早產(chǎn)臨床診斷與治療指南(2014).doc

早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）2014-08-19 15:36來源：中華婦產(chǎn)科雜志作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組2007 年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制定了早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案），這是我國第一次提出較為完整與系統(tǒng)的早產(chǎn)診療規(guī)范，其對指導我國早產(chǎn)臨床診療工作起到了積極作用。7 年過去了，早產(chǎn)防治的循證研究有了快速進展，產(chǎn)科學組決定在早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）基礎(chǔ)上，參考歐洲、美國、英國、加拿大、澳大利亞最新發(fā)布的相關(guān)指南以及 Cochrane 圖書館、PubMed 數(shù)據(jù)庫收錄的相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)，并結(jié)合我國國情和臨床經(jīng)驗更新指南。本指南經(jīng)有關(guān)專家反復(fù)討論產(chǎn)生，僅適用于單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)的診治。本指南標出的循證證據(jù)等級為：級：證據(jù)來自至少 1 個高質(zhì)量隨機對照研究或說服力強的系統(tǒng)綜述，或基于同質(zhì)性很好的隨機對照研究進行的薈萃分析。級 1：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗；級 2：證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列或病例對照研究；級 3：證據(jù)來自不同時間或地點，有干預(yù)或無干預(yù)的研究，或沒有對照的研究。級：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究、病例報告或?qū)＜椅瘑T會報告。本指南標出的推薦強度分級為：A 級：適合推薦臨床應(yīng)用（基于良好的、一致的科學證據(jù)）。B 級: 較適合推薦臨床應(yīng)用（基于有限的、不一致的科學證據(jù)）。C 級：臨床可以參考（基于專家意見或共識）。一、早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)的定義上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿 37 周分娩；而下限設(shè)置各國不同，與其新生兒治療水平有關(guān)。很多發(fā)達國家與地區(qū)采用妊娠滿 20 周，也有一些采用滿 24 周。本指南仍然采用妊娠滿 28 周或新生兒出生體質(zhì)量1 000 g 的標準。根據(jù)原因不同，早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠者。美國的資料表明，約 5% 的妊娠在孕 2028 周前自然終止，12% 的早產(chǎn)發(fā)生在孕 2831 周，13% 在孕 3233 周，70% 在孕 3436 周。二、早產(chǎn)高危人群1. 有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)的再發(fā)風險是普通孕婦的 2 倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風險越高。如果早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對于前次雙胎妊娠，在 30 周前早產(chǎn)，即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風險（級）。2. 陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長度（cervicallength，CL）35 歲。5. 妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在 1823 個月，早產(chǎn)風險相對較低（級）。6. 過度消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù) 19 kg/m2，或孕前體質(zhì)量 50 kg，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)。7. 多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近 50%，三胎的早產(chǎn)率高達 90%。8. 輔助生殖技術(shù)助孕者：采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風險較高。9. 胎兒及羊水量異常者：胎兒結(jié)構(gòu)畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者，早產(chǎn)風險增加。10. 有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴重心肺疾患、急性傳染病等，早產(chǎn)風險增加。11. 異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風險增加。三、早產(chǎn)的預(yù)測方法目前，有兩個早產(chǎn)預(yù)測指標被推薦用于確定患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用特殊類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術(shù)。1. 前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。2. 妊娠 24 周前陰道超聲測量 CL25 mm：強調(diào)標準化測量 CL 的方法：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力；（3）標準矢狀面，將圖像放大到全屏的 75% 以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量 3 次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性（級 1）。鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查 CL 是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟學原則，故目前不推薦對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查 CL。四、早產(chǎn)的預(yù)防1. 一般預(yù)防：（1）孕前宣教：避免低齡（35 歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（6 個月）；避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的藥物。對計劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進行針對性處理。（2）孕期注意事項：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，如果是雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)，如果有條件應(yīng)測量胎兒頸部透明層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風險。第一次產(chǎn)檢時應(yīng)詳細了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預(yù)防；提倡平衡飲食，合理增妊娠期體質(zhì)量；避免吸煙飲酒。2. 特殊類型孕酮的應(yīng)用：目前研究證明，能預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮有 3 種：微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17羥己酸孕酮酯。3 種藥物各自的適應(yīng)證略有不同：（1）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用 17羥己酸孕酮酯。（2）對有前次早產(chǎn)史，此次孕 24 周前宮頸縮短，CL25 mm，可經(jīng)陰道給予微粒化孕酮膠囊 200 mg/d 或孕酮凝膠 90 mg/d，至妊娠 34 周；能減少孕 33 周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率（級）。（3）對無早產(chǎn)史，但孕 24 周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL20 mm，推薦使用微?；型z囊 200 mg/d 陰道給藥，或陰道孕酮凝膠 90 mg/d，至妊娠 36 周（級）。3. 宮頸環(huán)扎術(shù)：主要有 3 種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成的改良 McDonalds 術(shù)式和 Shirodkar 術(shù)式，以及經(jīng)腹完成的（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)。無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。研究表明，3 種手術(shù)的效果相當，但改良 McDonalds 術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。有循證證據(jù)支持，通過宮頸環(huán)扎術(shù)能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應(yīng)證，僅有如下 2 種：（1）宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠 1214 周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠 24 周前 CL25 mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用；而對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風險，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報道，對妊娠 1822 周，CL 25 mm 者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕 34 周前早產(chǎn)的風險。一項前瞻性對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預(yù)防性應(yīng)用宮頸托并不能降低早產(chǎn)，但還需進一步積累證據(jù)。目前尚無證據(jù)說明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。4. 尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：臥床休息；富含3 脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；口服阿司匹林；治療牙周病；子宮收縮的監(jiān)測；篩查遺傳性或獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道 B 族溶血性鏈球菌感染。五、早產(chǎn)的診斷1. 早產(chǎn)臨產(chǎn)：凡妊娠滿 28 周37 周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（指每 20 分鐘 4 次或每 60 分鐘內(nèi) 8 次），同時宮頸管進行性縮短（宮頸縮短80%），伴有宮口擴張。2. 先兆早產(chǎn)：凡妊娠滿 28 周37 周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴張，而經(jīng)陰道超聲測量 CL 20 mm 則診斷為先兆早產(chǎn)。既往提出的應(yīng)用胎兒纖維連接蛋白（FFN）試驗來甄別早產(chǎn)高風險者的方法（妊娠 25 周50 mg/L）。因陽性預(yù)測值低，且基于此進行的干預(yù)研究未能明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，故在 2012 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)表的兩個早產(chǎn)相關(guān)指南，均不推薦使用該方法預(yù)測早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的依據(jù)（級）。六、早產(chǎn)的治療（一）宮縮抑制劑1. 目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。2. 適應(yīng)證：宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因 90% 有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會在 7 d 內(nèi)分娩，其中 75% 的孕婦會足月分娩。因此，在有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構(gòu)，對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測量 CL20 mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測 CL 變化的結(jié)果用藥（級）。3. 宮縮抑制劑種類：（1）鈣通道阻斷劑：當前用于抑制宮縮的鈣通道阻斷劑是硝苯吡啶，其作用機制是抑制鈣離子通過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌興奮性收縮。硝苯吡啶能降低 7 d 內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的 24%、孕 34 周前發(fā)生早產(chǎn)的 17%；減少呼吸窘迫綜合征 37%、壞死性小腸炎 79%、腦室周圍出血 41%。薈萃分析顯示，硝苯吡啶在延長孕周至 37 周后分娩的作用，可能優(yōu)于其他宮縮抑制劑。用法：口服，但對使用劑量尚無一致看法。英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會（ROCG）指南推薦硝苯吡啶起始劑量為 20 mg 口服，然后每次 1020 mg，每天 34 次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù) 48 h。服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低。（2）前列腺素抑制劑：用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，其是非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧合酶，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而抑制子宮收縮。循證研究表明，與安慰劑相比，吲哚美辛能明顯降低 48 h 與 7 d 內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn)（95%CI 為 0.341.02），也能降低妊娠 37 周內(nèi)的早產(chǎn)（95%CI 為 0.310.94）。用法：主要用于妊娠 32 周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為 50100 mg 經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每 6 小時給 25 mg，可維持 48 h。副作用：在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，妊娠 32 周前使用或使用時間不超過 48 h，則副作用較??；否則可引起胎兒動脈導管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，因此，妊娠 32 周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導管狹窄時立即停藥。禁忌證：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史。（3）2 腎上腺素能受體興奮劑：用于抑制宮縮的2 腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，其能與子宮平滑肌細胞膜上的2 腎上腺素能受體結(jié)合，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收縮。薈萃分析顯示，利托君可降低 48 h 內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的 37%、7 d 內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的 33%，但不一定能降低新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率和圍產(chǎn)兒死亡率。用法：利托君起始劑量 50100g/min 靜脈點滴，每 10 分鐘可增加劑量 50 g/min，至宮縮停止，最大劑量不超過 350 g/min，共 48 h。使用過程中應(yīng)密切觀察心率和主訴，如心率超過 120 次 /min，或訴心前區(qū)疼痛則停止使用。副作用：在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。用藥禁忌證有心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進者。2012 年 ACOG 早產(chǎn)處理指南推薦以上 3 種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的一線用藥。（4）縮宮素受體拮抗劑：主要是阿托西班，是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，作用機制是競爭性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱。用法：起始劑量為 6.75 mg 靜脈點滴 1 min，繼之 18mg/h 維持 3 h，接著 6 mg/h 持續(xù) 45 h。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。4. 宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用 48 h（級 A）。因超過 48 h 的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦 48 h 后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。5. 宮縮抑制劑聯(lián)合使用：因 2 種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。（二）硫酸鎂的應(yīng)用推薦妊娠 32 周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療（級 A）。循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風險（95%CI 為 0.550.91），而且能減輕妊娠 32 周早產(chǎn)兒的腦癱嚴重程度。但最近美國食品與藥品管理局（FDA）警告，長期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中的 A 類降為 D 類；但 ACOG 及其母胎醫(yī)學協(xié)會最近發(fā)表的共識，仍然推薦對產(chǎn)前子癇和子癇患者、32 孕周的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂。硫酸鎂使用時機和使用劑量尚無一致意見，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會（SOGC）指南推薦孕 32 周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴張后用藥，負荷劑量 4.0 g 靜脈點滴，30 min 滴完，然后以 1 g/ h 維持至分娩（級 B）。ACOG 指南無明確劑量推薦，但建議應(yīng)用硫酸鎂時間不超過 48 h。禁忌證：孕婦患肌無力、腎功能衰竭。本指南推薦硫酸鎂應(yīng)用前及使用過程中應(yīng)監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血壓疾?。?，24 h 總量不超過 30 g。（三）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟主要藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當。所有妊娠 2834+6 周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當給予個療程的糖皮質(zhì)激素。倍他米松 12 mg 肌內(nèi)注射，24 h 重復(fù) 1 次，共 2 次；地塞米松 6 mg 肌內(nèi)注射，12 h 重復(fù) 1 次，共 4 次。若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成完整療程者，也應(yīng)給藥。薈萃