腰椎管狹窄護理查房.ppt

腰椎管狹窄圍手術期護理 主要內(nèi)容 病史介紹護理要點相關知識回顧護理診斷措施治療進展 病例選擇 姓名 年齡 67歲 性別 男 床號 21床 診斷 腰椎管狹窄 病史介紹 患者因腰痛 活動受限伴左下肢放射痛 左足小腿麻木感20天入院 于2013年8月31日擬 腰椎管狹窄癥 收住 18住年前曾因腰椎間盤突出癥行腰后路椎板開窗髓核摘除術 有高血壓病史 無藥物過敏史護理體檢 T36 5 P74次 分 R19次 分 Bp177 97mmHg 步入病房 自由體位 腰椎4 5棘突壓痛 腰椎活動受限 左大腿周徑較健側減小 雙下肢肌力正常 左足及小腿外側淺感覺減弱 左側直腿抬高試驗60 左側加強試驗 右側直腿抬高試驗70 右側加強試驗 左跟腱反射減弱 病史介紹 入院后醫(yī)囑予以完善術前檢查 于2013年9月3日在氣管插管全麻下行 腰椎管狹窄腰后路椎板切除減壓 釘棒內(nèi)固定術 手術過程順利 硬膜囊撕裂予以修補 術后安返病房 切口留置引流管一根 術中予以保留導尿 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護 吸氧 抗炎消腫補液治療 9月4日尿管拔除 小便自解 術后患者切口引流量較多 考慮腦脊液漏 指導其頭低腳高位 9月6日拔除切口引流管 傷口敷料有較多滲液 囑其俯臥位 切口處鹽袋壓迫 現(xiàn)患者傷口外敷料干燥 飲食 睡眠 排泄均正常 心理狀態(tài)穩(wěn)定 病情觀察要點 1 生命體征及神志的觀察 2 觀察切口引流及尿液的量 顏色 性狀 3 觀察雙下肢感覺 活動情況 4 觀察下肢有無腫脹 末梢血運情況 5 皮膚情況 6 疼痛的觀察 7 心理狀態(tài)及合作程度 相關知識回顧 1 腰椎管狹窄定義2 病因3 臨床表現(xiàn)4 治療護理5 腦脊液漏臨床表現(xiàn)6 腦脊液漏診斷護理 腰椎管狹窄定義 腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質增生或纖維組織增生肥厚 導致椎管或神經(jīng)管的內(nèi)徑較正常狹窄 刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀 臨床上以腰4 腰5發(fā)病率最高 多見于40歲以上的人群 腰椎管狹窄病因 腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類 發(fā)育性腰椎管狹窄 這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致 退變性腰椎管狹窄 主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起 脊柱滑脫性腰椎管狹窄 由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時 因上下椎管前后移位 使椎管進一步變窄 同時脊椎滑脫 可促進退行性變 更加重椎管狹窄 外傷性椎管狹窄 脊柱受外傷時 特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄 醫(yī)源性椎管狹窄 除因為手術操作失誤外 多由于脊柱融合術后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚 尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術 其結果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根 引起腰椎管狹窄癥 腰椎部的各種炎癥 包括特異性或非特異性炎癥 椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄 各種畸形如老年性駝背 脊柱側彎 強直性脊柱炎 均可引起椎管狹窄癥 臨床表現(xiàn) 腰背痛60 以上的患者伴有腰背痛 可有腰背痛 腰骶部痛和下肢痛 下肢痛為單側或雙側 多在站立 過伸或行走時加重 臨床表現(xiàn) 間歇性跛行這是最具有特點的癥狀 行走數(shù)十米或百米即出現(xiàn)下肢酸脹 乏力 疼痛甚至麻木 步態(tài)失穩(wěn) 難以繼續(xù)行走 坐或下蹲休息后癥狀可緩解或消失 但繼續(xù)行走后又可重復上述表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 馬尾神經(jīng)綜合征當狹窄嚴重壓迫馬尾神經(jīng)時 表現(xiàn)為會陰部麻木 刺痛 大小便功能和性功能障礙等 嚴重影響生活質量 需要及早手術治療 體征 體征輕于癥狀 1 腰部后伸受限及壓痛 病人常取腰部前屈位 腰椎生理前凸減少或消失 下腰椎棘突旁有壓痛 2 感覺 運動和反射改變 常為多條神經(jīng)根輕微受壓引起 故體征不典型 常輕于癥狀 少數(shù)病人無明顯體征 輔助檢查 1 X線片檢查腰部X線攝片可顯示椎體后緣增生 增大且向椎管中線偏移的關節(jié)突關節(jié) 下關節(jié)突間距變小及椎板間隙狹窄等骨性結構退變后的表現(xiàn) 但X線不易定位 2 CT檢查可顯示中央椎管 側隱窩狹窄 黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出等征象 3 椎管造影有較高的診斷價值 當脊柱前后徑小于或等于8毫米時即可診斷為腰椎椎管狹窄癥 但有一定的不良反應 4 MRI檢查用以判斷腰椎病變 其影像顯示的組織結構清晰度和組織結構間的關系比CT掃描和椎管造影效果好 且對人體無害 已有代替椎管造影的趨勢 是目前常用的診斷方法 診斷 1 三大癥狀 間歇性跛行 主觀癥狀重而客觀體征相對少 腰背部疼痛活動受限 2 影像顯示骨性或纖維結構的相對狹小 壓迫硬膜囊和神經(jīng)根做出診斷 治療 手術治療 保守治療 保守治療 用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者臥床休息骨盆牽引理療按摩腰圍保護適當?shù)目寡姿幬锏?手術治療 如果保守治療3個月無效 自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重 影響正常生活和工作 或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害 尤其是嚴重的馬尾神經(jīng)損害 以及進行性加重的腰椎滑脫 側彎伴隨相應的臨床癥狀出現(xiàn) 則需要進行手術治療 并發(fā)癥 術后感染腦脊液漏神經(jīng)損傷其他 下肢深靜脈血栓 墜積性肺炎 壓瘡 泌尿系感染等并發(fā)癥 1 2 圍手術期護理 術前護理 1 心理護理根據(jù)患者不同社會背景 心理狀態(tài) 講明手術目的及術前術后注意事項 注重給予情感支持和心理安慰 以減輕患者心理負擔 消除其緊張情緒 2 術前適應性訓訓練病人床上大小便 建立床上排便的習慣 教會病人直腿抬高及腰背肌鍛煉的方法 做好輔助檢查及備皮皮試等 3 呼吸功能鍛煉因手術需要采用俯臥位 對患者正常呼吸產(chǎn)生較大影響 故患者入院后應進行呼吸訓練 常見的方法有吹氣球以及擴胸運動等 4 其他準備患者準備除做好骨科術前常規(guī)準備外 還需控制原有的其他內(nèi)科疾病 把疾患控制在可耐受手術范圍 術后護理 1 生命體征的監(jiān)測術后須加強生命體征觀察 持續(xù)監(jiān)測心率 血壓 血氧飽和度及呼吸變化 密切觀察患者的意識 尿量情況等 2 脊髓神經(jīng)功能的觀察密切觀察雙下肢的肌力 感覺及活動功能 括約肌功能 3 切口引流管的護理保持負壓球處于負壓狀態(tài) 翻身時避免牽拉使引流管滑出 扭曲或成角 觀察記錄引流液的量 顏色 性狀 4 體位護理術后將患者平移至病床 先頭轉向一側平臥6小時 以減輕麻醉反應及達到壓迫止血的目的 每2小時更換體位1次 可以左右側臥位 5 疼痛護理觀察疼痛情況 按時給止痛劑 按需加量 并予以心理護理 分散其注意力6 功能鍛煉 康復鍛煉計劃 一 術后麻醉過后開始足踝泵運動 方法 患者平臥 先讓足部盡量的跖屈 保持5 10秒后慢慢放松 再逐步背伸 每日3次 每次10 20次 之后逐步增加 以患者耐受為宜 股四頭肌靜力收縮 方法 膝下壓 大腿前側肌肉繃緊隆起 持續(xù)五秒 放松 每日3次 日 10 15下 次 以患者能耐受為宜 直腿抬高運動方法 患者取仰臥位 膝關節(jié)伸直 足背背伸 直腿上舉 先單腿后雙腿 抬腿幅度適當并保持5s 將腿緩慢放下 可從40 開始 逐漸增大 直到抬高 70 為止 每日練習2 3次 每次5 10回 以后循序漸進增加 開始訓練時 抬腿次數(shù)不能太多 以免因神經(jīng)根水腫而加重疼痛 循序漸進進行 二 術后第一天 三 術后1 2周 1 五點支撐法練習 患者平臥于硬板床上仰臥 用頭部 雙肘及雙足撐起全身 使背部盡力騰空后伸 盡量保持5 10s后慢慢躺平 每日3次 每次10到20回 四 術后3 4周 2 三點支撐法練習雙臂至于胸前 用頭與雙足底三點支撐 用力收縮背伸肌 每日至少進行30次 五 術后5 6周 3 飛燕式練習法 俯臥床上 雙臂放于身體兩側 雙腿伸直然后將頭 上肢和下肢用力向上抬起 肘和膝關節(jié)伸直 如飛燕狀 這種運動的幅度及次數(shù)應逐漸增加 以無疲勞和疼痛感為度 要循序漸進 不過度負重及不適當?shù)姆磸陀昧?以免造成螺釘疲勞斷裂 六 術后7 8周 視恢復情況可下地活動 下地前先佩戴腰圍或支具 扶患者緩慢坐起5 10min 無不適后再站起練習站立及步 行走時應挺胸 時間不宜過長 避免重體力勞動 如出現(xiàn)持續(xù)性胸腰背痛 神經(jīng)癥狀等異常情況 應及時來醫(yī)院復診 健康教育 1 平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習慣 搬抬重物時 髖膝彎曲下蹲 腰背伸直 重物緊壓身體后 方能用力起立和邁步 當在背或扛重物時 胸稍前彎 髖膝稍屈 邁步穩(wěn) 步子不宜大 睡覺時時 頭頸部要自然中立位 雙髖雙膝稍屈 并避免機體受風著涼受潮 2 坐立 或伏案工作不要太久 應該避免因長期保持一種姿勢所帶來的軟組織疲勞 劇烈運動前 注意準備活動及保護 3 對于使用腰部勞動強度大的職業(yè) 要配戴有保護作用的寬腰帶 預防椎管狹窄首先要有良好的生活習慣 比如不宜坐位或低頭過久等等 要從日常的生活習慣開始 養(yǎng)成良好的姿勢 4 避免體重過重 合適的起床方式 起床時 先取側臥位 雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面 雙上肢交叉支撐起上半身 直至坐位 搬抬重物時 應先下蹲 將身體向前靠 使重力分擔在腿部肌肉上 脊柱術后發(fā)生腦脊液漏的原因 脊柱再次手術者 由于初次手術破壞了局部正常解剖結構 硬膜周圍形成較多瘢痕組織并與之粘連 造成組織界限不清 術者經(jīng)驗不足 手術操作不熟練 粗暴 手術器械使用方法不當 手術視野不清情況下盲目操作 對術中困難估計不足等 過分強調(diào)分離瘢痕組織 在粘連嚴重的硬脊膜區(qū)鈍性分離 損傷硬脊膜 文獻報道 腰椎2次手術腦脊液漏發(fā)生率達11 76 以上 腦脊液漏診斷 具備以下6個條件之一即可診斷 1 脊柱手術后頭痛 腦脊液漏造成的腦脊液容量不足所致 頭暈 嘔吐 腰背部傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出 2 手術記錄中明確記載有硬脊膜損傷 腦脊液漏 神經(jīng)根損傷 術后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出 3 術后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體 4 傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體 5 皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體 6 脊髓造影可明確診斷 腦脊液漏的護理 俯臥 頭低腳高位 棉墊加壓封閉漏口 彈力膠布固定 應用腹帶加壓包扎 給患者增加營養(yǎng) 補足液體 防止電解質紊亂 預防感染 預防咳嗽 大便時勿用力以免增加腹壓 預防感染由于腦脊液外滲 漏口及皮膚切口難以愈合 而且很容易引起逆行感染 甚至波及顱內(nèi)危及生命 故應杜絕一切可能引起感染的因素 同時要密切觀察體溫變化 特別要注意觀察患者有無嘔吐 頭痛 頸項強直等腦膜刺激癥狀 必要時行腦脊液檢查 做細菌培養(yǎng)檢測有無感染跡象 主要護理診斷 P1焦慮 與擔心疾病預后有關P2舒適的改變 與腰痛與左下肢麻木有關P3有引流效能降低的危險 與缺乏引流相關知識有關P4排尿方式改變 與留置保留導尿P5有皮膚完整性受損的危險 與術后臥床 自主翻身困難有關P6自理能力下降 與術后臥床有關P7潛在并發(fā)癥 DVT與長期臥床缺乏運動有關P8知識缺乏 缺乏術后康復知識有關P9舒適的改變 與腦脊液漏有關P10便秘 與術后臥床活動量減少 排便姿勢改變有關 1 1 熱情主動與患者交談 了解其思想動態(tài) 給予安慰和解釋 取得患者的信任 2 告知疾病的發(fā)生機制 轉歸過程 治療方案及相關護理知識 使患者了解自身疾病 積極配合治療 3 介紹講解手術及麻醉相關知識及主管醫(yī)生的醫(yī)療水平及手術成功病例 減少顧慮 增強戰(zhàn)勝疾病的信心 4 完善各項術前檢查 準備 作好解釋工作 5 指導床上使用便器 深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高試驗 2013 9 39 00O1 患者了解疾病及手術知識 情緒穩(wěn)定 積極配合治療 2013 8 319 30P1 焦慮與擔心疾病預后有關 2013 8 319 30P2 舒適的改變 與腰痛及左下肢麻木有關 I2 1 臥硬板床休息 協(xié)助定時翻身 肢體處于功能位 2 認真傾聽患者主訴 教會放松的技巧如 按摩 聽輕柔的音樂 深呼吸等 3 遵醫(yī)囑使用止痛藥物 及時評估其轉歸情況 2013 9 129 00O2 患者腰痛左下肢麻痛癥狀好轉 舒適感增加 2013 9 315 30P3有引流效能降低的危險 與缺乏引流相關知識有關I3 1 接引流袋低于切口水平 告知引流的目的和注意事項 2 定時擠壓引流管 保持有效引流 防止引流管折疊 受壓 脫落等 3 觀察引流液的量 色 性狀 并準確記錄 有異常及時報告醫(yī)生予以處理 2013 9 611 00O3切口引流通暢 現(xiàn)已拔除 2013 9 315 30P4排尿方式改變 與留置保留導尿有關I4 1 維持正常引流 防止導尿管脫落 扭曲 受壓 2 定時傾倒尿液 并觀察尿液的性狀 色及尿量 準確記錄 3 每日予以洗必泰行尿道口消毒BID 4 每周更換尿袋2次 5 定時予以夾管 訓練膀胱功能 6 囑患者每日多飲水 不少于2000ml 9 416 00O4于9月4日拔除導尿管 患者小便自解通暢 2013 9 315 30P5有皮膚完整性受損的危險 與術后臥床 自主翻身困難有關 Braden評分16分 I5 1 宣教皮膚護理的重要性 使其從思想上重視 2 保持床單位平整 干燥 認真做好晨晚間護理 3 定時協(xié)助抬臀 按摩受壓部位皮膚 4 嚴格床頭交接班 仔細觀察受壓皮膚狀況 5 指導正確使用便器 嚴禁拖拉拽 6 加強全身營養(yǎng) 增加抵抗力 2013 9 1010 00O5患者骶尾部膠布過敏 表皮破損2 5 1CM 能自行翻身 Braden評分16分 2013 9 315 30P6自理能力下降 與術后臥床有關I6 1 認真做好晨晚間護理 2 協(xié)助患者行生活護理 并設陪客一人 3 將呼叫器及常用物品置于患者易取放的位置 幫助解決患者的需求 4 勤巡視病房 了解患者的心理動態(tài) 5 指導并鼓勵患者利用雙上肢行部分生活自理 如 進食 進水等 消除過分依賴的心理 2013