復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑.doc

復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑一、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008），中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結(jié)核病分冊。1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往抗結(jié)核治療時間大于1個月。（三）治療方案的選擇。根據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結(jié)核病分冊，耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）。1.藥物治療方案：（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。（2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。（3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。（4）療程一般8個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗）；（5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）耐藥結(jié)核病檢查；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。二、復(fù)治肺結(jié)核路徑表單適用對象：第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：28-35天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及進(jìn)行體格檢查 完善必要檢查，初步評估病情 完成病歷書寫 根據(jù)病情對癥、支持治療 上級醫(yī)師查房，制定診療計劃 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療 全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 觀察藥品不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二-三級護(hù)理 普食 抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白） 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗） 心電圖、胸片 聽力、視力、視野檢查（有條件時） 既往基礎(chǔ)用藥 對癥治療 其他相關(guān)檢查（必要時）長期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二-三級護(hù)理 普食 抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑： 既往基礎(chǔ)用藥 對癥治療 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素） 胸片檢查（必要時） 異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹 入院護(hù)理評估（生命體征測量，病史詢問及體格檢查） 告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成 指導(dǎo)留痰 靜脈取血 入院健康宣教 心理護(hù)理 通知營養(yǎng)科新患者飲食 完成護(hù)理病歷書寫 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo) 觀察患者一般情況及病情變化 檢查檢驗前的宣教 做好住院期間的健康宣教 正確落實各項治療性護(hù)理措施 觀察治療效果及藥品反應(yīng) 護(hù)理安全措施到位 給予正確的飲食指導(dǎo) 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估患者病情及治療效果 確定出院日期及治療方案 出院前一天開具出院醫(yī)囑 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病歷首頁及出院小結(jié) 和患者或家屬確定出院后治療管理機構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)） 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二-三級護(hù)理 普食 抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時） 胸片（必要時） 復(fù)查痰抗酸桿菌涂片鏡檢 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目出院醫(yī)囑： 開具出院帶藥 定期復(fù)查肝腎功能