神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷步驟及原則.ppt

武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王震華 神經(jīng)系統(tǒng)疾病DE診斷步驟及原則 診斷步驟 1 收集資料 病史采集 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 輔助檢查2 定位診斷3 定性診斷 收集資料 病史采集 病史采集的重要性從病史中可以獲得至少80 90 提示病變性質(zhì)和損害部位所需要的線(xiàn)索 從病史中可以了解疾病是功能性還是器質(zhì)性 病變的部位及范圍 病變的性質(zhì) 病變發(fā)生的原因等 病史甚至可以成為診斷的主要依據(jù) 如癲癇 三叉神經(jīng)痛等 其病變性質(zhì)只能從病史中闡明 收集資料 病史采集 病史采集的要求凡與診斷有關(guān)的必須詳盡可靠 凡無(wú)關(guān)的切忌雜亂繁瑣 側(cè)重于神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀 但不應(yīng)忽略其他系統(tǒng)的癥狀 醫(yī)生所提的問(wèn)題必須有針對(duì)性 收集資料 病史采集 病史詢(xún)問(wèn)的原則根據(jù)患者就診時(shí)的舉手投足 面部表情或在敘述病史過(guò)程中的言語(yǔ)動(dòng)作提出問(wèn)題 根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀如頭痛 癱瘓 麻木等提出問(wèn)題 根據(jù)患者病史中提供的某些要點(diǎn)提出若干問(wèn)題請(qǐng)其詳細(xì)描述 醫(yī)生根據(jù)在初步檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的某些表面現(xiàn)象 再提出問(wèn)題請(qǐng)其詳細(xì)回答 收集資料 病史采集 病史采集的主要內(nèi)容一般資料 姓名 性別 年齡職業(yè) 左右利手 主訴 患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征 也就是本次就診最主要的原因 現(xiàn)病史 是主訴的注釋和延伸 是病史中最重要的部分 既往史 包括生長(zhǎng)及發(fā)育史 過(guò)去病史 個(gè)人史 包括社會(huì)經(jīng)歷 職業(yè)與工作環(huán)境 習(xí)慣與嗜好 月經(jīng)史 家族史 收集資料 病史采集 現(xiàn)病史采集的兩大重點(diǎn)一 需要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題1 初發(fā)癥狀的發(fā)生時(shí)間 疾病癥狀的起始時(shí)間 2 癥狀的特點(diǎn)及嚴(yán)重程度 3 發(fā)病的方式 突然起病 急性起病 緩慢起病 發(fā)作性或周期性起病 4 癥狀的部位和范圍 5 癥狀發(fā)生的順序 6 伴發(fā)的癥狀 7 患者想到的可能原因或誘因 8 癥狀加重和減輕的因素 9 既往的藥物治療及其效果 10 病程經(jīng)過(guò) 注意有無(wú)惡化 停滯 改善 緩解復(fù)發(fā)和周期性發(fā)作等 二 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀 頭痛 疼痛 眩暈 癡呆 麻木 癱瘓 視力障礙 肌肉萎縮 不自主運(yùn)動(dòng) 抽搐 震顫 感覺(jué)異常 睡眠障礙 內(nèi)臟障礙 括約肌障礙 收集資料 病史采集 過(guò)去病史詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)1 高血壓 如有 血壓有多高 從何時(shí)發(fā)病 用藥情況等 2 糖尿病 如有 血糖有多高 從何時(shí)發(fā)病 用藥情況等 3 感染 曾否患過(guò)流行病 傳染病和地方病 有無(wú)慢性感染性疾病 4 心血管疾病 有無(wú)如房顫 周?chē)芩ㄈ?5 腫瘤 有無(wú)惡性腫瘤病史及正在發(fā)生的性質(zhì)未明的可疑腫瘤 6 中毒 有無(wú)重金屬 有機(jī)苯 有機(jī)磷等接觸或中毒病史 7 過(guò)敏 有無(wú)蕁麻疹 藥疹 支氣管哮喘及其他過(guò)敏史 8 外傷 有無(wú)頭部或脊椎外傷 有無(wú)外傷后骨折 昏迷 抽搐和癱瘓 有無(wú)殘留癥狀 9 癲癇 有無(wú)癲癇發(fā)作史 如有 應(yīng)詢(xún)問(wèn)其發(fā)作頻率等 收集資料 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生的基本功 是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最基本和最重要的診斷方法 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的核心要求是檢查者必須應(yīng)用熟練 精到的基本功來(lái)獲取正確的能反映病人本來(lái)現(xiàn)象的結(jié)果 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的具體要求是 1 要全面檢查 無(wú)一遺漏 遺漏的體征可能是肯定或否定某一疾病的關(guān)鍵 2 要重點(diǎn)檢查 起主要作用者務(wù)必反復(fù)推敲查明查準(zhǔn) 3 確認(rèn)體征 必須明確 不要模棱兩可 似有似無(wú) 4 要了解體征的臨床意義并加以評(píng)價(jià) 分清關(guān)鍵體征非關(guān)鍵體征 5 要很好地運(yùn)用常規(guī)檢查原則 由常規(guī)到特殊 都為診斷需要 6 要耐心細(xì)致地取得患者的信任和配合 收集資料 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)的查體順序1 精神狀態(tài) 意識(shí) 言語(yǔ) 智能 理解力 判斷力 記憶力 定向力 計(jì)算力 情感 2 腦神經(jīng)3 運(yùn)動(dòng) 肌體積 不自主運(yùn)動(dòng) 肌張力 肌力 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 步態(tài) 4 感覺(jué) 淺感覺(jué) 深感覺(jué) 復(fù)合感覺(jué) 5 反射 深反射 淺反射 病理反射 6 腦膜刺激征 7 植物神經(jīng) 收集資料 神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查 神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查的選擇依據(jù) 1 依據(jù)病人可能的病變部位和性質(zhì) 2 結(jié)合診斷技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 3 經(jīng)濟(jì) 效果評(píng)價(jià)的結(jié)果 4 病人的承受能力 神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查的常用項(xiàng)目 1 腦脊液檢查 常規(guī) 生化 細(xì)胞學(xué) 免疫學(xué) 微生物學(xué)等 2 影像學(xué)檢查 X片 DSA CT MRI等 3 電生理診斷檢查 EEG EMG等 4 其他 活檢 基因診斷學(xué) 分子生物學(xué) 放射性同位素 神經(jīng)心理學(xué)等 定位診斷 定位診斷是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖 生理和病理知識(shí) 對(duì)疾病損害的部位作出診斷 1 不同部位的損害有其自身的特點(diǎn) 依據(jù)資料收集就能作出臨床的定位診斷 2 臨床的定位不能與神經(jīng)影像檢查 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)心理檢查和病理解剖的定位等同 許多病理?yè)p害可能不出現(xiàn)或少有臨床癥狀和體征 病理?yè)p害可能出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng) 3 臨床的定位診斷是相對(duì)的 對(duì)病人的追蹤觀察和評(píng)估是必要的 但忽視臨床檢查 盲目地濫用輔助檢查也是錯(cuò)誤的 定位診斷準(zhǔn)則 1 確定病變損害水平 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 周?chē)窠?jīng)系統(tǒng) 肌肉系統(tǒng) 其他疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 2 明確病變空間分布 局灶性 多灶性 彌漫性 系統(tǒng)性 3 遵循一元論的原則 用一個(gè)局限性病變解釋全部的癥狀 體征 4 重視病人的首發(fā)癥狀 可能提示病變的主要部位 定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題 1 并非臨床上所有的定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶 2 有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病在發(fā)病之初或進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)的某些體征往往不能真正代表病灶的所在 3 應(yīng)注意患者可能存在某些先天性異常 4 有些病人無(wú)既往史 也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 但CT MRI檢查卻意外發(fā)現(xiàn)確切的腦部病灶 定位診斷 不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn) 1 肌肉病變 肌肉是運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)器 也是病變?cè)诩∪饣蛏窠?jīng)肌肉的聯(lián)結(jié)點(diǎn) 常見(jiàn)癥狀和體征有無(wú)力 萎縮 觸痛或假性肥大等 可有肌強(qiáng)直 但常無(wú)感覺(jué)障礙 腱反射改變不明顯 除肌無(wú)力外也可無(wú)任何其他體征 2 周?chē)窠?jīng)病變 周?chē)窠?jīng)多為混合神經(jīng) 受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)內(nèi)的感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)癥狀 腱反射減弱或消失 由于不同部位的周?chē)窠?jīng)所含的神經(jīng)纖維的比例不等 受損的部位和嚴(yán)重程度不同 出現(xiàn)的癥狀和體征也不盡相同 有的以運(yùn)動(dòng)癥狀為主 有的以感覺(jué)癥狀為主 有的則有四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性的感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙 定位診斷 不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn) 3 脊髓病變 橫貫性損害 受損部位以下的雙側(cè)癱瘓 呈完全的或不完全的四肢癱或截癱 傳導(dǎo)性感覺(jué)障礙和自主神經(jīng)功能障礙 單側(cè)損害 出現(xiàn)Brown Sequard綜合征 系統(tǒng)性損害 可僅有錐體束癥狀 前角及錐體束癥狀 或錐體束及后角癥狀 可僅有節(jié)段性痛溫覺(jué)障礙 4 腦干病變 一側(cè)腦干損害 常有病變側(cè)的腦神經(jīng)受損的癥狀 出現(xiàn)腦神經(jīng)支配區(qū)的肌肉麻痹或感覺(jué)障礙 病變對(duì)側(cè)的肢體癱瘓或感覺(jué)障礙 即交叉性運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)障礙 雙側(cè)腦干損害 雙側(cè)的腦神經(jīng) 錐體束和感覺(jué)傳導(dǎo)束受損的癥狀 定位診斷 不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn) 5 小腦病變 共濟(jì)失調(diào) 眼球震顫 構(gòu)音障礙和肌張力障礙 半球病變引起同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) 蚓部病變引起軀干共濟(jì)失調(diào) 6 大腦半球病變 彌漫性損害 意識(shí)障礙 精神癥狀 驚厥 肢體癱瘓和感覺(jué)障礙 一側(cè)大腦半球病變 病灶對(duì)側(cè)的中樞性面癱 舌癱 偏癱和偏身感覺(jué)障礙 額葉病變 強(qiáng)握反射 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 失寫(xiě) 精神癥狀和癲癇發(fā)作等 頂葉病變 中樞性感覺(jué)障礙 失讀 失用等 顳葉病變 象限偏盲 感覺(jué)性失語(yǔ)和鉤回發(fā)作等 枕葉病變 視野缺損 有視覺(jué)先兆的癲癇發(fā)作等 基底節(jié)病變 肌張力改變 運(yùn)動(dòng)異常 震顫等 定位診斷 病變空間分布 1 局灶性 是中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)某一局限部位病變 2 多灶性 是神經(jīng)系統(tǒng)兩個(gè)或兩個(gè)以上部位病變 可為對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性分布 3 彌漫性 是兩側(cè)對(duì)稱(chēng) 彌散地侵犯腦或周?chē)窠?jīng)的病變 4 系統(tǒng)性 是選擇性地?fù)p害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束的病變 定性診斷 定性診斷就是確定疾病的病因 不同類(lèi)型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變規(guī)律 根據(jù)病人主要癥狀體征的發(fā)展變化 結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查 通?？蓪?duì)疾病性質(zhì)做出正確判斷 對(duì)于發(fā)病不典型 病因不明確的疑難重癥病例 暫時(shí)不能作出明確的定性診斷者 應(yīng)當(dāng)繼續(xù)收集證據(jù) 追蹤觀察 定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題 1 要高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程 起病狀態(tài) 疾病進(jìn)展速度等 2 患者的基礎(chǔ)疾病也有助于疾病的定性診斷 3 定位診斷與定性診斷并非截然分開(kāi) 常是密不可分地貫穿于疾病診斷全過(guò)程中 定性診斷 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因分類(lèi) 1 血管性疾病2 感染性疾病3 脫髓鞘疾病4 神經(jīng)變性性疾病5 其他病因 外傷 腫瘤 遺傳性疾病 營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙 中毒及環(huán)境相關(guān)疾病 產(chǎn)傷及發(fā)育異常 系統(tǒng)疾病伴發(fā)的神經(jīng)損害等 診斷原則 1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷是科學(xué)的認(rèn)識(shí)過(guò)程 必須遵循嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度 養(yǎng)成耐心細(xì)致的工作作風(fēng) 認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)病人 用正確的臨床思維方法 全面客觀地分析臨床資料 2 要以病人為中心 重視病人的參與 避免草率和主觀臆斷 3 在絕大多數(shù)情況下 采用 一元論