敗血癥_寒冷損傷綜合征.ppt

新生兒敗血癥 Neonatalsepticemia 定義 病原菌侵入血循環(huán) 在其中生長(zhǎng)繁殖 產(chǎn)生毒素而造成全身各系統(tǒng)的嚴(yán)重病變 發(fā)病率 我國(guó)活產(chǎn)足月兒1 10 極低體重兒164 病死率 20 病因及發(fā)病機(jī)理 一 病原菌 細(xì)菌 霉菌 病毒國(guó)內(nèi) 葡萄球菌占首位 大腸桿菌次之 機(jī)會(huì)致病菌 表葡 克雷伯 綠膿桿菌 腸桿菌 不動(dòng)桿菌等 厭氧菌 復(fù)合菌感染 空腸彎曲菌 幽門螺桿菌及耐藥菌株增加 國(guó)外 B組鏈球菌 GBS 為主要致病菌 二 免疫功能低下1 特異性免疫功能低下 體液免疫IgG 可經(jīng)胎盤而獲得 故極少出麻 患白喉等 但I(xiàn)gG含量與胎齡成正比 IgM 不能通過胎盤 故易患G 桿菌感染 IgA 不能通過胎盤 可從初乳中獲得一些SIgA 細(xì)胞免疫T細(xì)胞和B細(xì)胞功能不足 淋巴因子 干擾素 巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞 非特異免疫功能低下 1 屏障功能差皮膚 粘膜 臍帶的屏障功能差 皮膚角化不良 易損傷 粘膜嬌嫩 通透性高 呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)弱 消化道腺體功能不全 胃酸少 臍部壞死組織有利于細(xì)菌生長(zhǎng) 臍殘端是開放性 窗口 距門脈最近 淋巴結(jié)發(fā)育不全 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)局限屏障功能不良 一旦細(xì)菌入血 易擴(kuò)散形成敗血癥 血腦屏障功能不全 50 敗血癥合并化腦 2 白介素 干擾素 腫瘤細(xì)胞壞死因子等細(xì)胞因子的能力低下 早產(chǎn)兒更明顯 三 感染途徑 與其他年齡組不同產(chǎn)前感染 經(jīng)胎盤血行感染 以病毒為主 產(chǎn)時(shí)感染 上行性感染或直接感染 產(chǎn)后感染 最常見 占50 最重要的途徑 以細(xì)菌為主皮膚 粘膜 口腔 球結(jié)膜 中耳 消化道 吸道 女嬰外陰粘膜 臍帶 使用霧化器 呼吸機(jī) 吸痰器 曖箱 各種導(dǎo)管 插管 醫(yī)務(wù)人員雙手造成醫(yī)源性感染 臨床表現(xiàn) 一 兩種類型早發(fā)型 出生7天內(nèi) 產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染 G 桿菌為主 呈多器官暴發(fā)型表現(xiàn) 死亡率15 50 晚發(fā)型 出生7天后 多為產(chǎn)后感染 金葡菌及綠膿桿菌多見 死亡率10 20 二 新生兒敗血癥癥狀早期不典型為其最大特點(diǎn)多表現(xiàn)為 五不 不吃 不哭 不動(dòng) 體溫不升 面色不好 或反應(yīng)不好 有以下表現(xiàn)提示敗血癥的可能 1 黃疸 輕 似生理性黃疸 條件致病菌所致 重 早期 高間膽 膽紅素腦病晚期 高直膽 膽汁瘀積 嬰兒肝炎 2 皮膚 蜂窩織炎 膿腫 瘀點(diǎn) 紅斑 嚴(yán)重者有出血傾向3 休克 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 3秒 尿少或無尿 硬腫癥 4 其他 喂養(yǎng)困難 呼吸不規(guī)則 易合并化腦 深部膿瘍 骨髓炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 病原菌檢查1 細(xì)菌培養(yǎng)血普通菌培養(yǎng) 在用抗生素前于不同部位取標(biāo)本送檢 易污染 陽(yáng)性率低 10 血L菌培養(yǎng) 厭氧菌培養(yǎng)組織及體液培養(yǎng) 腦脊液 尿 皮膚表面 臍部 胃液 咽試子 外耳道分泌物 2 直接涂片找細(xì)菌 白細(xì)胞層 腦脊液 深部膿瘍或胸腹水做直接涂片染色 快速 3 檢測(cè)細(xì)菌抗原特異性強(qiáng) 快速 先進(jìn) 值得推廣 4 分子生物學(xué)檢測(cè)細(xì)菌質(zhì)粒DNA分析 DNA探針 PCR及16rRNA技術(shù)鑒別菌種 二 非特異性檢查WBC20 109 L 伴桿狀粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞比值 0 2 ESR CRP 治療 1 抗生素療法 對(duì)早產(chǎn)兒 具有多種高危因素 臨床提示感染者 不需等待細(xì)菌培養(yǎng)可先用藥 病原菌未明 耐酶青霉素 丁胺卡那霉素嚴(yán)重感染者 三代頭孢 頭孢氨噻肟 頭孢三嗪 或泰能厭氧菌首選甲硝唑綠膿桿菌首選頭孢他定葡萄球菌選萬古霉素 用法 靜脈用藥 連用7 14天 有并發(fā)癥用3 4周 用3天無效改藥 或據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥 原則 早期 足量 足療程 靜脈用藥 聯(lián)合用藥 注意毒副作用 2 支持療法 保暖 給氧 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 輸血 血漿 粒細(xì)胞 換血 IVIG 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)療法 白細(xì)胞介素 IL 集落刺激因子 腫瘤壞死因子 干擾素 發(fā)病率 34 重癥的病死率60 80 本病只發(fā)生在新生兒期 臨床特點(diǎn)為低體溫 皮膚硬腫 多器官功能損傷 臨終前伴多器官功能衰竭 休克 心衰 DIC 肺出血 腎衰 新生兒寒冷損傷綜合癥 NeonatalcoldinjureSyndrome 病因和病理生理 外因 寒冷 缺氧 感染內(nèi)因 早產(chǎn) 低體重 棕色脂肪產(chǎn)熱易受抑制新生兒皮下脂肪以飽和脂肪為主 熔點(diǎn)高 易凝固 發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚 病理生理基礎(chǔ)為低體溫 DIC新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟 產(chǎn)熱散熱 體表面積相對(duì)地大早產(chǎn)28周皮下脂肪層薄低體重以棕色脂肪產(chǎn)熱為主體表毛細(xì)血管豐富160g kg 姿勢(shì) 伸展?fàn)?耗氧量大寒冷酸中毒 窒息缺氧 臨床表現(xiàn) 起病 4 5在寒冷季節(jié)發(fā)病 4 5發(fā)生在早產(chǎn) 低體重兒 4 5在生后一周內(nèi)發(fā)病 以五不為主訴 不吃 不哭 不動(dòng) 體溫不升 面色不好 低體溫 輕型 35 31 重型 30 早期 輕型 腋肛溫差為正值 說明棕色脂肪產(chǎn)熱良好晚期 重型 腋肛溫差為負(fù)值 說明棕色脂肪產(chǎn)熱耗竭硬腫 皮脂硬化及水腫 其特點(diǎn) 硬 亮 冷 腫 色暗紅 壓之有輕度凹陷 硬腫發(fā)生的順序 對(duì)稱性 小腿 大腿外側(cè) 整個(gè)下肢 臀部 面頰 上肢 全身硬腫面積的計(jì)算 頭頸部20 雙上肢18 前胸及腹部14 臀部8 雙下肢26 背及腰骶部14 輕 50 多器官功能損害 早期心音低鈍 心率緩慢 微循環(huán)障礙 嚴(yán)重時(shí)休克 DIC 肺出血 急性腎衰等多臟器功能衰竭 MOF 新生兒寒冷損傷綜合癥的病情分度 體溫 硬腫范圍器官功能改變分度 肛溫腋 肛溫差輕 35正值50休克 DIC 肺出或 30血及急性腎衰竭等 實(shí)驗(yàn)室檢查 DIC篩查試驗(yàn) 血小板計(jì)數(shù) 凝血時(shí)間 凝血酶原時(shí)間 纖維蛋白原 凝血酶時(shí)間預(yù)防 避免早產(chǎn) 低體重 初生頭幾個(gè)小時(shí)的保溫很重要 產(chǎn)房溫度24 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的保溫 生后24小時(shí)內(nèi)盡量不洗澡 1 復(fù)溫輕中度患兒 T35 31 腋 肛溫差為正值6 12小時(shí)T36 箱溫為適中溫度箱溫為適中溫度重度患兒 T 30 腋 肛溫差為負(fù)值12 24小時(shí)T36 箱溫比T高1 2 箱溫為適中溫度在寒冷季節(jié)要注意提高環(huán)境溫度 治療 2 保證熱卡及水分供應(yīng) 通過加速新陳代謝恢復(fù)體溫?zé)峥ㄋ煮w溫不升時(shí)50