高血壓特殊治療方法.ppt

老年高血壓診斷與治療新進(jìn)展 南京醫(yī)科大學(xué)一附院老年醫(yī)學(xué)科程蘊(yùn)琳 高血壓對(duì)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)血壓越高發(fā)生心肌梗塞 心衰 中風(fēng)和腎功能不全的可能性越高對(duì)70歲 血壓115 75 185 115mmHg的人群收縮壓每增加20mmHg發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就翻一倍 減低血壓的益處臨床研究顯示抗高血壓治療會(huì)出現(xiàn)以下效應(yīng) 中風(fēng)的發(fā)生率減少35 40 心肌梗塞的發(fā)生率降低20 25 心衰的發(fā)生率減少超過(guò)50 據(jù)估計(jì) 合并有其它心血管危險(xiǎn)因素的1期高血壓 SBP140 159mmHg和或DBP90 99mmHg 患者若治療后收縮壓持續(xù)降低12mmHg 但當(dāng)出現(xiàn)心血管疾病或靶器官損害時(shí) 僅有9 11的患者有必要這樣控制血壓 血壓控制的現(xiàn)狀 1979 1988 19911999 2000 1980 1991 1994 知曉率51 73 68 70 治療率31 55 54 59 控制率10 29 27 34 高血壓的患病率 知曉率 控制率全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查總患病率 1991年11 88 1979年7 73 血壓水平的定義和分類(lèi) JNC6 類(lèi)別收縮壓舒張壓 mmHg mmHg 理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值130 13985 891級(jí)高血壓 輕度 140 15990 99亞組 臨界高血壓140 14990 942級(jí)高血壓 中度 160 179100 1093級(jí)高血壓 重度 180 110單純收縮期高血壓 140 90亞組 臨界收縮期高血壓140 149 90 THEJNC7Report國(guó)家聯(lián)合委員會(huì) JointNationalCommittee 針對(duì)高血壓的預(yù)防 監(jiān)測(cè) 評(píng)估和治療的第七次報(bào)道2003年5月21日發(fā)表JAMA 2003 289 2560 2571 引言 國(guó)家聯(lián)合委員會(huì) JNC 之所以提出針對(duì)高血壓預(yù)防 監(jiān)測(cè) 評(píng)估和治療的第七次報(bào)道基于以下四個(gè)方面 許多新的大型高血壓臨床研究的發(fā)表 目前現(xiàn)狀需要一個(gè)新的對(duì)臨床醫(yī)師有幫助的清晰簡(jiǎn)明的高血壓指南 需要對(duì)血壓分類(lèi)簡(jiǎn)化 既往的JNC的報(bào)道并沒(méi)有最大發(fā)揮其臨床意義 JNC7的血壓分類(lèi)血壓分類(lèi)收縮壓 SBP 舒張壓 DBP mmHgmmHg正常 120和 80高血壓前期120 139或80 891期高血壓140 159或90 992期高血壓 160或 100 血壓分類(lèi)的特點(diǎn) 這是一個(gè)對(duì)年齡大于18歲的成年人或老年人適用的血壓分類(lèi)方法增加了一種新的血壓類(lèi)別 高血壓前期高血壓前期患者發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)性很高血壓在130 80 139 89mmHg范圍內(nèi)的人群發(fā)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是血壓低于130 80mmHg者的兩倍 分類(lèi)比較JNC6 分9類(lèi) JNC7 分4類(lèi) SPDPSPDP理想血壓 120 80正常血壓 120和 80正常血壓 130 85高血壓前期120 13980 89正常高界130 13985 891級(jí)高血壓 輕度 140 15990 991期高血壓140 15990 99亞組 臨床高血壓140 14990 942級(jí)高血壓 中度 160 179100 1092期高血壓 160 1003級(jí)高血壓 重度 180 110單純收縮期高血壓 140 90不在專(zhuān)列亞組臨界收縮期高血壓140 149 90 心血管危險(xiǎn)分層比較 JCN7只列心血管疾病的危險(xiǎn)因素吸煙高脂DM年齡 60歲男或絕經(jīng)女心血管病家族史 JNC6分低 中 高級(jí)危血壓水平心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害合并的臨床疾病 血壓控制目標(biāo)值 JNC6有DM 腎臟病者在130 85mmHg以下蛋白尿 1g 24h 在125 80mmHg JNC7有糖尿病或腎病130 80mmHg以下 老年高血壓的患病率 SBP 140mmHg全國(guó)江蘇省DBP 90mmHg 60歲以上全省城市農(nóng)村 男性38 540 651 926 5女性42 143 250 634 4合計(jì)40 442 151 230 9我國(guó)人口高血壓的患病狀況 1991年全國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果 實(shí)際調(diào)查95萬(wàn)多人 老年高血壓患病狀況 老年高血壓 收縮期高血壓 ISH 混合性高血壓 大動(dòng)脈硬化彈性減退 老年期前高血壓延續(xù) 老年收縮期高血壓 ISH 發(fā)生率 11991年全國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果 老年收縮期高血壓 ISH 發(fā)病率 2 老年高血壓的病理生理 1 老年人收縮壓和舒張壓分離現(xiàn)象 假性高血壓 老年高血壓的病理生理 2 60歲以上的高血壓患者 隨著年齡的增長(zhǎng) 小動(dòng)脈透明樣變性動(dòng)脈壁增厚使周?chē)茏枇υ龃?大動(dòng)脈中層彈力纖維減少膠原纖維增加中層出現(xiàn)鈣化大動(dòng)脈彈性減低緩沖能力 左心室收縮力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng)舒張期大動(dòng)脈不能足夠彈性回縮 收縮壓明顯升高舒張壓正?；蜉p度增高 收縮壓和舒張壓可以發(fā)生分離現(xiàn)象 Steassen等調(diào)查分析 單純高收縮壓性高血壓 在60歲以下組占高血壓患者的5 60 70歲占10 70歲以上24 老年高血壓的病理生理 3假性高血壓 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 1993年WHO國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 單純收縮期高血壓 ISH 是指SBP 140mmHg和DBP 90mmHg而其中90 的ISH為60歲以上的老年人 故又稱(chēng)老年收縮期高血壓 SHE 單純收縮期高血壓 ISH 老年高血壓病程越長(zhǎng)靶器官受損機(jī)會(huì)越多 隨著年齡的不斷增加 收縮壓增高 脈壓增寬的患者中舒張壓 DBP 越低危險(xiǎn)越大 常致使多臟器損害 老年高血壓的靶器管損害表現(xiàn) 老年高血壓 腎損害 心臟合并癥 腦損害 左心室肥厚 發(fā)生率25 30 心律失常心絞痛心梗心功能不全心衰 腎小動(dòng)脈硬化腎小管缺血 夜尿多腎小球缺血 微量蛋白尿肌酐清除率下降腎功能不全腎功能衰竭 腦缺血腦梗塞腦出血 長(zhǎng)期血壓升高9 5mmHg腦卒中發(fā)生率增加1 3 升高18 10mmHg腦卒中發(fā)生率增加1 2 收縮壓及脈壓差值越大腦卒中危險(xiǎn)性越高 脈壓差 80mmHg者腦卒中發(fā)生率為 50mmHg者3 4倍 死亡 影響預(yù)后的因素 按危險(xiǎn)分層 量化地估計(jì)預(yù)計(jì)預(yù)后 危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)療效 治療 治療目標(biāo) 高血壓治療的最終目標(biāo)為降低心血管和腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率大多數(shù)的患者 特別是年齡 50歲者 只要當(dāng)收縮壓達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)舒張壓即能達(dá)到目標(biāo) 所有控制收縮壓是降壓治療的關(guān)鍵合并有糖尿病或腎臟疾病的患者血壓治療的目標(biāo)為 130 80mmHg 高血壓治療流程 生活方式改變 未達(dá)到目標(biāo)血壓 140 90mmHg 糖尿病和慢性腎病 130 80mmHg 藥物治療 單純性高血壓 有合并癥的高血壓 一期高血壓 SBP140 159mmHg或DBP90 99mmHg 大多患者適用噻嗪類(lèi)利尿劑 ACEI ARB 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑也適用 或聯(lián)合治療 二期高血壓 SBP 160mmHg或DBP 100mmHg 大多患者適用2種藥物聯(lián)合治療 通常使用噻嗪類(lèi)利尿劑加上ACEI ARB 受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑 具體用藥詳見(jiàn)表6根據(jù)患者不同情況給藥 利尿劑 ACEI ARB 受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑 仍未達(dá)目標(biāo)血壓 增加劑量或增加藥物 或者向?qū)I(yè)醫(yī)師咨詢(xún) 生活方式改變 生活方式改變可降低血壓可增強(qiáng)降壓藥物療效減少心血管危險(xiǎn)每天1600mg的低鹽飲食與一個(gè)降壓藥幾乎等效2種或2種以上的生活方式改變能夠更好的達(dá)到治療目標(biāo) 生活方式干預(yù)以降血壓 不同分期的血壓干預(yù) JNC6和JNC7血壓治療流程的不同 JNC6以心血管危險(xiǎn)分層行治療 JNC7起始即用利尿劑積極推薦聯(lián)合治療血壓比目標(biāo)血壓值高20 10mmHg就聯(lián)合用2種按血壓水平行治療 JNC6和JNC7在強(qiáng)制性適應(yīng)證的比較 JNC6心衰 心梗 糖尿病單純性收縮期高血壓 JNC7心衰 心梗后 冠心病 DM 慢腎 預(yù)防卒中復(fù)發(fā) 藥物治療 六大類(lèi)降壓藥的相同與不同相同之處 降壓幅度相同不同之處 強(qiáng)適應(yīng)癥不同 對(duì)靶器官保護(hù)不同 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同 藥物治療 利尿劑能夠增強(qiáng)聯(lián)合藥物治療的效應(yīng)利尿劑比其它降壓藥物更廉價(jià)但利尿劑并沒(méi)有被充分利用對(duì)大多數(shù)的初診高血壓患者噻嗪類(lèi)利尿劑較為有效 它可以單獨(dú)使用 也可以與其它降壓藥 ACEI ARBs 受體阻滯劑 CCBs 聯(lián)合應(yīng)用 1999WHO ISH提出了五種聯(lián)合用藥方案 利尿劑和 受體阻滯劑 ACEI和利尿劑 鈣拮抗劑和 ACEI和鈣拮抗劑 受體阻滯劑和 受體阻滯劑 Table6 ClinicalTrialandGuidelineBasisforCompellingIndicationsforIndividualDrugClasses 有強(qiáng)制性適應(yīng)證時(shí)降壓藥物選擇 JNC7抗高血壓藥物 降低 受體阻滯劑地位增加醛固酮拮抗劑新增加藥物有醛固酮拮抗劑伊普利酮 eplerenone ARB 坎地沙坦 eplerenone 伊普沙坦 eprosartan 替米沙坦 telmisartan 噢美沙坦 oplmesartan 升高復(fù)方降壓制劑剔除米貝地爾 mibefradil ANBP 2 ANBP 2結(jié)果 主要終點(diǎn)1 所有心血管事件或任何原因死亡ACEI 利尿劑 0 89 0 79 1 00 P 0 05男性 0 83P 0 02女性 1 0P NS主要終點(diǎn)2 首次心血管事件或任何原因死亡ACEI 利尿劑 0 89P 0 05主要終點(diǎn)3 任何原因死亡ACEI 利尿劑 0 90P 0 05具體事件 冠脈事件0 88MI0 68心衰0 85腦血管0 90卒中1 02 ANBP 2結(jié)論 老年高血壓病人在同等降壓基礎(chǔ)上 ACEI比利尿劑獲得更好的結(jié)果 尤其在男性講者注 迄今唯一的顯示ACEI降壓治療優(yōu)于利尿劑的臨床試驗(yàn) 國(guó)家九五攻關(guān)項(xiàng)目課題原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合防治 CCPACH 項(xiàng)目編號(hào) 委托部門(mén) 承擔(dān)單位 協(xié)作單位 主要贊助單位 96 906 02 05國(guó)家科技部 衛(wèi)生部北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院上海市南市區(qū)衛(wèi)生局北京市房山區(qū)衛(wèi)生局北京大學(xué)人民醫(yī)院北京諾華制藥有限公司 CCPACH研究簡(jiǎn)介 本項(xiàng)目1996年進(jìn)入準(zhǔn)備階段并完成了對(duì)281241人的基線調(diào)查 1997年 1998年9月將篩選出的原發(fā)性高血壓患者3486人在患者知情同意的前提下入組 其中ACEI組 洛汀新 1831人 CCB組 非洛地平 1655人 每月進(jìn)行隨訪 檢測(cè)的項(xiàng)目有 臨床檢查 包括血壓 化驗(yàn)室檢查 心電圖 超聲心動(dòng)等 截止到1999年10月份 入組病例均已完成了完整的一年隨訪 部分病例已完成了兩年的隨訪 洛汀新的干預(yù)取得了令人滿(mǎn)意的結(jié)果 ACEI組與CCB組的對(duì)照整理工作正在進(jìn)行中 CCPACH中高血壓患者系統(tǒng)治療后血壓的變化 對(duì)于不同性別的患者 洛汀新治療后血壓水平隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降 DBP 男 DBP 女 血壓 mmHg 1501461421381341301009692888480 DBP SBP SBP 男 SBP 女 3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月時(shí)間 6 3 4 7 9 5 12 6 對(duì)不同年齡的患者血壓下降幅度隨洛汀新治療時(shí)間延長(zhǎng)而日趨顯著 高年齡組 65歲 收縮壓的療效明顯優(yōu)于低年齡組 35歲 而舒張壓恰好相反 低年齡組血壓下降幅度明顯優(yōu)于高年齡組 70 75 80 85 90 95 100 105 3 6 12 24 既往服藥 輕度 中度 重度 單純性 血壓 mmHg SBP DBP 血壓 mmHg 洛汀新對(duì)各種類(lèi)型的高血壓均明顯有效 對(duì)單純收縮期高血壓和重度高血壓的效果更好 控制重度高血壓較輕度高血壓相差10mmHg以上 舒張壓相差5mmHg左右 月 月 缺血性心臟病 合并穩(wěn)定性心絞痛的高血壓患者 受體阻滯劑為治療首選 選擇性的長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑亦可以使用 合并急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗塞 的患者首選 受體阻滯劑和ACEI制劑 當(dāng)血壓控制不佳時(shí)也可以聯(lián)合其它降壓藥 心肌梗死后的高血壓患者 受體阻滯劑 ACEI及醛固酮拮抗劑為治療首選 嚴(yán)格的血脂水平的控制以及阿司匹林的使用均對(duì)治療有益 ACEI 危險(xiǎn)因素高血壓高血脂DM吸煙 粥樣硬化LV肥厚 冠狀動(dòng)脈病變 心肌缺血 冠脈血栓形成 MI 再次MI 心律失常 猝死 心肌損失 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 重構(gòu) LV擴(kuò)大 心力衰竭 死亡 導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈 ACEI 血管緊張素 AngI 血管緊張素II AngII 血管緊張素原 血管緊張素受體 AngII 組織 心 腦 血管 組織 局部 肝 系統(tǒng) 循環(huán) 腎臟腎素 組織腎素 腎臟腎素 肺ACE 組織ACE 蛋白酶 蛋白酶 無(wú)活性片斷 活性 片斷 AngIII AngIV Ang1 7 腎臟反應(yīng) 分泌醛固酮 釋放抗利尿激素 血管收縮 刺激交感神經(jīng) 壓力效應(yīng) 細(xì)胞增生 口渴感 替代途徑 循環(huán)和組織RAS系統(tǒng) ACEI和心肌梗死 Circulation1998 97 2202 AMI病人早期使用ACEI的研究 共96712人 CCS 1CONSENSUSIIGISSI 3ISIS 4 ACEI 安慰劑 發(fā)病后36小時(shí)內(nèi)使用 維持用藥4 6周 終點(diǎn) 30天死亡率 死亡RR下降7 P 0 04 主要得益為前壁AMI病人 7 1 7 6 AMI后伴L(zhǎng)V功能不全病人ACEI研究AMI后3 16天開(kāi)始使用ACEI SAVE 卡托普利 AIRE 雷米普利 TRACE 群多普利 其他研究 ACEI 安慰劑 平均隨訪15 42個(gè)月 結(jié)果 死亡危險(xiǎn)下降17 P 0 05 MI復(fù)發(fā)下降和心衰住院下降和猝死率下降20 p 0 05 MI病人ACEI使用指南 前壁AMI或有心衰的AMI病人 無(wú)ACEI禁忌癥者 應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)使用 I類(lèi)適應(yīng)癥 AMI后病人 EF40 使用ACEI II類(lèi)適應(yīng)癥 ACEI和冠心病高危病人 9297例心血管高危病人 55歲伴冠心病史 卒中史 周?chē)懿』駾M 加上至少一項(xiàng)其它危險(xiǎn)因素 如高血壓 吸煙 高TCH 安慰劑 隨訪五年 結(jié)果 主要終點(diǎn) MI 卒中或CVD死亡 RR下降22 14 0 對(duì)17 8 P 0 001次要終點(diǎn) 冠脈再血管化手術(shù)下降15 心臟驟停下降 心衰下降 DM并發(fā)癥下降 治療組比對(duì)照組血壓低3 1mmHg ACEI雷米普利10mg 日 ANBP 2結(jié)果見(jiàn)前 HOPE研究NEnglJMed2000 342 145 心衰 心衰主要是由收縮期高血壓和缺血性心臟病所導(dǎo)致 嚴(yán)格的血壓及血脂的控制是預(yù)防心衰的最主要方法 對(duì)于有明確的左室功能障礙但臨床上沒(méi)有明顯癥狀的高血壓患者建議使用 受體阻滯劑和ACEI 對(duì)于有癥狀的左室功能障礙者或心衰末期的高血壓患者袢利尿劑 ACEI 受體阻滯劑 ARB和醛固酮拮抗劑都適宜使用 ACEI和心衰 CHF的神經(jīng)內(nèi)分泌激活介導(dǎo)左室重構(gòu)學(xué)說(shuō) 血流動(dòng)力學(xué)異常 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 RAS SNS 細(xì)胞因子 其它 心肌損傷 心肌細(xì)胞肥厚 心肌間質(zhì)纖維化 心肌細(xì)胞壞死 周?chē)苁湛s 水 鈉潴留 左室重構(gòu)心功能進(jìn)一步惡化 ACEI ACEI在CHF中的地位 迄今已有39個(gè)應(yīng)用ACEI治療CHF的臨床試驗(yàn) 不包括心梗后患者 共8308例 入選病人均為EF 35 45 的CHF 在利尿劑基礎(chǔ)上 地高辛加用或不用 加用ACEI 結(jié)果臨床情況改善 對(duì)輕 中 重心衰都有效 死亡危險(xiǎn)下降24 能延緩LV重構(gòu) 國(guó)內(nèi) ACC AHA及歐洲心臟學(xué)會(huì)的心衰指南都指出 ACEI對(duì)I II III IV級(jí)CHF均應(yīng)使用 標(biāo)準(zhǔn)治療的首選藥 除非禁忌癥 糖尿病 要達(dá)到130 80mmHg的血壓控制目標(biāo) 這類(lèi)患者往往需要2種或更多種類(lèi)的降壓藥物聯(lián)合使用 噻嗪類(lèi)利尿劑 ACEI 受體阻滯劑 ARB及鈣離子拮抗劑可降低這類(lèi)患者心血管疾病和中風(fēng)的發(fā)生 ACEI或ARB對(duì)改善糖尿病腎病的預(yù)后有益 并且可以減少蛋白尿 ARB還可以減少尿微量白蛋白 ACEI和糖尿病高血壓病人 英國(guó)前瞻性糖尿病研究 UKPDS 結(jié)果 卡托普利預(yù)防項(xiàng)目 CAPPP 高血壓和糖尿病患者的相對(duì)危險(xiǎn)性 主要終點(diǎn)致死性心血管事件致死性及非致死性中風(fēng)致死性及非致死性心梗所有致死事件所有心臟事件Relativeriskadjustedforage sex systolicbloodpressure andprevioustreatment HanssonLetal Lancet 1999 353 611 616 卡托普利較好 常規(guī)治療較好 1 0 0 5 0 25 2 0 ACEI和腦卒中二級(jí)預(yù)防 卒中存活者卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高復(fù)發(fā)率 病后一年28 病后三年51 TiA患者發(fā)展為腦梗塞危險(xiǎn) 病后一年12 13 病后三年25 問(wèn)題 1 降壓可否減少再次卒中 2 血壓不高者是否需要降壓 3 是否有血壓與再次卒中的J形曲線 慢性腎病 降壓治療的目標(biāo)為延緩腎功能減退并預(yù)防心血管疾病 為達(dá)到 130 80mmHg的目標(biāo)血壓水平 這類(lèi)患者通常需要3種或3種以上的藥物聯(lián)合治療 ACEI和ARB被證實(shí)為可以改善糖尿病性或非糖尿病性腎病預(yù)后的有效降壓藥物 使用ACEI或ARB后血清肌酐水平會(huì)降低35 當(dāng)腎病終末期時(shí) 肌酐清除率每1 73m2 30mL min 血清肌酐為221 265umol L 建議在其它降壓藥物的基礎(chǔ)上加用袢利尿劑 ACEI和慢性腎功能不全 ACEI和非糖尿病腎病 高血壓腎硬化 腎小球腎炎 間質(zhì)性腎病 其它 共10個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn) 6個(gè)雙盲 隨訪 1年結(jié)果 ACEI組發(fā)展成終末腎衰的RR下降30 P 0 05 兩組間死亡率無(wú)差別 非糖尿病腎病ACEI治療終末期腎病危險(xiǎn)的薈萃分析 2型糖尿病中微量白蛋白尿與心血管發(fā)病率和死亡率之間的聯(lián)系 降壓與抑制ACE對(duì)糖尿病患者蛋白尿和腎功能影響的比較 腦血管疾病 在中風(fēng)的急性期快速降低血壓是利還是弊仍不明確 在急性期建議將血壓控制在中間水平 160 100mmHg左右 比較適當(dāng) 聯(lián)合應(yīng)用ACEI和噻嗪類(lèi)利尿劑可降低中風(fēng)再發(fā)率 PROGRESS 7172名 5年內(nèi)有腦卒中或TiA史高血壓組和非高血壓組 ACEI培朵普利4mg 日1281名 單獨(dú)ACEI1770名 ACEI 利尿劑 引噠帕胺 安慰劑1280名 單安慰劑1774名 雙安慰劑 隨訪四年 隨機(jī)雙盲 Lancet2001 358 1033 PROGRESS結(jié)果 肥胖和代謝綜合征 肥胖 BMI 30kg m2 會(huì)增加高血壓患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性 對(duì)所有的代謝綜合征患者都應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化的生活方式改變 代謝綜合征患者任何一個(gè)方面發(fā)生異常都需要恰當(dāng)?shù)氖褂孟鄳?yīng)的藥物治療 附 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)下一頁(yè) 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) NCEP ATP 向心性肥胖 男性腰圍 102cm 女性 88cm 高甘油三酯血癥 150mg dL 1 69mmol L 高密度脂蛋白 膽固醇降低 男性 40mg dL 1 04mmol L 女性 50mg dL 1 29mmol L 高血壓 130 85mmHg 空腹血糖增高 110mg dL 6 1mmol L 符合以上5項(xiàng)中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上診斷為代謝綜合征 左室肥大 左室肥大是一個(gè)增加心血管疾病危險(xiǎn)的獨(dú)立因素 當(dāng)出現(xiàn)左室功能衰退時(shí)應(yīng)嚴(yán)格降壓 包括減輕體重 低鹽飲食并使用多種類(lèi)的降壓藥物 除直接的血管擴(kuò)張劑 肼屈嗪和米諾地爾 外周血管疾病 外周血管疾病和缺血性心臟病的危險(xiǎn)性相當(dāng) 所有的降壓藥物對(duì)這類(lèi)患者都適合 需要嚴(yán)格控制其它的危險(xiǎn)因素并且應(yīng)建議使用阿司匹林 老年人 65歲以上的老年人中有中2 3的高血壓病患者 并且這也是血壓控制率最低的人群 對(duì)于老年高血壓患者 包括單純性收縮期高血壓 降壓治療的原則與普通人群相同 一般老年高血壓患者只需要較低的藥物劑量就能緩解癥狀 但要達(dá)到目標(biāo)血壓的水平往往需要使用標(biāo)準(zhǔn)劑量并需要聯(lián)合用藥 體位性低血壓 體位性低血壓是指站立后收縮壓降低大于10mmHg 并出現(xiàn)頭昏或暈厥 老年收縮期高血壓病患者 糖尿病患者 以及利尿劑 血管擴(kuò)張劑 如硝酸鹽制劑 受體阻滯劑和西地那非樣藥物 和精神類(lèi)藥物服用者容易發(fā)生體位性低血壓 這類(lèi)患者應(yīng)該還監(jiān)測(cè)站立位血壓 注意避免這類(lèi)患者容量降低或快速靜脈使用降壓藥 癡呆 高血壓患者癡呆和認(rèn)知障礙的發(fā)生率較高 有效的降壓治療可延緩癡呆的進(jìn)展 急進(jìn)性高血壓和高血壓急癥 患者有顯著的血壓升高和急性的靶器官損壞 如腦病 心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛 肺水腫 驚厥 腦卒中 腦外傷 威脅生命的動(dòng)脈出血和主動(dòng)脈破裂 應(yīng)該住院治療 并運(yùn)用腸道外藥物治療 歐洲高血壓治療指南2003簡(jiǎn)稱(chēng) 歐2003 2003年6月4日發(fā)表 歐2003 中血壓分類(lèi)仍沿用1999WHO ISH指南 簡(jiǎn)稱(chēng)WHO99 分類(lèi)法歐2003不在保留 臨界高血壓 亞組 歐 2003 指南提出了不同血壓測(cè)量方式的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 診所血壓測(cè)量為140 90mmHg24h動(dòng)態(tài)血壓為125 80mmHg家庭自測(cè)血壓為135 85mmHg但指南認(rèn)為 應(yīng)在評(píng)估每個(gè)患者總體心血管危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上 靈活的確定該患者的血壓水平是否正常 歐2003仍然保留了高血壓患者危險(xiǎn)分層在影響高血壓患者預(yù)后因素中 心血管危險(xiǎn)因素增加了C反應(yīng)蛋白 1mg dl 根據(jù)總體心血管危險(xiǎn)的水平?jīng)Q定是否干預(yù) 即使血壓水平正常 在危險(xiǎn)分層中屬高危以上者 也應(yīng)進(jìn)行藥物治療 根據(jù)收縮壓和舒張壓的水平?jīng)Q定治療干預(yù)強(qiáng)度 它將降壓治療擴(kuò)展到血壓正常偏高正常者 對(duì)于治療目標(biāo) 歐2003推薦所有高血壓病人應(yīng)將血壓降到140 90mmHg以下糖尿病患者降到130 80mmHg以下老年人收縮壓難以降到140mmHg以下 在治療策略上歐2003強(qiáng)調(diào)利尿劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI 和ARB五類(lèi)主要的抗高血壓藥均可作為抗高血壓治療的起始和維持用藥由于需要2種或2種以上藥物聯(lián)合以達(dá)到降壓目標(biāo) 因此 不宜強(qiáng)調(diào)哪一類(lèi)藥為最好的降壓藥物 抗高血壓藥物潛在的有利效應(yīng) 噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)延緩骨質(zhì)疏松癥患者的骨礦丟失有用 受體阻滯劑可用于房性心動(dòng)過(guò)速 房顫 偏頭痛 甲亢危相 短期 特發(fā)性震顫及手術(shù)前高血壓病患者 鈣離子拮抗劑可用于雷諾氏綜合癥和特定的心律失?；颊?受體阻滯劑可用于前列腺疾病患者 抗高血壓藥物潛在的不利效應(yīng) 噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)痛風(fēng)患者及有嚴(yán)重的低鈉血癥的患者慎用 受體阻滯劑不能應(yīng)用于哮喘 氣道反應(yīng)性疾病患者和2 3度傳導(dǎo)阻滯的心臟病患者 ACEI和ARBs不能用于將要或已經(jīng)妊娠的婦女 ACEI不能用于有血管性水腫病史的患者 醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑不能用于未用藥前血鉀高于5 0mEq L的患者 美國(guó)JNC高血壓指南中推薦首選藥物的演變 1988年 第4次報(bào)告 利尿劑 B ACEI CCB1993年 第5次報(bào)告 利尿劑 B preferred 替代藥 ACEI CCB B B1997年 第6次報(bào)告 無(wú)并發(fā)癥者 利尿劑 B強(qiáng)制性指征 2003年