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成分輸血 輸血 是指將血液通過(guò)靜脈輸注給病人的一種治療方法在臨床上應(yīng)用廣泛 維也納的病理學(xué)家蘭士臺(tái)納發(fā)現(xiàn)了人類的ABO血型及凝集規(guī)律 為現(xiàn)代輸血提供了堅(jiān)實(shí)的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 在隨后的20年里 其他醫(yī)生又逐步建立了血液抗凝和交叉配血技術(shù) 輸血成為了一種常規(guī)治療方法 在所有醫(yī)院都可以進(jìn)行 而蘭士臺(tái)納也在1930年獲得了諾貝爾生理學(xué) 醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 1930年 輸血的歷史 輸血的分類 按血源 輸全血 安全輸入定量源于異體或自體的全部血液成分成分輸血 分離或單采合適供體的某種 或某些 血液成分并將其安全地輸給患者 輸血的分類 按血液成分 全血VS成分血 醫(yī)生已認(rèn)識(shí)到全血并不 全 血液離開血循環(huán) 發(fā)生 保存損害 保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的血小板要在22 2 振蕩條件下保存粒細(xì)胞是短命細(xì)取 很難保存因子VIII和V不穩(wěn)定 要在 18 以下保存全血除紅細(xì)胞外 其余成分濃度低全血療效與紅細(xì)胞相似 但不良反應(yīng)多 外科醫(yī)生 失全血補(bǔ)全血 的觀念已更新失掉的是全血 補(bǔ)充的全血并不全急性失血不僅血容量 而且組織間液也急性失血應(yīng)盡快輸液 而不是輸血晶體液或并用膠體液加紅細(xì)胞輸注時(shí)主要輸血方案失血量大還應(yīng)輸注血小板 血漿和冷沉淀紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人 不良反應(yīng)少現(xiàn)代輸血 紅細(xì)胞應(yīng)占用血量的80 以上 成分輸血 成分輸血 制品容量小 濃度高和純度高 治療效果好使用相對(duì)安全 不良反應(yīng)少減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生便于保存 使用方便綜合利用 節(jié)約血液資源 成分輸血的優(yōu)點(diǎn) 成分輸血 常用成分血輸注的護(hù)理 常用成分血制劑及適應(yīng)癥 紅細(xì)胞制劑 血小板制劑 血漿制劑 蛋白制劑 濃縮紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞 少白細(xì)胞的紅細(xì)胞 常用 洗滌紅細(xì)胞 常用 冰凍紅細(xì)胞 年輕紅細(xì)胞 少用 從全血中移去大部分血漿后所剩余的部分適用于 各種慢性貧血心肝腎功能不全的病人輸血外科失血 手術(shù)前后輸血 小兒和老年人的輸血 指用離心或過(guò)濾法等去除70 以上白細(xì)胞的濃縮紅細(xì)胞適用于 反復(fù)輸血及屢有發(fā)熱的非溶血性輸血反應(yīng)的病人早期懷疑或需要經(jīng)常輸血的自身免疫性溶血性貧血病人將來(lái)可能要進(jìn)行骨髓移植或器官移植的病人 通過(guò)無(wú)菌操作 用生理鹽水將濃縮紅細(xì)胞洗滌3 5次 去除白細(xì)胞 95 和血漿 99 5 再加生理鹽水配制成紅細(xì)胞比積為0 7的制劑 去除的白細(xì)胞和保留的紅細(xì)胞均在80 以上適用于 與少白細(xì)胞的紅細(xì)胞的適應(yīng)癥同特別適用于對(duì)血漿過(guò)敏的病人有心肝腎疾病和有輸血反應(yīng)的病人 將純紅細(xì)胞甘油化后低溫 70 85 或 196 下 保存 使用時(shí)再行解凍 去甘油后方可使用的制劑 適用于 稀有血型和自身血的長(zhǎng)期保存但制備和使用的要求均較高 價(jià)格昂貴 難以廣泛推廣 自80年代興起的一種供臨床輸注的紅細(xì)胞制劑 主要由年齡較輕的紅細(xì)胞 包括網(wǎng)織紅細(xì)胞 組成適用于 珠蛋白生成障礙性貧血及再障 紅細(xì)胞制劑 血小板制劑 濃縮血小板 用離心方法從每袋全血中分離出血小板單采血小板 用血細(xì)胞分離機(jī)一次從1個(gè)獻(xiàn)血者采集的血小板 適應(yīng)于 各種原因所致的血小板計(jì)數(shù)小于20 10 9 L 伴有嚴(yán)重出血者血小板功能異常所致的嚴(yán)重出血或需要外科手術(shù)者大量輸血所致的稀釋性血小板減少 伴有嚴(yán)重出血者血小板計(jì)數(shù)小于5 10 9 L者 用作預(yù)防性輸注 血漿制劑 新鮮冰凍血漿 冷沉淀物 FVIII濃縮劑 凝血酶原復(fù)合物 臨床應(yīng)用最多的一種血漿在采血后6小時(shí)內(nèi)分離制度 并在1 2小時(shí)內(nèi)于 30 冰凍成塊 于 20 30 下保存適用于 多種凝血因子缺乏引起的出血需要補(bǔ)充血容量或血漿蛋白的病人 如嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)出血 DIC 低蛋白血癥等 由新鮮冰凍血漿在控制的溫度下 1 5 融化收集的冷不溶成分含有大量的凝血因子 400ml的全血只能提取1U冷沉淀適用于 血友病A 纖維蛋白原缺乏癥嚴(yán)重創(chuàng)傷 大面積燒傷和嚴(yán)重感染等 含F(xiàn)VIII和部分纖維蛋白原適用于 血友病A 含有凝血因子II VII IX及X適用于 血友病B 肝病所致凝血功能障礙 蛋白制劑 血漿清蛋白溶液 適用于 低血容量休克低蛋白血癥燒傷 人類免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白 靜脈注射免疫球蛋白 特異性免疫球蛋白適用于 低丙種球蛋白血癥 麻疹 破傷風(fēng)狂犬病 乙型肝炎等疾病的預(yù)防或治療 常用成分血輸注的護(hù)理 紅細(xì)胞輸注 劑量一般貧血病人可每2周輸注紅細(xì)胞200 400ml 在2 4小時(shí)內(nèi)輸完 速度不宜過(guò)快 一般成人為每小時(shí)1 3ml kg 心血管病人及兒童不宜超過(guò)每小時(shí)1ml kg 以免循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 急性失血者可加快輸注 一般輸注400ml紅細(xì)胞 大約可使血紅蛋白升高10g L 血細(xì)胞比容升高3 方法紅細(xì)胞輸注前要將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次 直到緊密的紅細(xì)胞混勻?yàn)橹故褂秒p頭輸血器 一頭連接紅細(xì)胞袋 另一頭連接生理鹽水瓶濾網(wǎng)豎直安裝靜脈注射選用較粗的針頭制品的紅細(xì)胞比容在 0 7 0 05 時(shí)一般可直接輸注 但有時(shí)因血細(xì)胞比容較高 粘稠度大 輸注時(shí)流速緩慢 輸注時(shí)可加入生理鹽水50ml稀釋 一旦加入生理鹽水 必須在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢 不宜保存 紅細(xì)胞輸注 注意事項(xiàng)根據(jù)病情選擇合適的紅細(xì)胞制劑 反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)者 最好輸注少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作制度 輸注前要認(rèn)真反復(fù)核對(duì)床號(hào) 姓名 血型 RH因子 血量及血液成分等 嚴(yán)防在書寫 登記 標(biāo)簽和核對(duì)等環(huán)節(jié)上發(fā)生錯(cuò)誤 反復(fù)核對(duì)血液及輸血用具質(zhì)量和有效期等 三查八對(duì) 使用標(biāo)準(zhǔn)輸血過(guò)濾器 血液從血庫(kù)提出后立即輸注 不要放置過(guò)久及加溫輸入 血液溫度超過(guò)37 會(huì)使紅細(xì)胞變形 破壞而致溶血 室溫放置不超過(guò)30分鐘洗滌紅細(xì)胞因洗滌血袋開放 有操作污染的可能 故應(yīng)于制備后4 6小時(shí)內(nèi)輸注完畢為減少輸血反應(yīng) 輸血前30分鐘遵醫(yī)囑給異丙嗪25mg肌內(nèi)注射或地塞米松10mg靜脈注射 輸入同型非同一供血者血液時(shí) 兩袋血液之間應(yīng)以生理鹽水沖洗靜脈管道 且嚴(yán)禁向血液中加入任何藥物當(dāng)病人貧血嚴(yán)重累及心臟時(shí) 貧血性心臟病 每次輸注量以100ml為宜 速度宜慢 每分鐘10 15滴 急救需要快速輸血時(shí) 可選用大針頭 但仍以讓血液自行滴入為宜 切忌加壓擠入輸注 紅細(xì)胞輸注 密切觀察輸血反應(yīng)輸血過(guò)程中 尤其是輸血初期10 15分鐘或開始輸注的30 50ml血液時(shí) 要認(rèn)真觀察有無(wú)不良反應(yīng) 若發(fā)生輸血反應(yīng) 應(yīng)立即減慢或停止輸血 保留輸血用具 保持靜脈通暢并更換成生理鹽水輸注 通知醫(yī)師 注意事項(xiàng)輸注過(guò)程中 墨菲氏滴管取2 3的液面最為恰當(dāng) 此時(shí)輸注滴管內(nèi)的血液滴落高度變小 紅細(xì)胞受到的沖擊和摩擦力也變得越來(lái)越小 可以最大限度的控制紅細(xì)胞的損失量 濃縮血小板輸注 劑量對(duì)各類需要輸注血小板的病人 開始劑量應(yīng)至少輸注1袋單采血小板 每周至少2次 一般出血停止 血小板上升數(shù)日后即可停輸 方法用有濾網(wǎng)的標(biāo)準(zhǔn)輸血器 在血小板分離后盡快輸給病人 輸注前后輸注過(guò)程中輕輕振蕩血袋使血小板懸起 防止血小板凝集輸注的速度以病人可耐受為準(zhǔn) 一般輸注速率越快越好 以提高止血效果若系冷凍血小板宜在10分鐘內(nèi)融化 解凍后立即輸給病人 注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 因血小板懸液常放置于20 24 保存 容易發(fā)生污染 若病人為免疫缺陷伴有出血者 細(xì)菌感染發(fā)生率要比一般血制品高溫度和pH對(duì)血小板的影響最大 血小板濃縮液在靜置狀態(tài)下易發(fā)生聚集 低溫可使血小板失去活性 最佳保存溫度是20 24 pH應(yīng)在6 0 7 4之間 否則輸注后回升率低 存活期短輸注前輕輕搖動(dòng) 不可粗魯搖動(dòng) 避免血小板受損傷 搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀屬于正?，F(xiàn)象如果同時(shí)輸幾個(gè)不同成分的血制品 應(yīng)該優(yōu)先使用血小板血小板的輸注速度可以稍快 已達(dá)到迅速止血的目的 在病人可以耐受的情況下 每分鐘80 100滴因反復(fù)多次輸注可產(chǎn)生同種免疫 導(dǎo)致輸注無(wú)效 故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征 最好做到ABO Rh血型相同 有條件者可選用HLA相配合的單一供者血小板 濃縮血小板輸注 血漿輸注 劑量新鮮冰凍血漿首次劑量通常為10ml kg 一次最大安全量為10 15ml kg 維持劑量為5ml kg 輸注速度為每分鐘5 10ml冷沉淀物 FVIII濃縮劑 克隆純化FVIII 凝血酶原復(fù)合物濃縮劑 PCC 均主要用于血友病的治療 其劑量根據(jù)凝血因子缺乏的程度 有無(wú)并發(fā)癥及手術(shù)大小而異 方法新鮮冰凍血漿于輸注前10分鐘內(nèi)在30 水溶中融化 6小時(shí)內(nèi)輸完 如果未及時(shí)應(yīng)用可放在4 冰箱暫存 但不可超過(guò)24小時(shí)冷沉淀物融化后宜盡早用輸血器以病人可以耐受的速度盡快輸注 室溫存放不宜超過(guò)6小時(shí) 也不宜放4 冰箱 在病人可耐受范圍內(nèi)盡快輸入 血漿輸注 注意事項(xiàng)供 受血者ABO血型相合為避免浪費(fèi) 傳播疾病和產(chǎn)生不良反應(yīng) 新鮮冰凍血漿不應(yīng)作擴(kuò)充血容量使用對(duì)IgA缺乏 且血中存在有抗IgA抗體的病人禁用血漿或含血漿制品在應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物時(shí) 禁忌使用纖溶抑制劑 如氨基乙酸等 以免發(fā)生血栓性栓塞因少數(shù)病人用凝血酶原復(fù)合物治療后 可發(fā)生靜脈血栓和DIC等 故對(duì)DIC或纖維蛋白溶解癥病人禁用凝血酶原復(fù)合物 蛋白制劑輸注 劑量成人每次劑量4 10g當(dāng)病人血容量正常或輕度減少時(shí) 50 清蛋白的輸注速度是每分鐘2 4ml 而25 清蛋白為每分鐘1ml兒童輸注速度是成人的1 4 1 2 方法單獨(dú)靜脈滴注或用生理鹽水稀釋后靜脈滴注 蛋白制劑輸注 注意事項(xiàng)不能與氨基酸混合輸注 也不宜與其他任何液體或藥品混合輸注血漿清蛋白溶液不宜用作靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 也不宜用于代償期肝硬化病人和腎病綜合征病人 常見輸血不良反應(yīng)及護(hù)理 其他反應(yīng) 1 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重2 出血傾向3 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng) 大量輸血反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) 1 心力衰竭2 傳播疾病 常見輸血不良反應(yīng)及護(hù)理 原因 血液或血制品中有致熱原受血者本身高過(guò)敏體質(zhì)或多次受血而致敏 發(fā)熱反應(yīng) 常見輸血不良反應(yīng)及護(hù)理 主要表現(xiàn) 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 38 41 頭痛 心悸 皮膚潮紅等于輸血后15 20分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)生 護(hù)理措施 立即停止輸血并通知醫(yī)師 同時(shí)密切觀察病情 監(jiān)測(cè)生命體征每15 30分鐘測(cè)體溫 血壓1次注意保暖 遵醫(yī)囑肌肉注射異丙嗪 必要時(shí)用地塞米松以減輕癥狀 伴有緊張或煩躁者 可給予地西泮口服高熱者給予物理降溫反應(yīng)嚴(yán)重者將剩余血送輸血科或檢驗(yàn)科進(jìn)行核查檢驗(yàn) 必要時(shí)抽血做培養(yǎng) 以排除污染性輸血反應(yīng)的發(fā)熱 原因 多發(fā)生在有過(guò)敏體質(zhì)的受血者與I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 過(guò)敏反應(yīng) 主要表現(xiàn) 輕者有皮膚瘙癢或蕁麻疹 常在數(shù)小時(shí)內(nèi)消退重者可有支氣管痙攣 喉頭水腫 偶有過(guò)敏性休克 護(hù)理措施 輕型 減慢輸血速度 遵醫(yī)囑給予異丙嗪25mg肌肉注射重型 立即停止輸血 遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素 地塞米松 必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行抗休克處理 喉頭嚴(yán)重水腫的危重病人 配合醫(yī)師行氣管切開 并做好相應(yīng)護(hù)理 原因 血型不合 ABO血型或其亞型 Rh血型不合 血液保存運(yùn)輸或處理不當(dāng)受血者患溶血性疾病 溶血反應(yīng) 常見輸血不良反應(yīng)及護(hù)理 主要表現(xiàn) 突起寒戰(zhàn) 發(fā)熱 腰背疼痛 心悸 胸悶 呼吸困難 心率加快 血壓下降 繼之出現(xiàn)醬油色尿 尿量減少 休克 甚至急性腎衰竭 護(hù)理措施 預(yù)防溶血反應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心是預(yù)防溶血反應(yīng)的關(guān)鍵輸血前要嚴(yán)格執(zhí)行 三查八對(duì) 制度 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 防止溶血反應(yīng)的發(fā)生密切觀察病情當(dāng)疑有溶血反應(yīng)時(shí) 應(yīng)立即停止輸血 報(bào)告醫(yī)師保持靜脈通暢 同時(shí)嚴(yán)密觀察病情 密切監(jiān)測(cè)生命體征和尿量 尿色的變化 準(zhǔn)確記錄攝入量和排尿量 注意有無(wú)少尿和無(wú)尿 必要時(shí)留置尿管準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量尋找溶血的原因迅速核對(duì)病人及供血者血型 交配實(shí)驗(yàn)報(bào)告單及血袋姓名等有無(wú)差錯(cuò)進(jìn)行溶血的有關(guān)檢查 3份血樣 如從受血者身上取靜脈血5ml 離心后觀察血漿顏色 若呈紅色 提示血管內(nèi)溶血后血漿中游離血紅蛋白濃度增加防治并發(fā)癥低血壓 急性腎衰 DIC 高鉀血癥等必要時(shí)行透析 血漿置換 換血療法等 急性輸血相關(guān)性溶血反應(yīng)一旦發(fā)生 后果十分嚴(yán)重起病緩急與血型及輸入血量有關(guān) ABO血型不合通常輸入血液10 50ml后即可產(chǎn)生癥狀 輸入200ml以上可發(fā)生嚴(yán)重的輸血反應(yīng) 甚至導(dǎo)致死亡 常見于慢性嚴(yán)重貧血和心 腎功能不全的病人 其他反應(yīng) 心力衰竭 常見輸血不良反應(yīng)及護(hù)理 主要表現(xiàn) 輸血后突起呼吸困難 發(fā)紺 兩肺濕羅音 護(hù)理措施 關(guān)鍵是根據(jù)病情控制輸血量 一般不超過(guò)100ml 輸血速度 每分鐘約15 20滴 目前已知可經(jīng)輸血傳播的感染也有各型病毒性肝炎 艾滋病 巨細(xì)胞病毒感染 梅毒 瘧疾 及污染血導(dǎo)致的各種病原微生物感染 其他反應(yīng) 傳播疾病 預(yù)防 主要是控制獻(xiàn)血者資質(zhì)及血液采集 貯存 運(yùn)輸 質(zhì)檢 輸注等環(huán)節(jié)的無(wú)菌化 預(yù)案 根據(jù)病情 年齡及輸注血制品的成分調(diào)節(jié)速度對(duì)貧血 老年 心肺功能不全者 應(yīng)嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量處理措施 同 急性肺水腫 立即停止輸血 立即通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理協(xié)助患者取端坐位 兩腿下垂 必要時(shí)四肢輪扎止血帶30 究竟?jié)窕吡髁课趺芮杏^察病情變化 遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心劑 利尿劑 擴(kuò)血管劑 鎮(zhèn)定劑等 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 常見輸血不良反應(yīng)及護(hù)理 大量輸血并發(fā)癥 預(yù)案 大量輸血 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì) 血?dú)夥治鰢?yán)密觀察有無(wú)枸櫞酸鈉引起的低鈣情況處理措施 每輸注1000ml須按醫(yī)囑靜脈注射10 葡萄酸鈣或氯化鈣10ml 以補(bǔ)充鈣離子 枸櫞酸鈉中毒 預(yù)案 短時(shí)間大量輸血 應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征 注意皮膚 粘膜或手術(shù)切口有無(wú)出血處理措施 檢查出凝血實(shí)踐等以查明原因每輸1500ml庫(kù)血即給予新鮮血500ml 以補(bǔ)充凝血因子 出血傾向 多種成分血輸血順序 常輸?shù)膸追N血制品有 紅細(xì)胞 血漿 血小板 冷沉淀順序是 血小板 冷沉淀 紅細(xì)胞 血漿原因 血小板是片狀的 需要一直搖動(dòng) 否則容易片狀凝集 使病人血小板輸注無(wú)效冷沉淀是冷凍保存的 輸注前才會(huì)復(fù)溫溶解 所以需要盡快輸注紅細(xì)胞在常溫下放置不能超過(guò)4小時(shí) 過(guò)久容易使病人在輸注過(guò)程中出現(xiàn)溶血反應(yīng)血漿最后 因?yàn)榭梢猿乇４?且出現(xiàn)輸血反應(yīng)的可能性最小 一些文獻(xiàn)研究 瑞士伯爾尼大學(xué) 容量治療和成分輸血計(jì)劃成人手術(shù)失血量 第1個(gè)1000ml 總血容量20 以內(nèi) 輸入等量的膠體液 不必輸血第2 3個(gè)1000ml 總血容量20 60 等比例輸入紅細(xì)胞和膠體液第4 5個(gè)1000ml 總血容量60 100 等比例輸入紅細(xì)胞和新鮮冰