2017 高血壓美國(guó)臨床指南要點(diǎn)

實(shí)用文檔高血壓的定義血壓應(yīng)被分類為:血壓正常、血壓升高、1期或2期高血壓，用以預(yù)防和治療高血壓。高血壓的測(cè)量1. 診室血壓的準(zhǔn)確測(cè)量為了高血壓的診斷和管理，推薦合適的方法來(lái)準(zhǔn)確測(cè)量和記錄血壓。(測(cè)量血壓的關(guān)鍵步驟清單詳見原文的下表)2.診室外血壓測(cè)量以及自我監(jiān)測(cè)推薦進(jìn)行診室外血壓測(cè)量以確認(rèn)高血壓的診斷，并可用于調(diào)整降壓藥的使用。3.隱匿性高血壓和白大衣高血壓對(duì)于未經(jīng)治療、SBP超過130mm Hg但低于160mm Hg，或者DBP超過80mmHg但低于100mm Hg的成人，在下高血壓診斷前通過日間ABPM(動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè))或HBPM(家庭自測(cè)血壓)來(lái)篩查是否存在白大衣高血壓，是合理的。針對(duì)有白大衣高血壓的成人，定期通過ABPM或HBPM進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以檢測(cè)是否轉(zhuǎn)為持續(xù)性高血壓，是合理的。對(duì)于正在治療的高血壓患者，診室血壓讀數(shù)未達(dá)標(biāo)，HBPM讀數(shù)提示存在明顯的白大衣效應(yīng)，使用ABPM可有助于確認(rèn)。診室血壓測(cè)量中，未經(jīng)治療的SBP始終在120-129mm Hg，或者DBP始終在75-79mm Hg的成人，使用HBPM或ABPM來(lái)篩查隱匿性高血壓是合理的。對(duì)于使用多種藥物治療高血壓的患者，診室血壓超過目標(biāo)值10mm Hg以內(nèi)，通過HBPM(或ABPM)來(lái)篩查是否存在白大衣效應(yīng)，可能是合理的。正在接受高血壓治療的患者，診室血壓讀數(shù)達(dá)標(biāo)，如果患者存在靶器官損害或者整體CVD風(fēng)險(xiǎn)增加，使用HBPM來(lái)篩查是否存在隱匿性未治愈高血壓，可能是合理的。正在接受高血壓治療的患者，HBPM讀數(shù)升高，提示存在隱匿性未治愈高血壓的可能，在強(qiáng)化降壓藥物治療之前，使用ABPM進(jìn)行確診可能是合理的。高血壓的原因1.繼發(fā)性高血壓當(dāng)患者存在原文中表13中所列的臨床表現(xiàn)和體格檢查發(fā)現(xiàn)，或者患者存在難治性高血壓，推薦進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查。(表13內(nèi)容較多，這里不再具體列出，感興趣的伙伴請(qǐng)看原文)如果持續(xù)性高血壓患者的某種繼發(fā)性高血壓篩查結(jié)果為陽(yáng)性，將該患者轉(zhuǎn)診至治療此類繼發(fā)性高血壓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生處，以進(jìn)行確診和治療，可能是合理的。2.原發(fā)性醛固酮增多癥當(dāng)對(duì)成人患者篩查原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，推薦使用血漿醛固酮與腎素活性比值。對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥篩查陽(yáng)性的高血壓成人患者，推薦轉(zhuǎn)診至高血壓?？苹騼?nèi)分泌?？埔赃M(jìn)一步評(píng)估和治療。3.腎動(dòng)脈狹窄對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者，推薦使用藥物治療。對(duì)于藥物治療失敗的腎動(dòng)脈狹窄患者，以及非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者(包括纖維肌性發(fā)育不良)，考慮進(jìn)行血運(yùn)重建(經(jīng)皮腎動(dòng)脈血管成形術(shù)和/或放置支架)可能是合理的。4.阻塞性睡眠呼吸暫停對(duì)于存在阻塞性睡眠呼吸暫停的高血壓患者，持續(xù)正壓通氣(CPAP)用以降壓的有效性還未確認(rèn)。非藥物干預(yù)血壓升高或高血壓的超重或肥胖成人，推薦進(jìn)行減重以降低血壓。血壓升高或高血壓成人，推薦對(duì)心臟有益的飲食，例如DASH飲食，可幫助達(dá)到目標(biāo)體重。血壓升高或高血壓成人，推薦減少鈉攝入。血壓升高或高血壓成人，推薦補(bǔ)充鉀，最好通過膳食調(diào)整來(lái)補(bǔ)充，除非患者存在CKD或使用了減少鉀排泄的藥物。血壓升高或高血壓成人，推薦規(guī)劃一個(gè)結(jié)構(gòu)化的鍛煉計(jì)劃以增加體力活動(dòng)。血壓升高或高血壓成人若目前飲酒，推薦每天不超過2個(gè)(針對(duì)男性)和1個(gè)(針對(duì)女性)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量。(1標(biāo)準(zhǔn)飲酒量大概包含14g純酒精)高血壓的治療1.血壓目標(biāo)值以及評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)以指導(dǎo)高血壓治療對(duì)于有臨床CVD以及SBP130mm Hg或DBP80mm Hg的患者，推薦使用降壓藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防;10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)10%以及SBP130mm Hg或DBP80mm Hg的患者，推薦使用降壓藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。無(wú)CVD病史、10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)2.初始血壓評(píng)估后的隨訪血壓升高或者1期高血壓的成人，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)1期高血壓的成人患者，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)10%，起始應(yīng)非藥物治療聯(lián)合降壓藥物治療，1個(gè)月內(nèi)重復(fù)評(píng)估血壓。2期高血壓成人患者應(yīng)在初始診斷后1個(gè)月內(nèi)通過醫(yī)療人員進(jìn)行評(píng)估，起始進(jìn)行非藥物治療聯(lián)合降壓藥物治療(兩種不同類別的藥物)，1個(gè)月內(nèi)重復(fù)評(píng)估血壓。血壓非常高(例如，SBP180mm Hg或DBP110mm Hg)的成人患者，推薦評(píng)估后迅速進(jìn)行降壓藥物治療。血壓正常的成人，每年重復(fù)評(píng)估是合理的。3.藥物治療的一般原則同時(shí)使用ACEI，ARB，和/或腎素抑制劑是潛在有害的，不推薦用于治療高血壓。4.高血壓患者的血壓目標(biāo)確診為高血壓，已知有CVD或者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)10%，推薦血壓目標(biāo)為130/80mm Hg。確診為高血壓，無(wú)CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的其他標(biāo)志物，血壓目標(biāo)為130/80mm Hg可能是合理的。5.起始藥物的選擇對(duì)于起始降壓藥物的選擇，一線藥物包括噻嗪類利尿劑，CCB和ACEI/ARB。對(duì)于2期高血壓、血壓超過目標(biāo)值20/10mm Hg的成人，推薦起始使用兩種不同類別的一線降壓藥物(兩種單藥或者固定復(fù)方制劑)。1期高血壓患者，血壓目標(biāo)值6.開始降壓藥物治療后的隨訪患者如果開始一種新的或者調(diào)整過的降壓藥物方案，應(yīng)該每月隨訪評(píng)估依從性以及治療效果，直到血壓達(dá)標(biāo)。7.改善血壓控制的監(jiān)測(cè)策略起始降壓藥物治療后的隨訪和監(jiān)測(cè)，應(yīng)該包括幫助改善血壓的系統(tǒng)性策略，包括使用HBPM，團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的診療，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療策略。合并其他疾病的高血壓患者1.穩(wěn)定性缺血性心臟病(SIHD)患有SIHD和高血壓的患者，推薦血壓目標(biāo)值為患有SIHD和高血壓(130/80mm Hg)的患者，應(yīng)使用藥物(如指南導(dǎo)向藥物治療(GDMT)的受體阻滯劑，ACEI或ARB)治療關(guān)鍵疾病(如既往心梗，穩(wěn)定性心絞痛)作為一線治療，按需添加其他藥物(如二氫吡啶類CCB，噻嗪類利尿劑，和/或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑)以進(jìn)一步控制高血壓。存在心絞痛和持續(xù)性未控制高血壓的SIHD患者，推薦在GDMT的受體阻滯劑基礎(chǔ)上添加二氫吡啶類CCB。發(fā)生過心梗或急性冠脈綜合征的患者，持續(xù)GDMT的受體阻滯劑超過3年，作為高血壓的長(zhǎng)期治療，是合理的。3年前發(fā)生過心梗，以及有心絞痛的冠心病不伴射血分?jǐn)?shù)下降的心衰(HFrEF)患者，或許可考慮受體阻滯劑和/或CCB來(lái)控制血壓。2.心衰心衰風(fēng)險(xiǎn)增加的高血壓患者，最佳血壓目標(biāo)應(yīng)該患有HFrEF的高血壓患者，應(yīng)該通過GDMT來(lái)達(dá)到血壓非二氫吡啶類CCB不推薦用于患有HFrEF的高血壓患者。出現(xiàn)容量超負(fù)荷癥狀的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)患者，應(yīng)考慮利尿劑來(lái)控制高血壓。有持續(xù)性高血壓的HFpEF患者，對(duì)容量超負(fù)荷進(jìn)行控制后，應(yīng)處方ACEI/ARB和受體阻滯劑，以達(dá)到SBP3.慢性腎病同時(shí)有高血壓和CKD的患者，應(yīng)當(dāng)治療使血壓同時(shí)有高血壓和CKD的患者(CKD為3期或以上，或者1期/2期伴蛋白尿)，使用ACEI治療是合理的，以減緩腎臟疾病進(jìn)展。同時(shí)有高血壓和CKD的患者(CKD為3期或以上，或者1期/2期伴蛋白尿)，如果不能耐受ACEI，使用ARB可能是合理的。4.腎移植后高血壓腎移植后，治療高血壓患者達(dá)到血壓腎移植后，在改善GFR和腎存活的基礎(chǔ)上使用鈣拮抗劑治療高血壓，是合理的。5.腦血管疾病急性腦出血SBP超過220mm Hg的腦出血(ICH)患者，持續(xù)靜脈藥物輸注并密切血壓監(jiān)測(cè)以降低SBP，是合理的。自發(fā)性ICH患者，急性事件發(fā)作6小時(shí)內(nèi)，SBP在150mm Hg和220mm Hg之間，立即將SBP降低至140mm Hg以下對(duì)于減少死亡或嚴(yán)重殘疾是無(wú)益的，可能還潛在有害。急性缺血性卒中急性缺血性卒中和血壓升高的患者，可以使用靜脈組織纖溶酶原激活劑時(shí)，應(yīng)在起始溶栓治療前將血壓緩慢降低至185/110mm Hg以下。對(duì)于急性缺血性卒中的患者，在使用靜脈組織纖溶酶原激活劑前，血壓應(yīng)降低至185/110mm Hg以下，至少在起始藥物治療后的頭24個(gè)小時(shí)內(nèi)維持在180/105mm Hg以下。血壓超過140/90 mm Hg且神經(jīng)穩(wěn)定的患者，住院期間開始或者重新開始降壓治療是安全和合理的，可以改善長(zhǎng)期血壓控制，除非存在禁忌。血壓220/120mm Hg、未接受靜脈內(nèi)阿替普酶或血管內(nèi)治療，無(wú)共患疾病，要求迅速降壓治療的患者，頭48-72小時(shí)內(nèi)開始或重新開始降壓治療的益處還不明確。在卒中發(fā)作后的頭24小時(shí)內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的。血壓220/120mm Hg、未接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，無(wú)共患疾病，要求迅速降壓治療的患者，急性缺血性卒中發(fā)作后的頭48-72小時(shí)內(nèi)開始或重新開始降壓治療，對(duì)于預(yù)防死亡或殘疾是無(wú)效的。6.糖尿病對(duì)于同時(shí)有糖尿病和高血壓的患者，血壓130/80mm Hg應(yīng)起始降壓藥物治療，血壓目標(biāo)