心血管外科麻醉.ppt

心血管病人手術(shù)的麻醉 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科孫瑩杰 Anesthesiaforcardiovascularsurgery 主要內(nèi)容 心臟手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備 心臟手術(shù)麻醉概述 心臟手術(shù)麻醉概述 心血管麻醉和綜合麻醉的區(qū)別 心胸外科領(lǐng)域是最后打開的禁區(qū) 心血管外科的發(fā)展僅僅50余年 僅此可知對(duì)心血管外科麻醉醫(yī)生的要求就不同于僅其它領(lǐng)域 也可看出心血管麻醉是在綜合麻醉基礎(chǔ)上的發(fā)展 麻醉管理學(xué)是保證心血管手術(shù)成功的關(guān)鍵 心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉 如把心血管手術(shù)的成功看作萬里長征 成功的麻醉誘導(dǎo)只是完成了第一步 而且還不能認(rèn)是最重要的一步 臟器保護(hù) 循環(huán)調(diào)控 血液保護(hù) 應(yīng)激反應(yīng) 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和電介質(zhì)平衡諸多問題均明顯影響心血管手術(shù)的成功和病人最終的康復(fù) 心血管麻醉的質(zhì)量直接關(guān)系到病人的轉(zhuǎn)歸 最能反應(yīng)心血管麻醉的質(zhì)量為同類手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥 ICU滯留時(shí)間 住院天數(shù)和住院死亡率 麻醉醫(yī)生的水平及麻醉質(zhì)量與病人術(shù)后的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān) 心外科醫(yī)生對(duì)麻醉的依賴最為強(qiáng)烈 因而 心外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的關(guān)系也最為密切 心臟手術(shù)麻醉過五關(guān) 1 麻醉誘導(dǎo)關(guān)2 體外循環(huán)關(guān)3 心臟復(fù)蘇關(guān)4 停體外循環(huán)關(guān)5 魚精蛋白關(guān) 心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)五步驟 1 檢查麻醉機(jī) 監(jiān)護(hù)儀 連接ECG SpO22 開放粗大靜脈3 動(dòng)脈穿刺置管4 全麻誘導(dǎo)插管5 中心靜脈置管 Swan Ganz導(dǎo)管 心臟手術(shù)麻醉維持五原則 1 保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2 保持平穩(wěn)的深麻醉3 降低心肌缺血和心梗發(fā)生率4 做好五大保護(hù) 心肌 肺 腦 腎 血液 5 術(shù)后鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 早期拔管 心臟手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前準(zhǔn)備 總的要求 改善病人心臟功能和全身狀態(tài) 治療和控制并發(fā)癥 調(diào)整心血管治療用藥 作好精神方面的準(zhǔn)備 減少或解除患者的焦慮和恐懼心理 麻醉前準(zhǔn)備 治療藥物準(zhǔn)備 洋地黃類藥物 digitalisglycosides 主張術(shù)前24 48h或當(dāng)日停用 低血K 毒性致心律失常原因術(shù)中留有余地 受體阻滯藥 adrenergicreceptorblockingagents 和鈣通道阻滯藥 calciumchannelblockers 不主張術(shù)前停藥 可調(diào)整用藥 麻醉前準(zhǔn)備 治療藥物準(zhǔn)備 抗高血壓藥 一般不主張?jiān)谛g(shù)前停藥 術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 用ACEI治療的高血壓病人用咪達(dá)唑侖和芬太尼誘導(dǎo)后 約50 發(fā)生低血壓利尿藥 diuretics 一般主張術(shù)前停用利尿劑2 3天或調(diào)整 注意補(bǔ)鉀 先心病患兒麻醉前準(zhǔn)備 我國小兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間建議 h 小兒術(shù)前禁食指南 2009 先心病患兒麻醉前準(zhǔn)備 先心病患兒術(shù)前禁食水 6月以內(nèi)的嬰兒 麻醉前6小時(shí)停止進(jìn)牛奶和食物 麻醉前2小時(shí)可進(jìn)糖水或果汁 6 36月麻醉前6小時(shí) 36月以上麻醉前8小時(shí)停止進(jìn)牛奶和食物 麻醉前3小時(shí)可進(jìn)糖水或果汁 先心病患兒麻醉前準(zhǔn)備 小兒禁食注意事項(xiàng) 擇期手術(shù)及接臺(tái)手術(shù)的 禁食2小時(shí)后可在病房靜脈補(bǔ)充含糖液體 以防發(fā)生低血糖 脫水和低血容量 急診手術(shù)在禁食時(shí)也應(yīng)補(bǔ)液 需急診手術(shù)的患兒 按飽胃患兒麻醉處理對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患兒 麻醉前可考慮給予H2受體阻滯劑 如雷米替丁1 5 2mg kg或西米替丁7 5mg kg 對(duì)于術(shù)前需口服用藥的患兒 允許術(shù)前1 2小時(shí) 藥片研碎服下后飲入0 25 0 5ml kg清水 小兒術(shù)前禁食指南 2009 麻醉前用藥 心血管病人手術(shù)麻醉前用藥特點(diǎn) 消除焦慮緊張 又要避免呼吸 循環(huán)抑制 針對(duì)心血管病特點(diǎn)的用藥 麻醉前用藥 鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥 注意避免呼吸抑制 抗膽堿能藥物 為避免不適術(shù)前免用 在麻醉后需要時(shí)應(yīng)用 針對(duì)心臟病患者的治療用藥 要重視心理疏導(dǎo)與心理安慰 先心病患兒麻醉前用藥 肌注 口服 哌替啶1mg kg 1或嗎啡0 05 0 2mg kg 1東莨菪堿0 01mg kg 1或阿托品0 02mg kg 1 咪唑安定0 5mg kg 1氯胺酮10 12mg kg 1 紫紺性缺氧危象時(shí)可用艾司洛爾和美托洛爾緩解 需做到患兒去手術(shù)室時(shí)安靜 無任何哭鬧不安 冠心病術(shù)前藥物治療 目標(biāo) 減少心肌氧需 增加冠狀動(dòng)脈血流 增加冠狀動(dòng)脈血流量已受限 應(yīng)以減少心肌耗氧量為主 冠心病麻醉前用藥 麻醉前用藥應(yīng)稍偏重 使病人安靜嗜睡 安定5mg口服 嗎啡0 1 0 2mg kg 1 東莨菪堿0 01mg kg 1 理想的麻醉前用藥 入室呈嗜睡狀態(tài) 無焦慮緊張 表情淡漠 對(duì)周圍的一切漠不關(guān)心 心率 70bpm 血壓比在病房時(shí)低5 10 無胸痛 胸悶等心血管方面的主觀癥狀 冠心病麻醉前用藥 參考術(shù)前心率 血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系 投入適量的 阻滯藥和或鈣通道阻滯藥 阻滯藥鈣通道阻滯藥 心絞痛 血壓 心率 冠心病麻醉前用藥 阻滯藥 鈣通道阻滯藥選擇原則 勞力性心絞痛應(yīng)以 阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者 應(yīng)加大 阻滯藥的藥量血壓偏高者 可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作 應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主 冠心病麻醉前用藥 阻滯藥 鈣通道阻滯藥選擇原則 術(shù)前心功能差 高度依賴交感張力維持心排血量的病人 阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭心臟擴(kuò)大 合并室壁瘤 LVEF低 不能耐受心率減慢的病人 應(yīng)謹(jǐn)慎使用 阻滯藥和鈣通道阻滯藥 注意事項(xiàng) 嗎啡禁用于支氣管哮喘和肺心病患者東莨菪堿禁用于青光眼和前列腺肥大有肺動(dòng)脈高壓及左心功能不全者 鎮(zhèn)靜藥宜選擇嗎啡老年人和心功能較差者 適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜藥和嗎啡用量 心臟手術(shù)麻醉方法 GENERALANAESTHESIAisadynamicbalancebetween HYPNOSIS ANALGESIA STIMULATION ANALGESIA STIMULATION 1 2 3 麻醉藥的選擇 1970年代至1980年代末 全世界均以麻醉性鎮(zhèn)痛藥作為心血管手術(shù)麻醉的主要用藥1990年代開始在追求高質(zhì)量的醫(yī)療效果同時(shí)要求降低醫(yī)療費(fèi)用 快通道麻醉 引入心臟麻醉的領(lǐng)域事實(shí)上 所有能夠用于非心臟手術(shù)患者麻醉的藥物均能安全用于心臟手術(shù)患者的麻醉 其關(guān)鍵是兩點(diǎn) 監(jiān)測 麻醉醫(yī)師對(duì)心臟疾病病理生理 各種藥物藥理的基礎(chǔ)知識(shí)及對(duì)術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的正確認(rèn)識(shí) 判斷與處理 麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 當(dāng)病人進(jìn)入手術(shù)間后 監(jiān)測生命體征 保證足夠的SaO2 按需調(diào)定其他麻醉前用藥劑量 建立外周靜脈通路 在成人 通常一個(gè)14號(hào)大口徑外周靜脈通路即可滿足需要 若預(yù)計(jì)有大量出血 如再次手術(shù)或病人凝血機(jī)制異常 則需要再建一通路以便輸注血液制品 麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 動(dòng)脈置管 可選用18號(hào)或20號(hào)套管針如果術(shù)中可能進(jìn)行腋動(dòng)脈穿刺 則需進(jìn)行雙側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管 如果病人既往曾進(jìn)行肱動(dòng)脈切開術(shù) 則應(yīng)避免在該動(dòng)脈切開部位的遠(yuǎn)心端進(jìn)行動(dòng)脈穿刺 如果雙側(cè)血壓測量不一致 則應(yīng)在血壓較高的一側(cè)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺 應(yīng)注意外科醫(yī)生是否會(huì)選擇撓動(dòng)脈作為CABG的移植血管 麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 股動(dòng)脈穿刺置管 同樣安全可靠 可以為術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 IABP 導(dǎo)管置人建立通路 肱動(dòng)脈和腋動(dòng)脈是動(dòng)脈穿刺的第三和第四選擇點(diǎn) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的腔內(nèi)壓可作為中心動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測 麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 可在麻醉誘導(dǎo)前或后建立中心靜脈通路 除顫器和體外起搏器應(yīng)備用 應(yīng)備有紅細(xì)胞懸液 并核對(duì)其血型和交叉配血試驗(yàn) 記錄血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)值 包括心排血量和5導(dǎo)聯(lián)心電圖等 備用藥品 包括肝素 氯化鈣 利多卡因 胺碘酮 正性變力藥 血管收縮藥 血管舒張藥和硝酸甘油 麻醉誘導(dǎo) 誘導(dǎo)是心臟手術(shù)病人麻醉處理最關(guān)鍵的步驟之一 誘導(dǎo)時(shí)心臟外科醫(yī)師應(yīng)在場 CPB應(yīng)預(yù)充備用 一旦發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)緊急情況能及時(shí)啟動(dòng) 藥物選擇及用藥次序取決于心臟病變 病人的基本情況和手術(shù)方案 有條不紊地逐漸誘導(dǎo)并多次評(píng)估心血管抑制程度和麻醉深度 可最大程度地減少血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性 麻醉誘導(dǎo)關(guān) 1 鎮(zhèn)靜催眠2 肌肉松馳3 消除喉反應(yīng)4 預(yù)防過敏反應(yīng)5 預(yù)防低血壓 高血壓 心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和維持應(yīng)用的藥物 阿片類藥物 芬太尼或舒芬太尼 鎮(zhèn)靜催眠和遺忘藥 丙泊酚 咪達(dá)唑侖 依托咪酯 揮發(fā)性吸入麻醉藥 異氟烷 七氟烷等 肌肉松弛藥 哌庫溴銨 維庫溴銨等 靜脈麻醉藥 依托咪酯 麻醉誘導(dǎo) 鎮(zhèn)靜催眠 短期麻醉 0 2 0 3mg kg靜脈注射 0 01 0 1mg kg靜脈注射 因不具備鎮(zhèn)痛作用 需與其他鎮(zhèn)痛藥合用 依托咪酯臨床應(yīng)用 依托咪酯 對(duì)心率 血壓和心排出量的影響很小 因此適用于血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重?fù)p害病人的全麻誘導(dǎo) 臨床研究證實(shí) 用0 15 O 60mg kg靜注 僅輕度降低動(dòng)脈壓 肺動(dòng)脈壓 心指數(shù) 心臟充盈壓及外周血管阻力 給0 2 0 4mg kg 可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 降低腦及心肌代謝率 對(duì)肝 腎灌注無影響 依托咪酯 依托咪酯注意事項(xiàng) 丙泊酚 心血管抑制作用呈劑量依賴性 引起血壓下降和心排血量減少主要原因外周血管擴(kuò)張 對(duì)心率的影響很小 自主壓力反射被減弱 臨床上常見到心率減慢 丙泊酚臨床應(yīng)用 鎮(zhèn)靜 麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持 用于心血管手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí) 可持續(xù)泵人25 75ug kg min 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng) 持續(xù)輸注50 200ug kg min 1 2mg kg靜脈注射 對(duì)短時(shí)間的清創(chuàng)術(shù)可用1 2mg kg靜脈注射 然后根據(jù)病人的反應(yīng)10 20min后可追加給藥 短暫降壓 對(duì)劈胸骨或氣管插管后引起的血壓升高 或在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)部分阻斷升主動(dòng)脈時(shí) 可快速注射丙泊酚30 50mg短暫降壓 丙泊酚的注意事項(xiàng) 注射局部疼痛 預(yù)先注射少量利多卡因能減少疼痛 盡量通過大靜脈或深靜脈給藥 有脂肪代謝紊亂 高脂血癥 能病人慎用 心肌抑制對(duì)心功能較差者尤其在心率慢的情況下單次注射慎重 丙泊酚溶液助長細(xì)菌生長 丙泊酚開啟6h后未使用部分應(yīng)丟棄 咪達(dá)唑侖 midazolam 對(duì)心血管的影響表現(xiàn)為外周阻力和血壓下降 與地西泮相比血壓的下降幅度略大 對(duì)容量血管的擴(kuò)張比地西泮要強(qiáng) 心率增加 對(duì)心肌收縮力無明顯影響 咪達(dá)唑侖臨床應(yīng)用 麻醉前用藥0 05 0 075mg kg鎮(zhèn)靜 催眠0 01 0 1mg kg麻醉誘導(dǎo)0 1 0 2mg kg麻醉維持輔助用藥0 01 0 1mg kg 咪達(dá)唑侖注意事項(xiàng) 大劑量或與阿片類藥合用時(shí)可降低體循環(huán)阻力 易發(fā)生低血壓 無鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜程度不足時(shí)如果存在外界刺激 可引起躁動(dòng) 反射性心動(dòng)過速 引起心律失常 吸入麻醉藥 劑量相關(guān)性降低血壓心率 氟烷不致心率增快恩氟烷不同程度增快 但可維持CO穩(wěn)定異氟烷增快心率地氟烷呈劑量依賴性增快七氟烷不增加心率 也不興奮心血管系統(tǒng) 吸入麻醉藥 呈劑量依賴性抑制正常心肌收縮性 氟烷 恩氟烷 異氟烷 地氟烷 七氟烷不同程度影響正常或功能不全心肌的左室后負(fù)荷的決定因素不同程度增加了心肌對(duì)腎上腺素致心律失常的敏感性不同程度地抑制壓力感受器反射性調(diào)控動(dòng)脈壓力的能力 吸入麻醉藥與心血管功能 吸入麻醉藥與冠脈循環(huán) 吸入麻醉藥是弱的冠脈擴(kuò)張劑即使病人有竊血的解剖傾向 臨床使用濃度下不會(huì)引起冠脈竊血對(duì)心肌可逆或不可逆性缺血都具有保護(hù)作用 肌肉松弛藥 常用肌肉松弛藥的起效時(shí)間 常用肌肉松弛藥的有效作用時(shí)間 肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 2009專家共識(shí) 體外循環(huán)與麻醉處理 體外循環(huán)關(guān) 1 防止主動(dòng)脈插管出血2 防止主動(dòng)脈插管進(jìn)入夾層3 防止腔靜脈插管撕裂4 防止氣栓5 防止抗凝不足 體外循環(huán)與麻醉處理 在CPB開始前 麻醉處理的目是要為體外循環(huán)創(chuàng)造良好的條件 在CPB過程中則主要應(yīng)防止病人意識(shí)清醒和維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 體外循環(huán)與麻醉處理 1 如有指征應(yīng)追加麻醉藥物或 和 肌松藥 因?yàn)镃PB開始后血液被稀釋 麻醉藥物的血漿濃度迅速下降 可出現(xiàn)轉(zhuǎn)流期清醒 在開始CPB前 應(yīng)注意 體外循環(huán)與麻醉處理 在開始CPB后 應(yīng)注意 靜脈血引流插管應(yīng)無空氣阻塞 流經(jīng)動(dòng)脈插管的血液的顏色如病人頭面部瘀血示上腔靜脈回血受阻 如右側(cè)頭面部單側(cè)變?yōu)樯n白可能是主動(dòng)脈插管插入無名動(dòng)脈 應(yīng)告知術(shù)者予以調(diào)整 心臟有無過于脹大的表現(xiàn) 體外循環(huán)與麻醉處理 在開始CPB過程中 應(yīng)注意 在心臟停止跳動(dòng)后立即停止通氣 在開始轉(zhuǎn)流后往往立即出現(xiàn)低血壓 轉(zhuǎn)流中特別是在復(fù)溫期間可出現(xiàn)意識(shí)恢復(fù) 必要時(shí)追加藥物 心臟恢復(fù)跳動(dòng)后即應(yīng)開始作肺內(nèi)通氣 體外循環(huán)與麻醉處理 在CPB中也可出現(xiàn)血管阻力增高 血壓上升 主要原因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激反應(yīng) 體內(nèi)兒茶酚胺釋放 腎素 血管緊張素系統(tǒng)被激活 前列腺素的改變 低溫引起周圍血管收縮 麻醉過淺 致應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈 非搏動(dòng)性血流使部分微循環(huán)關(guān)閉 心臟復(fù)蘇和體外后處理 心臟復(fù)蘇關(guān) 心臟復(fù)跳 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 尤其血鉀主動(dòng)脈開放后 心臟不能自動(dòng)復(fù)跳 首選除顫 除顫無效且室顫較粗 靜推利多卡因 室顫細(xì)小心臟興奮性差 腎上腺素 硝酸甘油 停體外循環(huán)關(guān) 1 血壓不好不停2 血?dú)獠缓貌煌? 心電不好不停4 溫度不夠不停5 Hb6mmol L不停7 呼吸不好不停 心肺轉(zhuǎn)流后階段 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 維持容量狀態(tài)充足 維持灌注壓和適宜的心率與節(jié)律 止血 一旦心血管系統(tǒng)穩(wěn)定 且外科醫(yī)師認(rèn)為出血問題在可控范圍之內(nèi) 可以應(yīng)用魚精蛋白進(jìn)行中和 魚精蛋白 最初2 3分鐘內(nèi)給予25 50mg 并觀察血流動(dòng)力學(xué)變化 魚精蛋白關(guān) 1 低血壓2 呼吸道阻力 3 肺血管阻力 4 肺水腫5 魚精蛋白不足或過量 心臟手術(shù)麻醉要點(diǎn) 心臟病人麻醉 心臟病 瓣膜病 二尖瓣狹窄 MS 麻醉管理要點(diǎn) 避免HR 適當(dāng)控制液體 防止左房壓進(jìn)一步升高形成肺水腫注意防止左房血栓脫落注意保護(hù)心功能 防治心律失常 麻醉管理要點(diǎn) MS 左室充盈受限 SV CO SV HR HR 心室充盈 左室萎縮 左室功能 左心衰MS 左房壓 容易形成血栓 肺淤血 肺動(dòng)脈高壓 右心衰竭風(fēng)濕性心臟病為全心炎 常合并一定程度的心肌損害 容易發(fā)生心衰 心律失常 病理生理特點(diǎn) 二尖瓣關(guān)閉不全 MR 麻醉管理要點(diǎn) 避免心動(dòng)過緩降低后負(fù)荷適當(dāng)補(bǔ)充血容量增加心肌收縮力 重癥患者積極IABP 麻醉管理要點(diǎn) HR 返流量 返流量 CO 末梢血管阻力增加可使CO進(jìn)一步減少 病理生理特點(diǎn) 主動(dòng)脈瓣狹窄 AS 麻醉管理要點(diǎn) 避免心動(dòng)過速 維持正常心率避免末梢血管擴(kuò)張 低血壓時(shí)可用單純 受體興奮藥維持血壓 以保證心肌供血 防止心肌缺血 麻醉管理要點(diǎn) HR 心臟負(fù)荷 SV 伴左室肥大時(shí) 容易有心內(nèi)膜下心肌供血不全 心肌收縮力下降 病理生理特點(diǎn) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 AR 麻醉管理要點(diǎn) 避免舒張壓過低維持冠狀動(dòng)脈供血維持稍稍增快的HR 減少返流末梢血管阻力既要防止阻力增大 又要防止過低使DBP下降維持有效循環(huán)血量 麻醉管理要點(diǎn) 主動(dòng)脈關(guān)閉不全 舒張壓 冠狀動(dòng)脈供血不全HR 返流 末梢血管阻力增大 返流 病理生理特點(diǎn) 聯(lián)合瓣膜病變 以哪種病變?yōu)橹鱽頉Q定處理原則 尤其是肌松藥和血管活性藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者對(duì)藥物的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)來隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥的種類及劑量尋找出心率與血壓 血管阻力之間的最佳匹配 以維持最佳的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 冠心病人麻醉管理要點(diǎn) 維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到 1 血壓的變化 升高或降低 不應(yīng)超過術(shù)前的20 2 MAP PCWP 55mmHg3 MAP和心率的比值 1 CPB前大于1 24 維持收縮壓在90mmHg以上5 尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降 原則 維持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血 供 需 冠心病人麻醉管理要點(diǎn) 應(yīng)用正性肌力藥的指征 PCWP 16mmHg MAP 70mmHg或收縮壓 90mmHg CI 2 2L min m2 SvO2 65 從所謂 安全 保險(xiǎn) 的角度 常規(guī)或預(yù)防性使用正性肌力藥物對(duì)病人不利 冠心病人麻醉管理要點(diǎn) 圍術(shù)期硝酸甘油治療的指征 動(dòng)脈壓超過基礎(chǔ)壓20 PCWP 16mmHgPCWP波形上A和V波 20mmHg或A V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1mm區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性左或右室功能失常冠狀動(dòng)脈痙攣 尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣 尼卡地平效果最好術(shù)中 術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平血壓增高的同時(shí)伴心率增快 可選用地爾硫卓 冠心病人麻醉管理要點(diǎn) 冠心病人麻醉管理要點(diǎn) 圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療心肌缺血由血流動(dòng)力學(xué)因素引起 首先提升心肌灌注壓 減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣所致 首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血 但對(duì)心肌缺血無預(yù)防作用 也無預(yù)防冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣?zhàn)饔?冠心病人麻醉管理要點(diǎn) 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定措施的注意事項(xiàng) Trendeleburg體位 注意對(duì)腦循環(huán)的不利 補(bǔ)充血容量 注意后期超負(fù)荷 必要時(shí)后期取頭高位及小劑量利尿 重新暴露 使心臟逐漸適應(yīng) 減輕麻醉 慎重 可用對(duì)心臟抑制較輕的藥物維持麻醉 而減少對(duì)血壓的影響 應(yīng)用升壓藥 防止冠狀動(dòng)脈痙攣及肺血管阻力增加的不利 右胸膜打開 避免心臟受壓和大靜脈右室扭曲 右肺單肺通氣以避免左肺膨脹所致的心臟運(yùn)動(dòng)而改善手術(shù)徑路 冠心病人麻醉管理要點(diǎn) 中轉(zhuǎn)的原因 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定義中轉(zhuǎn)CPB的適應(yīng)證是困難的通常以下列數(shù)值為指標(biāo)且經(jīng)過治療持續(xù) 15min CI2mmST段改變和 或完全心血管虛脫 先心病病人的麻醉 1 先心臟分類及麻醉原則 左向右分流 避免SVR 和PVR PAWP 15mmHg右向左分流 避免SVR 和PVR PAWP 15mmHg體肺循環(huán)血流混合 肺血多者同 左 右 肺血少者同 右 左 心室流出道阻塞 防心肌抑制和心動(dòng)過緩 血管活性藥物的應(yīng)用 去甲腎上腺素藥理特點(diǎn) 1 受體激動(dòng)藥 輸注速度 30ng kg min主要興奮 1受體 產(chǎn)生心臟作用 增加心肌收縮力 心率 傳導(dǎo) 但作用弱于Adr 輸注速度 50ng kg min興奮 1受體 縮血管作用 對(duì)誰好 對(duì)誰不好 皮膚 粘膜 腎臟 腦 肝臟 小腸 骨骼肌僅冠脈擴(kuò)張 心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加 血壓至灌注壓升高所致 SBP 心肌耗氧增加 DBP 冠脈血流增加 MAP升高 HR緩慢 CO不變或下降 去甲腎上腺素臨床解析 從用到棄用再到指南 升壓 終極血管加壓藥 危及生命的低血壓 其它藥物無效 必須想到該藥 心腦灌注 除非因?yàn)樾墓δ軜O差引起的低血壓 血管 尤其小動(dòng)脈 對(duì)血壓的影響最為強(qiáng)大強(qiáng)大的 作用 小動(dòng)脈直接升壓 小靜脈回心血量 輕度 1作用 單獨(dú)對(duì)升壓作用不明顯 但結(jié)合 作用有效 分析 去甲腎上腺素 臨床解析 對(duì)心 腦灌注好 目前廣泛用于心外 腦外 如CABG 頸動(dòng)脈剝脫 腦動(dòng)脈瘤等 灌注 臨床上有超越去氧腎上腺素趨勢(shì) 分析 升高BP 灌注開瓣壓 esp SBP90mmHg MAP65mmHg 冠脈 舒張灌注 升高心 腦壓力 阻力 有利局部灌注對(duì)HR影響較小 利于心臟氧供 氧耗 受體激動(dòng)藥 去甲腎上腺素 臨床解析 高排低阻分布休克好 休克指南 esp 感染 過敏 體外循環(huán)后 分析 處理邏輯合適 升高外周阻力 升高BP 灌注開瓣壓心排更有效 收縮直截通路 血流充分配 對(duì)HR影響較小 梗阻性化膿性膽管炎輸血反應(yīng) 升壓 血流動(dòng)力學(xué) 過敏原 體外 受體激動(dòng)藥 去甲腎上腺素 臨床解析 NE 多巴酚丁胺 ICU萬金油 受體激動(dòng)藥 分析 升壓強(qiáng)大 但末梢 微循環(huán) 強(qiáng)心 增加CO 末梢 微循環(huán) 但壓力 黃金組合 長期應(yīng)用 既看療效 還看預(yù)后 去甲腎上腺素 疑問 受體激動(dòng)藥 疑問1 為什么不是去氧腎上腺素 就是那么一點(diǎn)點(diǎn) 1 NE升壓更強(qiáng)大降HR 麻醉醫(yī)生的偏好 短期用 術(shù)中 可腎血管 腸粘膜血管收縮 受害者和起始者 疑問2 NE 老藥新用還是再認(rèn)識(shí) 腎血管收縮 血管過度收縮 不用的理由灌注壓力不也升高了 壓力 阻力 再分配 去甲腎上腺素 受體激動(dòng)藥 與酚妥拉明合用 主要保留其 效應(yīng) 與硝酸甘油合用 治療PH伴右心衰 其它 去甲腎上腺素 注意事項(xiàng) 維持SBP在90mmHg MAP65mmHg必須直接動(dòng)脈測壓 注意液體管理 必須中心靜脈給藥 必須監(jiān)測尿量 ECG 維持尿量0 5ml kg h 小劑量NE并用小劑量多巴胺 可有效維持腎臟灌注壓和腎臟功能 一旦漏出應(yīng)用0 25 普魯卡因10 15ml局部封閉或酚妥拉明稀釋后局部注射 受體激動(dòng)藥 腎上腺素 藥理作用 抑制炎性介質(zhì) 升高血糖 促進(jìn)糖原 脂肪分解 抑制胰島素釋放 受體激動(dòng)藥 腎上腺素 臨床應(yīng)用解析 1 低心排量綜合征 心外 老藥新用 國外取代多巴胺 少用 小用 盡早停用 受體激動(dòng)藥 常用25 120ng kg min50ng kg min開始 有效后10 30ng kg min維持 腎上腺素 臨床應(yīng)用解析 受體激動(dòng)藥 問 國外用于替代多巴胺 為什么國內(nèi)不這樣 答 1 習(xí)慣2 國內(nèi)只有多巴胺效果不好后才用 此類多為危重病人 因此讓人覺得應(yīng)用此藥病人可能會(huì)有問題 幫助而不是鞭打 AdrVS DA一直被模仿 從未被超越 腎上腺素 注意事項(xiàng) 中心靜脈給藥與 受體阻滯劑 氟哌利多 氯丙嗪 合用 產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓 逆轉(zhuǎn)作用 大劑量快速靜推可致高血壓 腦出血和嚴(yán)重心律失常 尤其在缺氧或高碳酸血癥時(shí)更易發(fā)生高齡慎用 高血壓 器質(zhì)性心臟病 甲亢禁用提高血糖 受體激動(dòng)藥 多巴胺 藥理作用 病人對(duì)多巴胺反應(yīng)不同 用藥應(yīng)個(gè)體化 受體激動(dòng)藥 多巴胺 臨床應(yīng)用解析 治療休克首選藥 尤其適于血管處于擴(kuò)張狀態(tài)如敗血癥病人 以及伴心縮乏力 尿量減少而容量已補(bǔ)足者 增加腎臟 腸系膜血流 低心排綜合征 尤其體外循環(huán)后 與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用治療心源性休克 效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用 2 10 作用相加 受體激動(dòng)藥 多巴胺 臨床應(yīng)用解析 受體激動(dòng)藥 有癥狀心動(dòng)過緩 指南 阿托品無效準(zhǔn)備起搏或起搏無效2 10 g kg min 腎保護(hù)和利尿 2005藥典 小劑量時(shí) 0 5 2ug min 主要作用于多巴胺受體 使腎及腸系膜血管擴(kuò)張 腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加 尿量及鈉排泄量增加 多巴胺 疑問 受體激動(dòng)藥 習(xí)慣 DA轉(zhuǎn)向Adr NE有效 同樣有效 誰更安全 休克 升壓 心源性 感染性 低容量性NE 低心排 Adr 多巴酚丁胺腎功能 逐一分析 第六版外科學(xué) 去甲跟多巴酚聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥 多巴胺對(duì)腎保護(hù)的內(nèi)容已經(jīng)沒有了八年制內(nèi)科學(xué)第一版P621 小劑量多巴胺并不促進(jìn)腎功能恢復(fù) 而且會(huì)增加心率失常 心肌缺血 腸缺血的危險(xiǎn) 臨床上已不推薦使用 DA提升外周阻力 只有大劑量可替代 不如直接血管收縮藥 可合用 心率 DA增加心肌收縮力 90 以上低血壓非此原因不如合用多巴酚丁胺或改用AdrDA升HR 一定要小劑量2 10 g kg min不用腎臟劑量來改善腎功能 但可能增加尿量 心動(dòng)過速 心律失常 心肌缺血預(yù)后 作用復(fù)雜 反思 習(xí)慣 存在的都是有其道理的存在的并不都是合理的 多巴酚丁胺 藥理作用 1 心肌收縮力 SV CO傳導(dǎo) HR外周血管阻力 下降BP 心 血 管 不變 下降 SVR 或僅輕微升高 SV 尿量 增加 腎臟血流增加 多巴酚丁胺 藥理作用 與DA不同 1VS DA對(duì)DA受體無作用無促NE釋放作用 故使心肌收縮力增強(qiáng) 對(duì)心率和心肌耗氧量影響較小無 作用 BP不升甚至下降肺動(dòng)脈壓下降 肺血管阻力減小或無明顯變化 多巴酚丁胺 臨床應(yīng)用解析 唯一 心源性休克和心臟術(shù)后低心排綜合征尤其伴低心排的CHD和MI升壓不明顯甚或降壓 但增加CO效果顯著與其他正性肌力藥 DA 米力農(nóng) 伍用效果更佳NE 多巴酚丁胺 BP 心肌耗氧增加 多巴酚丁胺 疑問 存在的道理與合理性 1 為什么不是DA 作用單一 心收縮力 針對(duì)性強(qiáng) CO 安全 有效作用VS 副作用心肌收縮力 心率 外周阻力 DA 預(yù)后 長期應(yīng)用VS 短期應(yīng)用 多巴酚丁胺 疑問 存在的道理與合理性 2 為什么常用DA 習(xí)慣 誤區(qū) COVS BP 本質(zhì)VS 現(xiàn)象 3 Adr DAorDobutamine 作用越單一 副作用越小 1 1 2 2 替代而不是促進(jìn) Adr NE 都可用 熟悉 熟練程度習(xí)慣 多巴酚丁胺 用法與注意事項(xiàng) 用法 半衰期僅2min 故需連續(xù)輸注 輸注速度2 20 常用2 5 10 g kg min副作用與輸注速度有關(guān) 10 或20 g kg min 可引發(fā)心動(dòng)過速和心律失常房顫病人可發(fā)生心動(dòng)過速 房顫和其他快速心律失常病人應(yīng)慎用 可先用洋地黃控制心率 心排血嚴(yán)重障礙 特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣狹窄 者禁用 去氧腎上腺素 藥理特點(diǎn) 1 簡單 人工合成的純 1受體激動(dòng)劑外周動(dòng) 靜脈收縮 作用弱于NE 靜脈收縮作用強(qiáng)于動(dòng)脈收縮 升高SBP和DBP PAP升高HR下降 直接 刺激壓力感受器反射性下降 收縮血管作用時(shí)間比腎上腺素或麻黃堿為長 間羥胺VS 去氧腎上腺素 麻黃堿麻醉誘導(dǎo)常備藥 全麻期間和體外循環(huán)期間的低血壓 去氧腎上腺素 臨床應(yīng)用解析 維持大腦和周圍血管手術(shù)期間的器官系統(tǒng)灌注壓 可保證心肌灌注 不增加HR和心肌耗氧量低血容量的過渡療法單次1 10 g kg 常用量40 100 g iv 根據(jù)BP調(diào)整劑量 常用0 5 10 g kg min 持續(xù)時(shí)間5 10min 低血壓 最常見的原因 血管升壓 最有效的方法 收縮血管 小動(dòng)脈 冠脈搭橋 瓣膜置換術(shù)