昆明市精神病相關(guān)表格.doc

行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒(méi)好，都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您，有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況：1. 曾經(jīng)入住精神病院，目前在家。 有 沒(méi)有2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒(méi)有3. 經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，或者說(shuō)一些別人聽(tīng)不懂、或者不符合實(shí)際的話。 有 沒(méi)有（比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見(jiàn)的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等）4. 經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人（不是因?yàn)楹茸砹司疲?有 沒(méi)有5. 經(jīng)常自言自語(yǔ)自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒(méi)有6. 在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒(méi)有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒(méi)有8. 過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停），活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒(méi)有9. 對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒(méi)有10. 自殺，或者自殘。 有 沒(méi)有11. 無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒(méi)有注釋：1.本問(wèn)題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神疾病防治醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫。2. 調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。3. 每個(gè)問(wèn)題答為“有”或“沒(méi)有”。4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調(diào)查登記表。6 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 縣 鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 、街道 村、社區(qū)（居委會(huì)）編號(hào)姓名性別年齡單位及職業(yè)家庭詳細(xì)地址和電話戶主姓名與戶主關(guān)系符合“線索調(diào)查問(wèn)卷”第幾條診斷診斷復(fù)核精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫后，報(bào)縣級(jí)精神疾病防治機(jī)構(gòu)。2.精神疾病防治專家組對(duì)確立重性精神疾病診斷的，在“診斷”一欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷”一欄中填寫“待核查”；對(duì)排除診斷的，在“診斷”一欄中填寫“排除”；簽名。3.不能確定診斷的，請(qǐng)市級(jí)精神疾病防治專家組進(jìn)行會(huì)診，在“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱。4.本表原件保存在縣級(jí)精神疾病防治機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 參加會(huì)診人員： 負(fù)責(zé)人： 電話： 日期： 年 月 日 表3 參加重性精神疾病管理網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日現(xiàn)住址： 縣（市）區(qū) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 村（小區(qū)） 號(hào)住院診斷： 住院病案號(hào)： 醫(yī)院名稱： 知情同意書簽字人姓名： 與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 縣（市）區(qū) 鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 、 街道 村（小區(qū)） 號(hào)，聯(lián)系電話： 本人同意下列事項(xiàng)： 為了有利于患者出院后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意出院后患者在居住地的精神疾病防治機(jī)構(gòu)登記加入重性精神疾病管理網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 授權(quán)醫(yī)院將患者的基本情況、病情、診斷、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施等事項(xiàng)，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，通知患者居住地的精神疾病防治機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精神疾病防治機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿同意并簽字。簽字人（簽名）： 簽字時(shí)間： 年 月 日附表4： 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科 次 最近診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化 4 加重 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字填表說(shuō)明1.對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。2.監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。5.既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。6.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過(guò)精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過(guò)院的填寫次數(shù)。7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。8.患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。9.關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。附表5：重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期 年 月 日目前癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差 飲食情況1良好 2一般 3較差 社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差 生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用 學(xué)習(xí)能力 1良好 2一般 3較差 社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥 藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重 此次隨訪分類1穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3不穩(wěn)定 是否轉(zhuǎn)診1否 2是 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 /下次隨訪日期 年月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7此次隨訪