雌激素的臨床應(yīng)用.ppt

1 雌激素的臨床應(yīng)用 2 內(nèi)容摘要 激素分泌和調(diào)節(jié)臨床應(yīng)用的激素制劑雌激素在功血治療中的應(yīng)用雌激素在其他內(nèi)分泌疾病的應(yīng)用 3 激素分泌的周期變化 4 50 50 5 雌激素的周期變化 E2卵泡早期E2 15pg ml 6 天然雌激素的雌激素活性雌二醇 E2 雌酮 E1 雌三醇 E3 E2活性最強(qiáng) 血中可測(cè)水平E1和E2在體內(nèi)可不斷地互相轉(zhuǎn)換E3是E2及E1的不可逆代謝產(chǎn)物E1 E2 1 10E3 E2 1 100 7 雌激素的靶器官 神經(jīng)分泌系統(tǒng)大腦 下丘腦 垂體生殖系統(tǒng)子宮 陰道 胎盤 卵巢 黃體 乳腺組織內(nèi)臟器官肝 腎 肺血管皮膚 陰道 子宮 胎盤 肝 卵巢 心血管 黃體 腎 皮膚 乳腺 大腦 下丘腦 垂體 肺 8 雌激素的生物活性 生殖系統(tǒng) 促進(jìn)生殖系統(tǒng)發(fā)育 包括子宮 子宮頸 輸卵管 陰道和外生殖器誘發(fā)排卵 維持妊娠對(duì)乳房的作用大腦的功能 與性活動(dòng)有關(guān) 行為 認(rèn)知骨骼的生長(zhǎng)和維持血凝和血拴皮膚 肌肉和軟骨免疫系統(tǒng) 9 正常女性孕激素 孕酮主要由卵巢和胎盤合成分泌青春期 絕經(jīng)期和卵泡期處于低水平排卵后由黃體分泌 在排卵后6 8天達(dá)高峰 10ng L 月經(jīng)前4天開始下降孕早期孕酮來自卵巢 而妊娠中晚期則由胎盤分泌代謝產(chǎn)物為孕二醇 10 孕激素的生物活性 生殖系統(tǒng) 維持妊娠保護(hù)子宮內(nèi)膜對(duì)乳房的作用代謝 促進(jìn)水鈉排泄體溫調(diào)節(jié)抑制下丘腦和垂體 11 正常典型雙相基礎(chǔ)曲線 36 36 5 37 37 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 12 正常女性雄激素 睪酮雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮 女性循環(huán)中雄激素種類 13 20 60 20 20 40 50 90 雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮 T 4ADHEADHEAS 女性雄激素的生理來源 10 30 James 1993 Yu 1997 腎上腺皮質(zhì) 卵巢 睪酮 60 14 雄激素的生物活性 促進(jìn)蛋白合成刺激紅細(xì)胞的生成刺激陰毛 腋毛的生長(zhǎng)與性欲有關(guān) 15 垂體合成和分泌的激素 垂體前葉分泌的激素促卵泡激素 FSH 黃體生成素 LH 催乳素垂體后葉分泌的激素垂體加壓素 16 垂體合成和分泌的促性腺激素 FSH和LH均系糖蛋白 亞基相同 僅 亞基不同 包括HCG正常周期中被動(dòng)在10 20U L排卵前有一高峰 其中LH升高8倍以上 而FSH很少超過30U L 17 下丘腦 垂體促性腺激素釋放激素 GnRH 垂體 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中樞皮層 生殖內(nèi)分泌軸 18 19 20 21 目前臨床常用的激素制劑 22 激素的吸收代謝和效應(yīng) 給藥途徑口服 經(jīng)皮 經(jīng)陰道等地吸收率是不一樣的 代謝也不一樣生物利用度血液中與蛋白的結(jié)合與游離給藥的劑量和在血液中的濃度在靶器官中和受體結(jié)合生物學(xué)效應(yīng) 23 雌激素在體內(nèi)的代謝結(jié)合型 無生物活性 SHBG 游離型 具有生物活性 EE可增加肝SHGB產(chǎn)生 雌激素代謝在肝臟中代謝 天然雌激素肝臟影響最小 合成雌激素次之 非類固醇雌激素對(duì)肝臟影響較大 24 常用雌激素制劑 7 25 常用雌激素制劑 7 26 3 OH 雌二醇 OH CH3 27 天然雌激素 戊酸雌二醇 E2V 商品名補(bǔ)佳樂 雌二醇酯類 口服吸收快 水解成雌二醇 活性高 劑型為口服片劑 1mg 片 系克齡蒙中的雌激素成分 28 29 雌二醇 CH3 CH2 CH2 CH2 C OH戊酸 O 天然雌激素 戊酸雌二醇 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 A B C D 動(dòng)物體內(nèi)天然雌激素甾體核第18位有一碳原子 30 戊酸雌二醇的代謝過程 E2V 7 31 32 戊酸雌二醇與微?；贫急容^ 600 400 500 300 200 100 2h 4h 6h 8h 絕經(jīng)前生理雌二醇水平 雌二醇血漿濃度比較 補(bǔ)佳樂 vs微?；贫?微?；磅セ贫?mg 補(bǔ)佳樂 微?；贫?mg HarnmannBWetal GynecolEndocrinal8 1994 101 107 7 33 34 不同雌激素在血漿中的水平 7 35 36 37 38 39 40 41 補(bǔ)佳樂 與己烯雌酚的比較 42 補(bǔ)佳樂 與其它雌激素制劑的比較 結(jié)合馬雌激素 Ref LippertTHetal Klnisch pharmackologischeBesonderheitenderkonjugiertenequinenEstrogene Arzneiitteltherapie7 1999 362 364 43 幾種常用雌激素制劑比較 所有雌激素制劑均與硫酸雌酮哌嗪進(jìn)行比較 44 45 46 47 在功血治療中的臨床應(yīng)用 48 功能失調(diào)性子宮出血 臨床表現(xiàn) 無排卵性功血周期紊亂經(jīng)期不一經(jīng)量時(shí)多時(shí)少 有排卵性功血黃體功能不足周期縮短經(jīng)期經(jīng)量正常子宮內(nèi)膜萎縮不全經(jīng)期延長(zhǎng)周期經(jīng)量正常 49 50 黃體不健全的基礎(chǔ)體溫曲線 36 36 5 37 37 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 51 黃體萎縮不全的基礎(chǔ)體溫曲線BBT 診刮 月經(jīng)第5日診刮 52 功能失調(diào)性子宮出血 診斷 排除其他引起陰道出血的疾病生殖道疾病妊娠有關(guān)疾病婦科炎癥 腫瘤 損傷等全身性疾病血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病 53 功能失調(diào)性子宮出血 治療 治療原則年輕患者止血 調(diào)整周期 促排卵中年患者止血 調(diào)整周期 54 孕激素止血機(jī)制 孕激素止血的原理 轉(zhuǎn)化內(nèi)膜臨床上常用的孕激素 炔諾酮 安宮黃體酮 黃體酮 大量出血首選炔諾酮 55 常用孕激素藥理作用比較 轉(zhuǎn)化內(nèi)膜活性 炔諾酮 甲孕酮 孕酮雄激素活性 炔諾酮 甲孕酮 孕酮抗雄激素活性 僅環(huán)丙孕酮有 56 孕激素止血 異常大的出血 炔諾酮5 10mg q3h 3次 5mg q8h 血止后開始減量 每3天減一次 每次不超過原劑量的1 3 大出血 炔諾酮5mg q8h 血止后開始減量 每3天減一次 每次不超過原劑量的1 3 中等出血少量出血 58 雌激素止血機(jī)制 適應(yīng)癥 青春期功血常用的雌激素 補(bǔ)佳樂 EE DES premarin作用機(jī)制 修復(fù)內(nèi)膜大劑量時(shí)可改善凝血功能 59 常用雌激素藥理作用的比較 對(duì)H P O軸的抑制 EE DES 天然雌激素生物活性EE DES 1 20DES0 5mg 補(bǔ)佳樂1mg 倍美力0 625mg基本相當(dāng) 60 雌激素止血 方法 補(bǔ)佳樂4 6mg q8h 血止后開始減量 每3天減一次 每次不超過原劑量的1 3 在停藥前的5 10天加用孕激素 61 無排卵型功血的處理 內(nèi)膜修復(fù)法 補(bǔ)佳樂 4 6mg每8小時(shí)口服一次血止3天后減量 每3天減1 3量直至維持量1mg維持量治療直至血止后20天停藥同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血當(dāng)血紅蛋白提高至10g dl以上可使用黃體酮撤退 1mgBid3天 7 63 雌孕激素聯(lián)合止血 炔諾酮5mg q8h 血止后開始減量 每3天減一次 每次不超過原劑量的1 3 同時(shí)使用小劑量的雌激素 如補(bǔ)佳樂2mg 復(fù)方口服避孕藥 如達(dá)英 351 2片 q8h血止后開始減量 每3天減一次 每次不超過原劑量的1 3 65 其他止血藥 前列腺素酶抑制劑抗纖溶制劑 66 刮宮 最有效的止血方法圍絕經(jīng)期功血首選止血原理 刺激修復(fù) 67 調(diào)整周期 雌孕激素聯(lián)合雌孕激素序貫后半周期 雌孕激素序貫療法 雌孕激素聯(lián)合療法 孕激素后半周期療法 71 誘發(fā)排卵 適應(yīng)癥 有生育要求者 常用的藥物 CC HMG FSH HCG 72 補(bǔ)佳樂在其他內(nèi)分泌疾病的應(yīng)用 73 1 性幼稚中樞性閉經(jīng) 性腺發(fā)育不全 睪丸退化綜合征雄激素受體缺陷 雄激素合成缺陷 E2V1mg d半年序貫法E2V1 2mg dx20 22天P10mg dx6 10天2 發(fā)育子宮 為促排卵作準(zhǔn)備中樞性閉經(jīng) 垂體性閉經(jīng)E2V4 6mg dx20 22天P10mg dx10天 戊酸雌二醇的臨床應(yīng)用 74 戊酸雌二醇的臨床