消化內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范.doc

消化內(nèi)科診療指南及操作規(guī)范目 錄第一章 消化道出血1第二章 胃食管反流病16第三章 消化性潰瘍23第四章 潰瘍性結(jié)腸炎29第五章 急性胰腺炎33第六章 肝硬化49第七章 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎54第八章 原發(fā)性肝癌58第九章 消化道息肉內(nèi)鏡下治療61第十章 經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)67 第一章 消化道出血第一節(jié) 上消化道出血【概述】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出血最常見的原因以消化性潰瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急性胃粘膜病變和腫瘤等。非甾體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。上消化道出血病因和出血部位的診斷，依靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。近年來如內(nèi)鏡檢查、選擇性腹腔動脈造影對多數(shù)上消化道出血既可以準(zhǔn)確確定出血部位，同時又可以進行某些治療。急性非靜脈曲張性上消化道出血一、急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（50150）10萬，病死率為6一102-3。二、ANVUGIB的診斷1癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。2內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3應(yīng)避免下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。三、ANVUGIB的病因診斷1ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因4。少見病因的有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。2重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后2448 h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次min，收縮壓30 mm Hg、血紅蛋白0.5 mlkg-1h-1），提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。（1）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級（圖l-6）6。4預(yù)后的評估：（1）病情嚴(yán)重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall評分系統(tǒng)分級（表2）：Rockall評分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項指標(biāo)，將患者分為高危、中危或低危人群川。（3）Blatchford評分系統(tǒng)分級（表3）：Blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認(rèn)可89。表2 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分 評分變量 0 1 2 3年齡（歲） 60 6079 80 休克狀況 無休克a 心動過速b 低血壓c 伴發(fā)病 無 心力衰竭、缺血性心臟 肝衰竭、腎衰 病及其他重要伴發(fā)病 竭和癌腫擴散內(nèi)鏡診斷 無病變，Mallory-Weiss 潰瘍等其他病變 上消化道惡性疾病 綜合征內(nèi)鏡下出 無或有黑斑 上消化道血液潴留，黏 血征象 附血凝塊，血管顯露或 噴血注：a收縮壓100mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率100 mm Hg，心率100 次/min。c收縮壓100次min。積分5分為高危，34分為中危，02分為低危。表3 急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目 檢測結(jié)果 評分 收縮壓（mmHg） 100109 1 9099 2 90 3 血尿素氮（mmol/L） 6.57.9 2 8.09.9 3 10.024.9 4 25.0 6 血紅蛋白（g/L）男性 120129 1 100119 3 100 6 女性 100119 1 100 6其他表現(xiàn) 脈搏100次/分 1 黑便 1 暈厥 2 肝臟疾病 2 心力衰竭 2注：積分6分為中高危，6分為低危；1 mmHg=0.133 kPa六、ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實施。推薦的診治流程見圖7。急性上消化道出血臨床評估液體復(fù)蘇，PPIs早期應(yīng)用內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡治療病情嚴(yán)重程度分級非靜脈曲張靜脈曲張不明原因低?；颊吒呶；颊呦鄳?yīng)處理進一步檢查重癥監(jiān)護靜脈大劑量PPIs其他綜合治療重復(fù)內(nèi)鏡治療放射介入治療手術(shù)治療 失敗 成功PPIs或H2RA原發(fā)病治療及隨訪PPIs：質(zhì)子泵抑制劑；H2RA：H2受體拮抗劑（一）出血征象的監(jiān)測1癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在2472 h后才能真實反映出血程度。2生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。（二）液體復(fù)蘇1血容量的補充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象對血容量補充有很好的指導(dǎo)作用：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于05 mlkgh；中心靜脈壓改善。2液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓30 mm Hg；（2）血紅蛋白70 sL，Hct120次,min）。3血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施1內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級a一b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用l：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果H J。2抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和H2受體拮抗劑（H2RA），常用的PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（1）PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率H J。（2）盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要引。（3）內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率J。（4）靜脈注射PPIs劑懾的選擇：推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑舳Illg靜脈推注后，以8 mgh速度持續(xù)輸注72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每12小時一次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展。3止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。4選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。5手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術(shù)治療。七、原發(fā)病的治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用NSAIDs、阿司匹林等藥物者一般推薦同時服用PPIs或黏膜保護劑。二、食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機制不外乎減少門靜脈血流和（或）降低門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素：目前國內(nèi)常用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力，但再發(fā)出血率高，并有嚴(yán)重的心、腦血流動力學(xué)副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。用法：0.3-0.4U/min速度持續(xù)靜滴，止血后以0.1-0.2U/min維持3-6d。生長抑素及類似物：生長抑素250ug靜脈注射后，250ug/h，或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h。（2）氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。（3）內(nèi)鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。（4）肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù) TIPSS ) ：是一種治療門脈高壓的介入治療方法口在X 線引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈將可擴張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。TIPSS 可降低門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架阻塞。（5）手術(shù)：個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者，可考慮斷流術(shù)?；颊呓?jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術(shù)。第二節(jié) 下消化道出血下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門出血。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難?！?病因】 1小腸疾?。毫?、惡性腫瘤、Meckel 憩室、克羅恩病、結(jié)核、急性壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。2結(jié)腸及直腸疾??；慢性結(jié)腸炎、息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾（細(xì)菌或阿米巴）、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應(yīng)當(dāng)考慮缺血性腸病、結(jié)腸憩室。3肛門疾?。簝?nèi)痔、肛裂、肛廖等。4全身性疾病：血液病、尿毒癥、流行性出血熱等?！九R床表現(xiàn)】 1 顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混。低位結(jié)腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關(guān)系，低位小腸或右半結(jié)腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過14h ，大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血。上消化道出血量在1000ml 以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認(rèn)為下消化道出血。2 非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等。【診斷】 1注意病史的收集及全面細(xì)致的查體，根據(jù)出血情況及其伴隨癥狀，大致可以確定出血部位及原因。2對有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出血可能。小腸出血診斷較為困難，推進式小腸鏡僅能送達(dá)空腸上段的約50cm 處，診斷率低，不能廣泛應(yīng)用。全消化道鋇劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病診斷有較大價值。3大腸出血：電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛門疾患引起的出血大都可獲診斷。經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者，可選用： 選擇性腹腔動脈造影； 放射性核素掃描； 經(jīng)檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探查術(shù)，探查時結(jié)合內(nèi)鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率?！局委煛?下消化道出血時，補足血容量，全身藥物應(yīng)用基本上同消化道出血的處理，并應(yīng)根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。內(nèi)鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結(jié)、直腸出血。一般對潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺素16mg加生理鹽水200ml反復(fù)灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對小腸疾病合并出血的治療，一般經(jīng)非手術(shù)治療多能止血，然后轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)治療。第2章 胃食管反流病【概述】 胃食管反流?。℅ERD）主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管出血、狹窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病變?！九R床表現(xiàn)】 1主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。3胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。4如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀?！驹\斷要點】 1內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴(yán)重程度常用洛杉磯分類法分級。A 級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑0.5cm。B 級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑0.5cm。C 級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75。D 級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75。食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應(yīng)作病理活檢，以確定有無Barrett食管或癌變。2食管pH 或膽汁反流監(jiān)測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，是胃食管反流的有力證據(jù)。3上消化道X 線鋇餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷有無食管裂孔疝。4其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助。頻繁發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛?！局委煼桨讣霸瓌t】 GERD的治療目標(biāo)是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥1-6。GERD的治療包括以下四個方面：一、改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，僅對部分患者有效（證據(jù)分類：類）抬高床頭、睡前3 h不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但這些改變對多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。目前尚無關(guān)于改變生活方式對GERD治療的對照研究。生活方式改變對患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響尚無研究資料。體質(zhì)量超重是GERD的危險因素，減輕體質(zhì)量可減少GERD患者反流癥狀。二、抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個階段（證據(jù)分類：類）多種因素參與GERD的發(fā)病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時間呈正相關(guān)，糜爛性食管炎的8周愈合率與24 h胃酸抑制程度亦呈正相關(guān)。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。（一）初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎1. H2RA僅適用于輕至中度GERD治療：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）治療反流性GER的食管炎愈合率為50%60%，燒心癥狀緩解率為50%。臨床試驗提示：H2RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時間短，且46周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長期療效不佳7，8。2.PPI抑酸能力強，是GERD治療中最常用的藥物：目前國內(nèi)共有五種PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）可供選用。在標(biāo)準(zhǔn)劑量下，新一代PPI具有更強的抑酸作用5，6。3.伴有食管炎的GERD治療首選PPI：多項研究結(jié)果表明，PPI治療糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下4、8周愈合率分別為80%和90%左右，PPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周1，2。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種PPI。4非糜爛性反流?。∟ERD）治療的主要藥物是PPI：由于NERD發(fā)病機制復(fù)雜，PPI對其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但PPI是治療NERD的主要藥物，治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應(yīng)不少于8周，對療效不滿意者應(yīng)進一步尋找影響療效的原因。5凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可以PPI進行經(jīng)驗性治療：根據(jù)Montreal GERD的新定義，對有典型反流癥狀的患者，如無報警癥狀，臨床上便可擬診為GERD，給予PPI治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，用藥時問l2周，GERD患者服藥后37d，癥狀可迅速緩解。經(jīng)驗性治療并不排除內(nèi)鏡檢查。對年齡40歲，發(fā)病后體質(zhì)量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療。（二）維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長期治愈的目的，治療應(yīng)個體化GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為80%和90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級來選擇藥物與劑量，通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（LA C-D級）需足量維持治療，NERD可采用按需治療。H2RA長期使用會產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。1原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用PPI，每日1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。2間歇治療：PPI劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。3日1次或周末療法因間隔太長，不符合PPI的藥代動力學(xué)，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量PPI維持。3按需治療：按需治療儀在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療時間，治療費用低于維持治療。（三）Barrett食管（BE）治療應(yīng)用PPI尚無定論雖有文獻報道PPI能延緩BE的進程，尚無足夠的循證依據(jù)證實其能逆轉(zhuǎn)BE。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI治療，并提倡長期維持治療1。（四）控制夜間酸突破（NAB）是GERD治療的措施之一（證據(jù)分類：類）9NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內(nèi)pH10 mmolh，則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為止。對胃泌素瘤根治性手術(shù)患者，由于術(shù)前患者長期處于高胃泌素狀態(tài)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時間。H2RA、中和胃酸藥有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進潰瘍愈合。H2RA通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid，療程同PPI，但潰瘍愈合率低于PPI，潰瘍愈合率在6585。3抗HP治療根除HP為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。 HP陽性的PU根除治療組在腸潰瘍愈合方面、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)方面優(yōu)于對照組。在預(yù)防GU復(fù)發(fā)方面根除治療效果也優(yōu)于對照組。首次根除：建議采用三聯(lián)療法，療程10 d。二、三線方案治療：首次根除失敗者采用。常用四聯(lián)療法，可根據(jù)既往用藥情況并聯(lián)合藥敏試驗，選用PPI+鉍劑+2種抗生素（喹喏酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素等），療程10或14 d。序貫療法：具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點。推薦10 d療法：前5 d，PPI+阿莫西林，后5 d，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5 d，PPI+克拉霉素，后5 d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。有效率達(dá)90以上，且對耐藥菌株根除率較其他方案為高。4其他藥物治療黏膜保護劑：聯(lián)合應(yīng)用可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)率。對老年人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍建議聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)藥：是一種有效的方法。NSAID潰瘍的治療1PPI：防治NSAD潰瘍的首選藥物。PPI顯著改善胃腸道癥狀、促進潰瘍愈合、防消化道出血、提高胃黏膜對NSAID的耐受性等。PPI療程與劑量同消化性潰瘍病。H2RA僅能預(yù)防NSAID十二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防NSAID胃潰瘍的發(fā)生。2胃黏膜保護劑：NsAID潰瘍有一定的治療作用。米索前列醇和瑞巴派特都是可以調(diào)節(jié)胃黏膜防御功能的細(xì)胞保護藥物。米索前列醇對預(yù)防NSAID引起的胃腸道損害有效，是目前美國FDA惟一推薦用于預(yù)防NSAID相關(guān)性胃病的藥物，但腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)限制了它的臨床應(yīng)用。瑞巴派特（膜固思達(dá)）可直接針對NSAID所致胃黏膜損傷的作用機制，是具有增加PG合成、清除并抑制自由基作用的胃黏膜保護劑。消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療1消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同時使用PPI可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與死亡率。消化性潰瘍病并發(fā)急性出血時，應(yīng)盡可能行急診內(nèi)鏡檢查，凡有活動性出血、潰瘍底部血管暴露或有紅色或黑色血痂附著時，應(yīng)在內(nèi)鏡下進行止血。同時靜脈使用PPI?？娠@著降低再出血率。PPI可制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，有助于鞏固內(nèi)鏡的止血效果。消化性潰瘍病的復(fù)發(fā)及預(yù)防HP感染、長期服用NSAID是導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的主要原因，其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。1HP感染分未根除HP治療和根除治療后HP再次轉(zhuǎn)為陽性，后者包括再燃和再感染兩種可能。再燃可能是HP感染復(fù)發(fā)的主要因素，應(yīng)對HP再次進行根除治療。2對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物，如合并HP感染者，應(yīng)行根除治療。如因病情需要不能停藥者，同時服用PPl或可更換COX一2抑制劑，并同時服用PPl。從藥理機制上講，選擇性COX一2抑制劑可避免NSAID對COX非選擇性抑制，減少胃黏膜損傷的發(fā)生，但仍有13的高危人群使用COX一2抑制劑發(fā)生潰瘍。對有心臟病危險者不建議使用COX一2抑制劑。第四章 潰瘍性結(jié)腸炎【概述】 潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)。病變可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)取決于病程的長短、病變的范圍和嚴(yán)重度。合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解，防止復(fù)發(fā)。過去一直認(rèn)為本病在我國發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一?！九R床表現(xiàn)】 起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。病程多遷延，呈發(fā)作與緩解期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。2.全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。3.腸外表現(xiàn)：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。4.并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等?！驹\斷要點】1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現(xiàn)。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可有假息肉或橋形粘膜等。3. 鋇灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細(xì)小充盈缺損、腸管短縮、袋囊消失呈鉛管狀等。4.粘膜活檢或手術(shù)標(biāo)本：可見粘膜有單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥、糜爛、潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時有腺體排列紊亂、萎縮，杯狀細(xì)胞多減少，可見潘氏細(xì)胞化生。在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，綜合臨床表現(xiàn)與結(jié)腸5.一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。（1）類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。（2）臨床嚴(yán)重程度分級： 輕度：患者腹瀉每日4 次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常； 中度：介于輕度和重度之間； 重度：腹瀉每日6 次以上，有明顯粘液血便，體溫在37.5 以上，脈搏在90次/min以上，血紅蛋白100g/L，血沉30mm/h 。（3）病變范圍：可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸受累。（4） 病情分期：活動期、緩解期。（5）腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述。【治療方案及原則】 1 活動期的治療（2）輕度UC：可選用柳氮磺胺吡啶制劑，每3 一4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用SASP栓劑，0.5-1.0g，每日2 次，或用相當(dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。氫化可的松琥珀酸鈉鹽100-20Omg 保留灌腸，每晚1 次。亦可用中藥保留灌腸治療。（2） 中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松30-40mg/d，分次口服。（3）重度UC： 如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服潑尼松龍40-60mg/ d，觀察7-10d，亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d 。 腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨節(jié)青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。 應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補充電解質(zhì)，以防水電解質(zhì)平衡紊亂。 便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。 有營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。 靜脈類固醇激素使用7-10d后無效者可考慮應(yīng)用環(huán)孢素靜滴，每天2-4mg/kg 體重。 如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時予內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機與方式。 慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。 密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的時間至少1年，近年來愈來愈多的學(xué)者主張長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過渡到用SASP 維持治療。SASP的維持治療劑量一般為2g/d ，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸類藥物。6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌摺?手術(shù)治療：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC 伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者應(yīng)手術(shù)治療。4. 癌變的監(jiān)測：病程8-10 年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少每2年1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪。如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)即行手術(shù)治療。第五章 急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下，中華醫(yī)學(xué)會消化