(wù)收入： （萬(wàn)元）上年度出院病人數(shù)： （人次）當(dāng)?shù)剞r(nóng)民或城鎮(zhèn)居民人均收入： （元）服務(wù)地區(qū)人口數(shù) ： （萬(wàn)人）所在服務(wù)地區(qū)現(xiàn)有此類設(shè)備： （臺(tái)）申請(qǐng)單位相關(guān)技術(shù)裝備情況：醫(yī)院原設(shè)備及使用情況：使用人員已取得上崗合格證情況（復(fù)印件附后）醫(yī)師 人；技師 人；物理師 人 原設(shè)備配置許可證號(hào)（或衛(wèi)生廳批件文號(hào)）：原設(shè)備購(gòu)置時(shí)間： 年 月購(gòu)置時(shí)設(shè)備為： （注：新設(shè)備、二手設(shè)備）原設(shè)備生產(chǎn)廠家：規(guī)格型號(hào)：原設(shè)備年開(kāi)機(jī)率：平均日檢查（治療）病人數(shù) （人次）原設(shè)備處理意見(jiàn)（附應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件）：資金來(lái)源：合計(jì)： （萬(wàn)元） 其中：財(cái)政補(bǔ)助： （萬(wàn)元）醫(yī)院自籌 （萬(wàn)元）；借（貸）款 （萬(wàn)元）；其他： （萬(wàn)元）擬裝備設(shè)備階梯裝備類型及型號(hào)：設(shè)備類型： （注：臨床實(shí)用型、臨床應(yīng)用型、臨床研究型）設(shè)備型號(hào)：生產(chǎn)廠家：縣（市）區(qū)衛(wèi)生局意見(jiàn)（簽章）： 200 年 月 日市衛(wèi)生局意見(jiàn)（簽章）：批準(zhǔn)（初審）文號(hào)： 200 年 月 日省大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用評(píng)審委員會(huì)意見(jiàn)： 200 年 月 日省衛(wèi)生廳意見(jiàn)（簽章）：批準(zhǔn)（初審）文號(hào)： 200 年 月 日填表說(shuō)明：1、本表必須如實(shí)詳細(xì)填寫(xiě)，原則上不得有空項(xiàng)；2、編號(hào)由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編號(hào)填寫(xiě)；3、所在服務(wù)地區(qū)現(xiàn)有此類設(shè)備臺(tái)由各市衛(wèi)生局填寫(xiě)；4、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院性質(zhì)均應(yīng)附有關(guān)部門(mén)批件的復(fù)印件；5、?？铺亻L(zhǎng)應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明與申報(bào)設(shè)備有關(guān)的專科；6、設(shè)備類型應(yīng)按照衛(wèi)生部年度階梯配備推薦類型填報(bào)，原則上不得超出衛(wèi)生部推薦的年度階梯配備機(jī)型范圍；7、申請(qǐng)更新設(shè)備應(yīng)附原設(shè)備的報(bào)廢處理意見(jiàn)以及原設(shè)備的技術(shù)檢測(cè)不合格報(bào)告；8、服務(wù)人口原則上按所在地人口填寫(xiě)。 市衛(wèi)生局批準(zhǔn)（初審）文件粘貼處：設(shè)備更新論證報(bào)告單位的基本情況：（主要內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、性質(zhì)、床位數(shù)、人員數(shù)、上年度門(mén)診人次、出院人次、上年度業(yè)務(wù)收入情況、醫(yī)院專科特長(zhǎng)、單位在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)中的地位、單位的具體位置及周邊地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分布情況等）申請(qǐng)更新設(shè)備情況：（主要內(nèi)容：設(shè)備型號(hào)、性能、生產(chǎn)廠家，只需結(jié)合本單位的情況提出對(duì)設(shè)備的功能及應(yīng)達(dá)到的技術(shù)要求，并提出需要更新的設(shè)備屬于臨床研究性、臨床應(yīng)用型或臨床實(shí)用性，注明擬申請(qǐng)更新設(shè)備所需資金）申請(qǐng)理由：（應(yīng)詳述現(xiàn)有設(shè)備不能滿足臨床診療工作需要的理由以及對(duì)單位開(kāi)展業(yè)務(wù)所帶來(lái)的不利影響。所申請(qǐng)更新設(shè)備在當(dāng)?shù)厥欠窬哂袇^(qū)域優(yōu)勢(shì)，是否可以促進(jìn)單位某一治療項(xiàng)目的開(kāi)展；）申請(qǐng)配置設(shè)備的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益預(yù)測(cè)：（可參考原設(shè)備上一年度檢查治療病人人次及純收入，預(yù)測(cè)需多少年收回成本。社會(huì)效益的預(yù)測(cè)主要體現(xiàn)在單位上檔次、爭(zhēng)取達(dá)到新標(biāo)準(zhǔn)、保持某一領(lǐng)域技術(shù)領(lǐng)先、帶動(dòng)相關(guān)科室技術(shù)進(jìn)步、提高單位整體服務(wù)水平等）。設(shè)備的配套設(shè)施。（應(yīng)包括房屋、水源、電源、環(huán)境等硬件要求，現(xiàn)有設(shè)施需改造、新建的情況。）使用人員的能力說(shuō)明。（現(xiàn)有人員使用更新設(shè)備的能力，上崗合格證獲得情況，除使用設(shè)備所需配備的醫(yī)師、技師外，需配備物理師應(yīng)單獨(dú)說(shuō)明。需待進(jìn)一步培訓(xùn)計(jì)劃等。）（7）需要說(shuō)明的其他情況：申請(qǐng)更新設(shè)備的簡(jiǎn)要技術(shù)材料（